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1/1 特种设备使用登记证申请表 申请单位名称 组织机构代码 单位详细地址 持证安全 管理人 联系电话 序号 设备名称 设备型号 台数 安装单位 验收日期 备注 1 2 3 4 申请所需资料如下：序号 资 料 有 缺 无此项 1 特种设备注册登记表（每台设备 2 份）*2 验收检验报告及安全检验合格标志*新增设备须提供特种设备安装设备维修告知书 3 操作人员、管理人员的特种设备作业人员资格证 原件及复印件（盖章），聘用单位须在操作证相关处盖章，并签注聘用起始日期。*4 与维护保养单位签订维护保养合同，或者是制造单位对新增特种设备提供免费维护保养的证明文件*5 维护保养单位的维护保养许可证 6 使用和运营的安全管理制度（共九项）*7 特种设备的日常使用运行各项记录表*8 特种设备事故应急救援预案*9 特种设备安全使用管理安全责任承诺书*申请人声明与签署 在此，我声明本单位提供的上述材料均属实。取得许可后，严格执行国家有关特种设备安全规定，接受监督检查和定期检验，保证特种设备的安全使用。申请单位法定代表人：（盖章）日期：年 月 日