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1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（年度）姓名：编号：确诊信息表（仅第一次填写）（首次纳入管理时填写）肺功能FEV1/FVC 值：%FEV1%预计值：%诊断医院吸烟史（以往或现在）1.是否吸烟或曾吸烟？ 口否口是 （此题回答“否”，那么不需回答后续问题）2,开始吸烟年龄：口20岁3,吸烟量为：口20支/天 口20-40支/天 口40支/天4.戒烟：口是 口否其他说明随访表随访日期随访方式 1.面访2.网络、 1.面访2.网络、 1.面访2.网络、 症 状咳嗽 1.无咳嗽2 .轻度3 .中度4 .重度 1.无咳嗽2 .轻度3 .中度4 .重度 1.无咳嗽2 .轻度3 .中度4 .重度咳痰口
2、1.无痰2 .少痰3 .中量痰4 .多痰口 1 .无痰2 .少痰3 .中量痰4 .多痰口 1 .无痰2 .少痰3 .中量痰4 .多痰呼吸困难口L剧烈运动时感气短2 .快步走或上楼时感 气短3 .平地正常行走感气 短4 .日常活动感气短5 .静息状态下感气短口 1 .剧烈运动时感气短2 .快步走或上楼时感 气短3 .平地正常行走感气 短4 .日常活动感气短5 .静息状态下感气短口 1.剧烈运动时感气短2 ,快步走或上楼时感 气短3 .平地正常行走感气 短4 .日常活动感气短5 .静息状态下感气短查 体随访肺功能检查FEV1/FVC：%FEV1：%FEV1/FVC：%FEV1：%FEV1/FVC：
3、%FEV1：%附表4复健指导表常规指导生活作息保证睡眠，体重超重者积极减重，以减少关节负荷。饮食类风湿关节炎属于炎性疾病，分解代谢率很高，需要补充充足的蛋白和热量。饮食原那么：营养要丰富、平衡，不要刻意防止某种食物（糖尿病患者按医嘱饮食）。防止油炸、辛辣食物，低盐饮食，多吃蔬菜和水果。患者要多摄入优质蛋白，建议选择低脂和脱脂牛奶，补充维生素D,有条件患者可摄 入海鱼或鱼肝油，帮助改善晨僵、降低血脂水平。耐力训练类风湿关节炎患者通过适当合理的锻炼，防止关节出现僵直挛缩，防止肌肉萎缩， 促进血液循环，恢复关节功能，振奋精神，增强体质，增加康复信心。最效益的运动是步行，每周4-5次，每次30分钟，选
4、择平缓、无障碍场地，步行速 度每分钟不超过100步；步行也可在温水中进行，搜索附近的游泳池或康复医院， 尝试在温水池中缓慢步行，每次40分钟，尽可能每日一次。其他耐力训练还包括慢跑、游泳、自行车、瑜伽，身体条件允许的情况下还可练习 太极拳、太极剑、五禽戏等中华传统武术。心理调整进行积极、合理的教育，多和医生、病友沟通，鼓励做能胜任的事情，建立治疗信 心，学会处理压力。同时对家属进行教育，共同建立正确、积极的心态。分类指导一类：病情缓 解及关节功 能I级者注意休息，减轻关节负荷，保持日常活动和轻、中强度关节活动，减慢类风湿关节 炎的进程。二类：关节功 能II级者坚持每天锻炼，最大范围内进行关节的
5、屈曲和伸展，在此基础上再进行关节的外展、 内收、旋转活动。每个关节至少进行10个重复训练，每天两次。三类：关节功 能in级者坚持每天锻炼，最大范围内进行关节的屈曲和伸展，在此基础上再进行关节的外展、 内收、旋转活动。每个关节至少进行10个重复训练，每天两次。四类：关节功 能w级者需专业护理人员或家属进行照料，家属一定要接受护理教育，包括饮食、擦洗、翻 动身体、关节活动等，预防长期卧床可能发生的肺部感染或褥疮等。检查日期：年 月日检查日期：年 月日检查日期：年 月日口无条件检查口无条件检查口无条件检查生 活 方 式是否戒烟（只填一次）_（如果前述“确诊信息表”中回答不吸烟”或“已戒烟”，那么无需
6、回答此问题） 是否吸烟或曾吸烟？口否口是日常生活是否烧柴口否口是口否口是口否口是是否有呼吸锻炼（多 选）口无 口呼吸操口缩唇呼吸 口腹式呼吸无口呼吸操口缩唇呼吸 口腹式呼吸口无口呼吸操口缩唇呼吸 口腹式呼吸用 药 情 况B2受体激动剂+吸入激素药品名：次数123次 数/ 日123药 物 不 良 反 应123剂量抗胆碱药 药品名：剂量次 数/ 日药 物 不 良 反 应茶碱类 药品名：剂量次 数/ 日药 物 不 良 反 应口服激素类 药品名：剂量次数/ 日药 物 不 良 反 应祛痰药 药品名：剂量次 数/ 日药 物 不 良 反 应其他药物 药品名：剂量次 数/ 日药 物 不 良 反 应服药依从性口
7、 1.规律2.间断3.不服药口 L规律2.间断3.不服药口 L规律2.间断3.不服药过去一年是否因本病住院1 .否 口是2 .住院次数：口1次 口2次 口2次1 .口否 口是2 .住院次数：口1次 口2次 口2次1 .否 口是2 .住院次数：口1次 口2次 口2次此次随访情况分类口满意 口不满意，2周 后再次随访满意口不满意，2周后再次随访满意 口不满意，2 周后再次随访随访指导记录转诊原因机构及科别转诊后预约随访时 间下次随访时间随访医生签名填表说明:1 .本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。 表格中有序号的选项在“口”中填写选项序号，没有序号的在相应选 项前“口”画“ J
