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1、住院患者病情评估管理制度住院患者病情评估管理制度为了进一步规范住院患者病情评估工作,保证医疗质量，保障医疗安全，根据国家卫计委、省级卫生行政部门的有关规定,结合我院实际情况，制定本制度。一、管理组织设院、科二级管理组织，即：（一）、医院医疗质量与安全管理委员会，办公室设医务科、质控办，负责对科室患者病情评估进行监管与评价;（二）、科室医疗质量与安全管理小组，负责对科室内医务人员实施患者病情评估活动进行监管与评价。二、管理要素（一)、对医师在诊疗过程中对患者实施病情评估的履职情况进行定期或不定期检查；(二）、对医疗服务环节和全过程质量进行监管、督查和指导。三、管理要求（一）、评估责任主体：执业地
2、点为我院的执业医师。（二）、评估环节与目的：对所有住院患者诊疗过程的环节要素进行评估,以保障患者生命安全和健康权益，重点环节为：(1）入院前与出院后评估：人院前：病情评估一明确人院指征.出院后：出院随访评估一决策追踪方法和诊疗变更（门诊随诊、电话随诊等).(2)住院患者评估:住院过程中：精神状况检查、躯体情况评估、生命体征变化评估、营养状况评估、治疗依从性评估、疾病特点评估、风险评估、药物副反应评估.风险评估:1）评估内容包括：擅自离院、危险性（冲动与暴力行为）、自杀、窒息、噎食、跌倒、坠床等风险评估及心理创伤史、物质使用史的评估筛查；2）评估时限：对新人院患者，人院当天完成评估；患者病情有需
3、要时随时进行评估；一般情况，每周对住院患者评估一次；3）其他相关要求：医师应当及时将风险评估结果向患者、家属进行告知，并采取恰当的防范或干预措施;患者的风险评估结果应当作为制定诊疗方案的依据；病历中应当有相应的工作记录。精神康复治疗方面的评估:精神科住院患者病情有所改善后,管床医生应及时评估患者接受精神康复治疗的必要性，及时制定个体化的康复治疗计划（包括康复治疗的项目与日程），详细向患者及家属（监护人）充分说明，并签署知情同意书。康复治疗师应当及时对患者的康复治疗效果进行评估并记录在病历中。患者出院时，管床医师应当对患者进行出院前病情全面评估和疗效评估，对患者、家属进行详细的出院指导。1)出院
4、前病情评估内容包括：精神状况检查、治疗依从性评估、危险性(冲动与暴力行为）、自杀、窒息、噎食、跌倒，坠床等风险评估、药物副反应评估、出院适宜性评估。2)精神疾病疗效判断标准：根据患者精神症状缓解程度、自知力、社会功能恢复情况进行综合判断，可将治疗效果划分为四级:临床痊愈：临床症状消失，对疾病能作出正确的批判和认识，社会功能恢复良好,能很好参加正常生活和学习。显著进步：临床症状大部分消失，对症病有一定认识和批判能力，但缺乏深刻分析；能参加一定的工作和学习，但社会功能未能完全恢复到以前的状态。好转：临床症状部分好转,但缺乏对疾病的认识和批判能力；能料理自己生活，能辅助性参与部分工作。无变化：临床症
5、状未动摇，对疾病毫无认识能力，并影响社会功能恢复，无法进行原来的工作和学习.（三）、评估时限：普通患者病情综合评估应在 8 小时内完成，急诊患者在 1 小时内完成,特殊情况除外。(1）平诊患者入院后或转科后评估应在 6 小时内完成；(2）急诊患者入院后或转科后评估应在 l 小时内完成;（四）、评估记录：各项评估结果需随时记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。各项评估资料记录格式遵照安徽省病历书写规范的要求及时、客观、准确地记录到病历中.(五）、病情评估的其他要求：(1）医师应当认真、及时、耐心、细致、全面地对接诊的每位住院患者应进行病情评估，并根据患者的病情评估情况，制定适宜的诊疗方案.
6、（2)门诊医师对患者进行评估时，要严格掌握住院指征，严禁将需住院治疗的患者进行门诊观察治疗，将不具备住院诊疗指征的、门诊观察治疗即可达到良好收效的患者收住院治疗。如门诊医师依据住院指征决定需要住院的患者拒绝住院治疗，门诊医师必须做好必要的知情告知，详细告知患者或法定代理人（监护人）、授权委托人患者可能面临的风险，记录于门诊病历中,并取得患者签字确认。（3)患者在人院后发生特殊情况，应及时向上级医生汇报,及时请上级医生或科室主任共同再次评估。必要时可申请会诊。(4）患者住院过程中,医师应及时把患者病情变化、病情评估、诊疗计划向患者或法定代理人（监护人）、授权委托人进行洋细的告知，并签署好知情同意
7、书。(5）对住院超过 120 天的精神科住院患者进行病情评估与管理：应及时完善三级查房，定期进行精神状态检查和体格检查，定期完善相关实验室检查,监测患者病情变化情况，及时根据患者病情变化及检查化验结果调整治疗及护理方案，完善诊疗计划，做好医患沟通，及时完善各项病历记录。(6）对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式,及时调整治疗方案.(7）患者出院时，管床医师应当对患者进行出院前病情全面评估和疗效评估，对患者、家属进行详细的出院指导和预约复诊，完善出院记录。出院指导的内容包括：1)根据病情对出院患者提供服药指导、心理指导、康复训练指导等服务，包括在生活或
8、工作中的注意事项等；2）为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。出院记录应在患者出院后 24 小时内完成，需另页书写。内容主要包括入院日期、出院日期、入院时病情摘要、入院诊断、住院期间病情变化及诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等内容，并与住院病历记录内容保持一致。预约复诊:管床医生应当根据患者的病情特点、治疗依从性和出院医嘱的情况向患者、家属预约复诊，并对预约复诊情况进行登记。一般情况，预约复诊的时限为3天至1个月.如果患者未能按预约时间来院复诊,管床医生应当对患者或家属进行随访，可以视情选择电话随访、门诊随访、家访等随访形式，并记录好随访情况。(8)病情评估的操作规范：医师在对患者进行病情评估时，应当根据患者的病情，按照本专业的临床技术操作规范、临床诊疗指南与规范进行。