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1、甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表 姓名：随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症 状 1 无症状 2 咳嗽 3 咳痰 4 喘息和胸闷 5 气短或 呼吸困难 6 其他/其他：其他：其他：其他：体 征 身高（m）体重（kg）体质指数 口唇紫绀 1无 2 有 1无 2 有 1 无 2 有 1无 2 有 下肢水肿 1无 2 有 1无 2 有 1 无 2 有 1无 2 有 其他 生活方式指导 日吸烟量（支）/支/支/支/支 运动 次/周 分钟/次 次/周
2、 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 呼吸锻炼 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 健康教育 1无 2 有 1无 2 有 1 无 2 有 1无 2 有 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 辅助检查 服药
3、依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1规律 2间断 3不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应 1无 2 有 1无 2 有 1无 2 有 1 无 2 有 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 用药情况 药物名称 1 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 2 用法用量 每日 次 每次
4、 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 3 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 其他药物 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 转 诊 原因 机构及科别 下次随访日期 编号-随访医生签名 填表说明 1.本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医 生填写，编号为健康档案号后 8 位。巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康 体检表。2.症状：呼吸困难症状有者，依下表在横线上表注
5、明等级。分级 呼吸困难症状 0 级 剧烈运动时出现呼吸困难 1 级 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难 2 级 由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息 3 级 平地行走 100m 左右或数分钟后即需要停下来喘气 4 级 因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难 3.体征:体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜 线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指 导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿，请简单描述，其他阳性体征请填写在
6、“其他”一栏。4.生活方式指导:在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下 次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜 线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。运动/呼吸锻炼:填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填 写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。健康教育:填写统一编写的健康教育处方号。如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内 容。心理调整:根据医生印象选择对应的选项。遵医行为:指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。5.辅助检查:记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检
7、查结果及检查 日期。6服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。7药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何 种不良反应。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为病情控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为病情控制不 满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症 出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者 下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因 一栏写明转诊原因。11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。