8、”。编号填写：第一段为4位数字，为身份证号前4位数；第二段为 6位数字，为身份证号后6位数。2 .询问患者基本病症，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。根据随访表中对相应病症的说明，随访医生仔细询问患者真实病症，选填相对 应的选项。咳嗽程度说明：轻度：间断咳嗽，不影响正常工作和生活。中度：介于轻度与重度之间。重度：昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。咳痰量说明：少痰：昼夜咯痰量中痰量：昼夜咯痰量1050ml。多痰：昼夜咯痰量50ml。)3 .询问患者日常生活情况，包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情 况。吸烟史为跳问，假设第1.题回答为“否”那么不需回答后续问题； 假设回答为“是”，那么需询问患者具
9、体吸烟情况，包括开始吸烟时间及 吸烟量。日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸 秆等生物质燃料。运动情况主要询问患者除日常生活活动外，是否有额外的活动、 运动。4 .每年一次全面健康体检，患者肺功能检查在秋季进行，将检查 相关结果记录在随访表中。假设有屡次实验室检查结果，记录在随访表 中。5 .询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量，不良反 应。服药：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或 数量缺乏，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。药物种类说明：不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。不同药物有不 同的不良反响，在随访表格中填写相应序号
10、。(1) 8 2受体激动剂+吸入激素：常见药品名称有沙丁胺醇、左 旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。该类药物常见不良反响：无头痛心悸手抖感染 其他。(2)抗胆碱药：常见药品名称有噫托澳镂、异丙托澳镂、氧托 漠镂。该类药物常见不良反响：无口干便秘真菌感染其 他。(3)茶碱类：常见药品名称有氨茶碱、二羟丙茶碱，茶碱缓释O该类药物常见不良反响：无 恶心呕吐心悸 失眠 其 他。(4) 口服激素类：常见药品名称有强的松片，地塞米松片，泼 尼松片。该类药物常见不良反响：无消化道溃疡感染血糖异 常血压升高骨质疏松其他。(5)祛痰药：常见药品名称有氨澳索、愈创甘油酸、乙酰半胱 氨酸、竣甲司坦、桃
11、金娘油、澳己新、氯化镂、碘化钾。该类药物常见不良反响：无过敏恶心呕吐其他。(6)其他药物，填写上药品名称，按随访表格询问患者用药剂 量、用法、不良反响。6 .询问患者过去一年的就诊情况，是否因慢阻肺疾病住过院及因 本病住院的次数。7 .随访情况分类：假设本次随访，患者综合情况较好、CAT评分W 上次评分，或评分W20分，那么患者情况稳定视为“满意”。假设患者短期内病症急性加重，痰量增多、呈脓性或粘液性，伴随 发热等炎性病症(不管CAT评分为多少)，及出现药物不良反响，或 CAT评分已达20分以上(严重或非常严重)，均视为“不满意”，预 约2周后进行再次随访，假设2周后随访结果仍不满意建议患者进
12、行转 诊寻求更好治疗。8 .随访指导记录：随访医生给予的随访指导记录在本栏中。根据本次随访情况分类，评价为“满意”的患者随访医生嘱其按 照医嘱继续用药，劝诫患者戒烟，建议接种流感疫苗，预防感冒，生 活作息规律，多吃蔬菜水果及优质蛋白食品。评价为“不满意”的患者，根据情况对患者增加药量或更换、加 用其他药物，假设情况严重无法进一步处理，建议立即转诊，寻求更专 业、规范的治疗。9 .转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市 人民医院呼吸科，并在原因一栏写明转诊原因。10 .下次随日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期， 并告知患者。11 .随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访
13、医生签署其姓名。慢性阻塞性肺疾病（COPD）评估测试评分（CAT） （年度）本问卷可以帮助你和你的主治医生评估COPD对你的健康和每日生活质量的影响，你的回答以及测试的分值, 可以帮助你的主治医生调整你的COPD治疗方案以使你从治疗中获益。请你独立完本钱问卷，完成过程中不要询问其他人，并完成以下8道问题。我从不咳嗽012345我一直咳嗽我一点痰也没有012345我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉012345我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不 过气来012345当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过 气来我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响012345我在家里的任何活动都
