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1、 患者病情评估制度 1、目得 规范病情评估流程,提高诊疗质量 2、适用范围 适用于各临床、医技科室 3、具体要求 3、1 医师对接诊得每位患者都应进行病情评估,包括入院前、入院后、出院前、麻醉前、手术前、手术后评估及急危重症患者得病情、营养评估等。3、2 对门诊患者进行综合评估,严格掌握收住院标准,严禁将需要住院治疗得患者安排在门(急)诊观察。若医师判定患者需要住院治疗而患者拒绝住院,医师必须做好必要得知情告知,详细告知患者可能面临得风险,同时在门诊病历中记录,并由患者或家属签字。3、3 下列情况下需进行病情评估 3.3.1 主管医师需对新入院患者进行全面得首次病情评估,包括病情轻重、急缓、营
2、养状况等做出正确得评估、诊断,参照疾病诊疗标准,拟定出经济、合理、有效得治疗方案并告知患方。3.3.2 上级医师首次查房应对患者得病情再次进行评估,并对住院医师得评估结果与诊疗方案得适宜性进行核准。3.3.3 对手术患者应进行术前、术后得病情评估。3.3.4 住院患者病情变化、急危重症抢救后均需进行病情评估。3.3.5 对应用新得诊疗技术得诊疗效果需进行评估。3.3.6 必要时应对病情进行阶段性评估。3.3.7 患者出院前需进行病情评估。3、4 患者病情评估需记录在病历中。3、5 普通患者病情综合评估应在 24 小时内完成,急诊患者在 1 小时内完成,特殊情况除外。3、6 对急危重症患者,医师
3、要根据患者病情变化采取定期评价、随机评估两种形式,以便及时调整治疗方案。3、7 患者经入院首次评估后,我院不能治疗或预期疗效不理想时,医师应及时与家属沟通,协商下一步诊疗方案,履行必要得告知义务。3、8 对手术患者应在术前小结、术前讨论中评估病情,并根据需要及时调整诊疗方案。3、9 手术麻醉科需对手术患者进行麻醉风险评估,术前主管医师应对手术患者按照手术风险评估表内容逐项进行评估。3、10 临床医师除需对患者得病情进行评估外,还应该对患者得心理状况作出正确客观得评估,全面衡量患者心理状况,对有可能需要作心理辅导得患者进行登记,必要时给予相应得心理援助。3、11 对患者在入院后发生特殊情况时,应
4、及时向上级医师与科主任报告请示,必要时可邀请相关科室进行会诊,进行多学科评估。3、12 医务科将患者病情评估工作纳入科室医疗质量管理考核,定期对该项工作进行监督检查。乌海樱花医院住院病人病情评估表 科室:床号:住院号:收集资料时间:提供资料者签名:评估医师签名:上级医师签名:乌海樱花医院住院病人病情再评估表 科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:一 般 资 料 姓名:性别:年龄:职业:民族:初步诊断:入院时间:年 月 日 时 分 住院方式:步行 轮椅 平车 背入 第 次入院 病史采集、体检:经管医师 值班医师 进修医师 联系人:电话:与患者关系:态度:关心 不关心 过于关心 无人照顾 基 本
5、情 况 评 估 病情简介:过敏药物或食物:无 有:手术外伤史:无 有:个人特殊嗜好:无 有:家族遗传及传染病史:无 有:大小便:正常 异常:意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它:自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它:体格检查:T P R BP 体重 阳性体征:无 有:重要得辅助检查:无 有:特殊得阴性体征:无 有:风 险 因 素 评 估 心脑血管:无 有:呼吸系统:无 有:消化系统:无 有:神经系统:无 有:其她:无 有:其 它 不良后果及预后:患者及家属注意事项:诊疗计划:评估等级:一般 病重 病危 处理结果:收治 转院 护理等级:特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 患者病情评估流程
6、 病 情 变 化 时 评 估 由普通病例转变成危重症病例:否 就是 原因:患者目前情况:意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它:自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它:体格检查:T P R BP 体重:阳性体征:无 有:重要辅助检查:无 有:特殊得阴性体征:无 有:观察病情:及时 不及时 原因:危急值处理:及时 不及时 原因:调整治疗方案:正确 不正确 理由:上级医师查瞧病人:及时 不及时 原因:执行医嘱:及时 不及时 原因:输血:及时 不及时 原因:医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:及时 不及时 原因:病情危重或发生变化,医患沟通:良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其她:对心理不稳定患者进行心理干预:就是 否 原因:会诊:否 有 会诊科室:(院内 院外 )转科:否 就是 转科 转院:评估等级:一般 病重 病危 护理等级:特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 评估医师签名:上级医师签名:评估时间:年 月 日 时 分 出 院 前 评 估 出院时患者情况:意识状态:自主能力:体格检查:T P R BP 阳性体征:重要辅助检查:特殊得阴性体征:出入院诊断:符合 不符合 出院时疗效判断:痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它 出院后得随访事宜,充分与清楚地向患者及家属交待:就是 否 原因:评估医师:上级医师:评估时间:对病人情况进行 全面评估