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1、九 二一八年八月三日 XXXXXXX 二一八年七月份护理质量与安全 检查考评分析与评价 2018 年 7 月份,按照工作计划的安排,各护理质量与安全考评小组,分批分期的对全院各科的护理质量与安全进行了认真细致的检查考评,有力的促进了护理质量与安全的提高,现将基本情况汇总反馈如下：一、分级护理 项目 科 别 生活护理 治疗护理措施落实 安全管理 扣 分 得 分 床铺不平整 卧位与疾病不相符 吸氧卡记录不规范 腕带佩戴不规范 坠床跌倒措施落实不到位 内一科 1 1 肿瘤内科 100 内三科 1 2 内分泌科 100 神内 I 科 1 1 3 神内II科 1 2 妇 科 1 2 产 科 100 儿
2、科 1 1 外一科 1 1 外二科 100 外三科 100 微创外科 100 骨 科 100 急诊科 100 老干部科 100 五官科 1 2 内科 ICU 1 2 外科 ICU 1 2 NICU 1 2 传染科 100 合计 3 2 2 2 3 3 6 3 12 （一）存在问题：1.生活护理：床铺不平整;2.治疗护理措施落实：卧位与疾病不相符；吸氧卡记录不规范；腕带佩戴不规范;3.安全管理：坠床跌倒措施落实不到位;（二）原因分析：1.责任护士缺乏责任心,工作不认真,应付了事;2.未认真落实分级护理,对患者的生活护理落实不到位;（三）整改措施：1.严格落实分级护理制度,确保床单位清洁、干燥、平
3、整;2.加强责任护士工作责任心,端正工作态度,做好晨晚间护理,认真落实患者的生活护理;二、责任制整体护理 项目 科别 岗位职责 分级护理 病情观察 护理安全 健康教育 扣 分 得 分 新入院患者未护送入病房 护理级别与病情自理能力不相符 护理记录不及时 护理记录不规范 药物过敏患者未按要求进行标识 未根据病情进行饮食指导 未协助患者办理出院手续 内一科 100 肿瘤内科 1 1 3 97 内三科 1 2 98 内分泌科 1 1 2 98 神内 I 科 100 神内 II 科 1 1 99 妇 科 1 1 99 产 科 1 1 99 儿 科 1 2 98 外一科 1 1 99 外二科 1 2 9
4、8 外三科 1 2 98 微创外科 1 2 98 骨 科 1 1 99 急诊科 100 老干部科 1 2 98 五官科 100 内科 ICU 100 外科 ICU 100 NICU 100 传染科 1 2 98 合计 2 2 3 2 2 2 3 16 2 2 5 2 5 （一）存在问题责任制整体护理存在问题分布552220246系列255222病情观察 健康教育 岗位职责 分级护理 护理安全 1.岗位职责：新入院患者未护送入病房;2.分级护理：护理级别与病情自理能力不相符;2.病情观察：护理记录不及时；护理记录不规范;3.护理安全：药物过敏患者未按要求进行标识;4.健康教育：未根据病情进行饮食
5、指导；未协助患者办理出院手续;二原因分析 1.部分护士工作不够负责,对责任护士工作质量的细节要求掌握不全面;2.病房患者较多,护理人员配备不足;3.责任护士未认识到掌握患者病情的重要性;4.安全警示未执行落实到位;5.病人扎堆出院,当班护士对患者出院后用物来不及整理,出院指导不够具体;（三）整改措施 1.认真学习责任护士工作质量标准及更新的内容,护士长要及时督促经验丰富、资历深的人员对责任护士工作质量的细节给予指导,使其尽快掌握;2.实行弹性排班,增加重点时段的人力;3.护士长要加强对护理人员的教育,使其认识到对患者病情观察,掌握患者的各项临床检查指证的重要性;4.提高护理人员安全意识,将护理