14、很受慢阻肺的影响每当我外出时就外出012345因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过我睡眠非常好012345因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛012345我一点精力都没有评分方法：0分即是从不（never）发生，0分为从不（never） ,1分为极少（rarely） ,2分为很少（a little）, 3分为有些时候（some）, 4分为大多数时候（most）, 5分为所有时间（all of the time）。询问后勾画出相应分数。得分评价：分值30为“非常严重”；20分值30为“严重”；10V分值W20为“中等”；分值10分为“病情轻微得分：分得分评价：填表医生：类风湿关节患者随访评
15、估流程访问并记录患者本次情况，填写随访记录表。 见附表3随访对象： 纳入管理 患者查看患者到达具备缓解标准：符合以下6项中5项及以上连续2个月者考虑为临床缓解1 .震值前向低于15m分钟；.无疲劳感；2 无关节疼痛；.无关节压痛或活动时无关节 痛.3 .完关节或剑桥肿胀；.ESR红细胞沉降率（魏氏法） 女性 30mm/h，男性 20mm/h。未缓解患者，进行关节功能分级访缓、能患4患复，4随、准功将为对行导表据录标节级分，进指附根记解关分者类者健见患者已达缓解 标准合并其他无法处理的疾病时立即转诊，2 周内主动随访转诊情况附表3类风湿关节炎病患者随访服务记录表姓名：编号：口 口-口 随访日期随
16、访方式口1面访2网络、 口1面访2网络、 口1面访2网络、 症状1无病症2关节痛3关节肿4关节畸形5晨僵6常有疲劳感、乏力7其他关节外病症 / / / / / /晨僵持续时间： 其他：晨僵持续时间： 其他：晨僵持续时间： 其他：体征体重（kg）类风湿结节 部位D 1未触及 2触及 部位：口 1未触及 2触及 部位:口 1未触及 2触及 部位：生 活 方 式日吸烟量支/日支/日支/日运动口 1.无2.轻微运动3.中等运动4.剧烈 运动口 1.无2.轻微运动3.中等运动4.剧烈 运动口 1.无2.轻微运动3.中等运动4.剧烈运动服药情况口1规律2间断3不 服药口1规律2间断3不 服药口1规律2间断
17、3不 服药辅助检查一年一次，血常规*口1正常2异常口1正常2异常口1正常2异常肝肾功*口1正常2异常口1正常2异常口1正常2异常血沉（ESR） *口1正常2增高 _口1正常2增高口1正常2增高X线口1正常2异常口1正常2异常口1正常2异常类风湿因子（RF）口1阴性2阳性口1阴性 2阳性口1阴性 2阳性C反响蛋白（CRP）口1正常2增高口1正常2增高口1正常2增高检查日期年 月 日年 月 日年 月 日遵医行为口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差此次随访患者情况口1满意2不满意口1满意2不满意口1满意2不满意随访指导转诊原因机构及科别转诊后预约随访时间下次随访日期随访医生签名填表
18、说明：1 .本表为类风湿关节炎患者在接受随访服务时由医生填写。表 格中有序号的选项在“口”中填写选项序号，没有序号的在相应选项 前 “口” 画 “4”。编号填写：第一段为4位数字，为身份证号前4位数；第二段为 6位数字，为身份证号后6位数。2 .询问患者是否有相关病症，晨僵持续时间进行仔细询问、记 录，假设有其他病症填写在空白处。患者的体征主要包括体重、类风湿结节，有条件可携带便携体重 秤，进行称量记录。类风湿结节主要检查患者双侧指间、掌指、腕关 节是否有对称结节，其次检查患者双侧肩、肘、膝、颗颌、踝、趾关 节是否有结节。3 .生活方式主要询问患者吸烟、运动、服药情况。患者不吸烟填写“0”，吸
19、烟询问日均吸烟量进行填写。运动说明：轻微运动为日常生活的活动量；中等运动除日常生活 有额外锻炼，比方打太极拳、节奏慢的广场舞、慢跑、散步等；剧烈 运动为有重体力劳动，或者专业强化运动如踢球、健身操等。服药：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或 数量缺乏，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。4 .辅助检查：为一年一次全面健康体检包含的内容，可在随访 时进行，也可结合基本公共卫生服务进行。其中血常规、肝肾功能、 血沉为必检，详细记录检查结果，填写检查日期。5 .遵医行为：主要了解患者是否按照医院医生医嘱和随访医生 指导进行治疗、康复。6 .此次随访患者情况：根据此次随访时的分类结果，由责任医 生在2种分类结果中选择一项在“口”中填上相应的数字。“满意” 意为心态积极，按照医嘱服药，无关节受累或无加重病情，无其他异 常；“不满意”意为不积极进行治疗，心态消极，病症、体征有所加 重。7 .随访指导：填写根据本次随访分类，对患者进行复健指导（常 规指导和分类指导）的内容。8 .转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX 市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。9 .下次随日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期， 并告知患者。10 .随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。