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1、 龙湖大学城U2项目12组团 模板工程验收报验申请表 致：重庆新鲁班工程监理有限责任公司 我单位已完成 的模板安装工作，自检合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：模板工程验收表 承包单位（章）项目经理 日 期 审查意见：项目监理（章）总/专业监理工程师理 日 期 龙湖大学城U2项目12组团 模板工程验收表 工程名称 龙湖大学城 U2 项目 12 组团 施工单位 重庆大江建设工程有限公司 项目负责人 李成俊 分包单位 模板班组 分包负责人 陈 洪 施工执行标准及编号 建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范 JGJ130-2011 及施工方案 验收部位 模板支撑体系 验收日期 201
2、5 年 月 日 立柱材料和规格 钢管，483.0 模板材料和规格 1.830.9150.018m 标高 序号 检查 项目 检 查 内 容 与 要 求 实测实量实查 验收结果 一 安 全 施 工 方 案 模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效 审批手续完备有效 修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准 适用 高度大于或等于 4.5m 的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距 有符合要求的验算，支架构造和架设密度符合计算要求 根据混凝土输
3、送方法制定有针对性的安全技术措施 制定针对性的 安全技术交底 二 立 柱 稳 定 支架模板的立柱材料符合方案要求 符合方案要求 立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求 满足要求 立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件 符合要求 立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置 2m 高度的垂直允许偏差为 15mm 按施工方案作业，偏差控制在 15mm 之内 上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于 15cm 符合要求 立柱与支承模板的木坊或钢坊要可靠的连接 可靠连接 三 架 体 稳 定 立柱在 4.5m 以下部分宜设置不少于
4、二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面 20cm 作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于 1.5m 设一道 按要求搭设 在立柱 4.5m 以上部分每增高 1.5m 相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接 按要求可靠连接 剪刀撑与楼地面一般成 45角，由楼地面一直驳到顶部与立杠连接牢固 按要求搭设、连接牢固 支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于 10m 时，剪刀撑设置间距不得超过 5m 符合要求，按方案施工 龙湖大学城U2项目12组团 四 附 着 支 承 机 构 模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及
5、其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等 符合设计规定值 模板上的物料必须均匀摆放 按要求均匀摆放 五 作 业 环 境 模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施 已设置防倾覆的临时固定设施 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下 已搭设工作爬梯 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 满足作业安全要求 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位 封严措施到位 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 采用平网隔离防护 六 方 案 中 其 它 要 求 验收结论：符合建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范 JGJ130-2011 及施工方案要求，验收合格，同意进入下一道工序。年 月 日 验收人签名 总 包 单 位 验收结果 分 包 单 位 搭设班组 施工组 技术组 安全组 监理单位意见：专业监理工程师：年 月 日