6、安全警示标识落实到位;5.加强对患者的健康教育,将其穿插在日常的治疗、护理过程中;三、安全输血（一）存在问题：1.输血巡视记录不规范：外三科、内一科;2.血标本采集时未认真落实身份识别制度：产科;二原因分析：1.个别护理人员输血安全意识不强,对各种输血制度的细节掌握不够具体;2.个别护理人员工作应付了事,各项记录填写不认真;三整改措施 1.各科室加强输血安全知识的学习,熟练掌握各项输血制度,保障输血安全;2.认真填写各项记录,护士长及时督查;四、围手术期护理 一存在问题：1.术前心理护理措施不到位：骨科、外二科;二原因分析：1.个别护理人员围手术期评估及专科疾病围手术期护理常规制度掌握不全面;
7、2.个别护理人员工作不认真,对手术患者的护理不到位;三整改措施 1.各科室加强围手术期评估制度、护理常规的学习,一级质控小组要认真督查;五、病区管理 科别 项目 病房管理 物品管理 陪护管理 消毒隔离管理 扣 分 得分 家属在走廊吸烟 窗台床下杂物 地面卫生不洁 患者腕带信息不全 物品放置不规范 平车推动声音过大 探视人员过多 护理人员着装不齐 消毒液无开启时间 内一科 1 1 1 肿瘤内科 1 1 99 内三科 1 1 2 98 内分泌科 1 1 2 98 神内 I 科 1 1 1 2 98 神内 II 科 1 1 2 98 妇 科 1 1 1 99 产 科 1 1 1 99 儿 科 1 1
8、 99 外一科 1 1 外二科 1 1 1 99 外三科 1 1 微创外科 1 1 2 98 骨 科 1 1 急诊科 1 1 99 老干部科 1 五官科 100 内科 ICU 1 1 99 外科 ICU 100 NICU 100 传染科 100 合计 2 10 2 1 1 4 2 6 3 31 15 5 2 9 （一）存在问题 1.病房管理：家属在走廊吸烟；窗台床下杂物；地面卫生不洁；患者未佩戴腕带;2.物品管理：物品放置不规范；平车推动声音过大;3.陪护管理：探视人员过多;4.消毒隔离管理：护理人员着装不齐；消毒液无开启时间;二原因分析：1.对病房管理不重视,晨间护理不彻底;2.患者家属过多
9、,护理人员未做好沟通;3.值班护士不注重着装礼仪;三整改措施 1.加强病区床单元及环境卫生管理,督促检查保洁员及清洁工的工作,及时保持病区整洁有序;2.加强护士的工作责任心,认真做好晨晚间护理,指导患者及家属协同配合共同做好病房管理;3.加强护理礼仪培训,着装整齐,头发挽起,上班佩戴胸卡;4.护理人员及时与患者及家属做好沟通,合理安排陪护探视人员;六、护理安全管理 一存在问题：1.个别患者未使用腕带：妇科、急诊科、五官科、产科、老干部科;（二）原因分析：1.个别护理人员工作不认真,对护理安全重视不够,安全意识淡薄;2.个别科室未按要求使用腕带;三整改措施 1.加强对护理安全管理的学习,提高安全
10、意识,规范落实各项护理安全措施;2.各科室正确规范使用腕带,各类信息填写完整;七、急救管理（一）存在问题：1.抢救车不清洁：外二科、小儿科;2.药品数量不够：NICU、肿瘤内科;3.登记本漏登记签名：外科 ICU;二原因分析：1.抢救物品查对登记不认真,存在先登记、后查对或登记后不查对的现象;2.护士长疏于监管,科室药品专管人员未认真查对急救药品;三整改措施 1.认真落实急救药品及物品的“五定”原则,急救药品使用后要及时补充,相关管理人员要对急救药品、物品认真查对并登记;2.加强急救技术及急救管理制度的学习,并熟练掌握;八、查对制度执行情况 一存在问题：1.查对登记本漏登记：NICU、产科、五
11、官科、老干部科、外科 ICU;二原因分析：1.值班护士未按要求进行查对;2.个别护理人员工作不细心,应付了事;三整改措施 1.认真执行查对制度,护士长及质控小组加大检查力度;2.加强培养护理人员工作责任心,对各项工作认真查对,及时登记;九、消毒隔离 项目 科别 人员管理 物品管理 医疗废物管理 扣分 得 分 手卫生不规范 速干手消毒剂无开启时间 体温计消毒不符合要求 止血带数量不足 扫床巾数量不足 医疗废物桶使用不规范 内一科 1 2 98 肿瘤内科 1 2 98 内三科 1 2 98 内分泌科 1 2 98 神内 I 科 1 2 98 神内 II 科 1 2 98 妇 科 1 2 98 产
