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1、模板工程验收表编号：工程名称施工单位项目负责人分包负责人安装日期：分包单位验收部位：立柱材料和规格：模板材料和规格：检序查检查内容与要求号项目模板工程专项安全施工技术方案或设计审批手层高：实测实查验收结果续完备有效安全施一工方工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算;支架构造修改安全施工方案或设计须原审批部门批准高度大于或等于 4.5m 的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计计算书包括施案和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基础必须牢固;满足立柱承载力要求立柱底部应铺设木垫
2、块;钢管立柱应采用底座构件立立柱间距必须按安全施工技术方按计算书要求柱二稳偏差为 15mm定上下层立柱接头应牢固可靠;接头宜采用穿心套接驳或臂扣锁紧.接头在水平位置宜错开不少于 15cm立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接立柱在 4.5m 以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆;其中下道拉杆其间距地面 20cm 作为扫水地杆设置;然后沿竖向每隔不大于 1.5m 设一道平在立杆 4.5m 以上部分每增高 1.5m 相应增加一拉道水平拉杆;水平拉杆与立柱有可靠连接杆三与到顶部;与立杆连接牢固剪支承主梁的立柱必须按方案设计书中确定和加刀密间距搭设;并在立柱的两侧边设置剪刀撑;当撑结构跨度大于或等于
3、 10m 时;剪刀撑设置间距不得超过 5m搭设;支架立杆应竖直设置 2m 高度的垂直允许剪刀撑与楼地面一般成 45o 角;由楼地面一直驳模板工程验收表续表检序查检查内容与要求号项目模板上承受的荷载不得超过设计规定值.荷载附的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土着自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、支四承荷载;振动混凝土时产生的荷载;新浇筑混凝土机对模板侧面的压力;倾倒混凝土时产生荷载等构模板上的物料必须均匀摆放模板及其系统在安装过程中;必须设置防倾覆验收结果混凝土输送泵的振动力;施工人员及施工设备的临时固定设施作施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模业五环高空临边有足够操作平台和安全防护境作业面临边防护及孔洞封严措施应到位垂直交叉作业上下应有隔离防护措施方六案中上下其他要求验收结论：年月日验收人签名总包单位分包单位