12、科 1 2 98 儿 科 1 2 98 外一科 1 2 98 外二科 1 2 98 外三科 1 2 98 微创外科 1 2 98 骨 科 1 2 98 急诊科 100 老干部科 100 五官科 1 2 98 内科 ICU 1 2 98 外科 ICU 1 2 98 NICU 100 传染科 100 手术室 1 2 98 产房 1 2 98 注射室 100 供应室 100 血液透析室 100 合计 5 3 2 4 3 2 19 5 12 2 （一）存在问题：消毒隔离存在问题分布26%63%11%人员管理物品管理医疗废物管理 1.人员管理：手卫生不规范;2.物品管理：开启的碘剂无开启时间；速干手消毒
13、剂无开启时间；卫生用具未分区使用；止血带数量不足；扫床巾数量不足;3.医疗废物管理：医疗废物桶使用不规范;二原因分析：1.护理人员无菌观念较差,院感意识薄弱;2.护士长管理力度不强;三整改措施 1.各科认真组织学习院感知识,提高对医院感染的认识,认真执行消毒隔离制度;2.护理人员端 正工作态度,加强工作责任心;3.病区一级质控小组加强细节管理,对使用中的物品不定期检查,发现问题及时指出,立即给予纠正;十、护理文书 一存在问题：1.神内 I 科、内四科：病历排序紊乱;2.五官科：病人转出写具体时间;（二）原因分析：1.个别护士工作马虎,缺乏责任心;2.新人员对护理文书书写规范掌握不够全面;3.护
14、士长未认真及时检查病历;（三）整改措施：1.加强工作责任心,认真填写各项记录单,一级质控小组加强检查;2.加强对新人员学习护理文书书写规范的培训;3.督促护士长认真检查病历,现场指导病历排序方法,立即掌握;十一、重点部门 一存在问题：科别 存在问题 扣分 得分 急诊科 电动吸引器清洗消毒不符合要求;2 98 手术室 满分;100 产房 满分;100 供应室 送污车清洁消毒不及时;2 98 血液透析室 病人健康教育不全面;2 98 内科 ICU 满分;100 外科 ICU 满分;100 NICU 暖箱拆卸消毒不及时;2 98 二原因分析：1.院感管理重视不够;2.近期病人较多,护士工作忙,健康教
15、育未及时宣教;3.个别护理人员未重视护理安全;三整改措施：1.各科室加强院感知识的学习,严格落实各项规章制度;2.督促各重点部门认真落实基础护理,健康教育宣教到位;3.各种安全标识落实到位,护士长及一级质控小组加强管理,认真督查;十二、技术操作 7 月份基础护理技术操作考核,考核项目为输液泵使用技术操作;考核结果及问题汇总如下：项目 科别 姓名 存在问题 扣分 得 分 输 液 泵 使 用 技 术 内一科 XX 肝素帽消毒后又污染;1 99 肿瘤内科 XX 未检查输液泵功能状态；操作前未询问患者需求;2 98 内三科 XX 向患者交待注意事项不到位;1 99 内分泌科 XX 输液卡未挂在输液架上
16、;1 99 神内 I 科 XX 操作中少核对两次;2 98 神内 II 科 XX 操作后未整理患者床单位；呼吸器未放于患者伸手可及处;2 98 妇 科 XX 洗手不规范；向患者交待注意事项不到位;2 98 产 科 XX 留置针夹子未打开;1 99 儿 科 XX 未检查输液泵功能状态；排气不畅;2 98 外一科 XX 未向患者说明目的及方法；未悬挂输液卡;2 98 外二科 XX 输液器与留置针固定方法不正确;1 99 外三科 XX 程序不熟练；顺序倒置一处;微创外科 XX 少查对一次；留置针卡子未打开;2 98 骨 科 XX 洗手不规范;1 99 急诊科 XX 顺序倒置一处;1 99 老干部科 XX 评估患者不全面;1 99 五官科 XX 输液器针头污染；未观察输液情况;2 98 内科 ICU XX 满分;100 外科 ICU XX 未观察输液情况;1 99 NICU XX 未检查输液泵功能状态;1 99 传染科 XX 流程不熟练；顺序倒置三处;3 97 手术室 XX 口罩未遮住口鼻;产房 XX 用物准备不齐；未悬挂输液卡;2 98 血液透析室 XX 程序不熟练；未整理床单位；留置针卡子未打开;护理部汇总整理