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1、 手术室工作制度 一、手术室工作制度 1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，保持室内的肃静和整洁。凡进入手术室人员必须更换衣、裤、鞋、帽子、口罩。保持手术间内安静，保持手术间内整洁卫生，不能将手术室内工作服、工作鞋穿出室外。2、进入手术室见习、参观者，必须经相关职能部门批准，并征得手术室护士长同意，进入人员必须服从科室管理，不得干扰手术。每个手术间参观人员3 人，并只限于指定手术间，不得在手术间内随意走动。夜间急诊手术谢绝参观。3、严格做好手术患者风险评估，认真执行手术安全核查表手术物品清点制度，确保患者正确，部位正确，手术方式正确，物品正确。4、手术留取的标本，术中由洗手护士负责保管
2、，术毕与主刀医生核对后按照病理标本要求固定和登记送检。5、手术室设备均应定位放置，建立使用记录本，登记使用、维修，保养情况，手术室药品、器材、敷料等由专人负责保管，放置在固定位置，不得外借。各项急诊手术的全套器材、电器、设备要经常检查，确保手术进行。急救物品及药品应每日进行检查并记录。6、术后器械由洗手护士规范处理，与巡回护士清点无误后由消毒供应中心及时处理，待灭菌合格后送回手术室备用。7、术前半小时打开净化系统，并且认真做好登记，保证手术间的净化效果达到手术要求。严格执行消毒隔离制度,按照要求做好卫生学监测，巡回护士做好手术间环境（温度湿度）管理，及时记录，做好连台手术之间的清洁，降低手术感
3、染风险。8、及时完成手术患者信息登记，每月按时统 二、围手术期患者管理制度（修订）围手术期患者管理制度是指对于医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的管理规范的总称。为切实保障病人安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据国家卫计委颁布实施医疗机构管理制度与人员岗位职责，执业医师法、处方管理办法等法律法规及四川省卫计委有关医疗规章制度，要求医疗机构手术科室应当执行围手术期管理要到位，结合我院实际，特制订本管理制度。（一）术前管理：1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1
4、V、梅毒抗体）。2.手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须
5、由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任手术者，必要时须上报医务处备案。5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。（二）手术当日管理：1.医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意
6、外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3.手术过程中手术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5.手术中如确需更改原订手术方案、手术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在护理记录单的背面。7.术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、
7、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8.凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。（三）术后管理：1.手术结束后，手术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（
8、术后恢复室或病房 ICU）。并对重点病人实行术后 24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后 24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后 3 天之内必须至少有 1 次查房记录。（四）围手术期医嘱管理：1.手术前后医嘱必须由手术医师/或由手术医师授权委托的医师开具。2.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。三、手术室门禁制度（修订）1、凡进入手术室人员必须服从手术室工作人员的管理，遵守各项相关规定。2、根据手术通知单核对进入手术室人员。其他人员无权自行
9、安排人员进入。3、临时参观人员一律提前联系，参观人员必须征得手术室护士长的同意方可入内。4、手术人员自觉维护手术室的公共设施，保持手术间及更衣室的清洁整齐。损坏或丢失物品要立即向护士长报告并照价赔偿。无故损坏者要在全院通报批评。四、手术室交接班制度（新增）（一）、晨间交班制度 1、每日晨 8:00 开始交班，由夜班护士向值班护士交接夜班工作情况，内容包括急诊手术相关情况，急诊手术特殊器械、高值物品使用情况，当日手术特殊器械、物品准备情况，当日手术更改情况，值班人员参加手术情况等。2、夜班护士认真填写交班本，字迹清晰，内容全面、准确、真实。3、参加交班的人员应着装整齐，认真听取交班内容，以便准确
10、查对用物并做好术前各项准备工作。（二）、术中交接班制度 1、手术进行过程中原则上不交接班，如遇特殊情况，术中需要交接班，应由洗手护士、巡回护士及接班护士共同交接。2、交班护士应清楚交接手术进展情况，患者接受输血、输液及用药情况，手术器械及特殊物品使用情况等，并共同按照手术清点记录单上记录的内容逐一认真清点。清点结束确认无误后，由接班护士在手术清点记录单上记录并签名。3、根据手术患者交接单的信息仔细交接患者手术所带的随身物品，确保患者物品无遗失。（三）、值班人员交接班制度 1、白班护士应将未完成的例行手术及急诊手术情况向夜班护士交接。2、夜班护士根据手术情况及值班人员情况安排手术间人员的交接。3
11、、夜班护士在保证手术安全的前提下按照术中交接班制度进行手术交接。五、手术室沟通制度（新增）（一）、组织协调 1、每季度定期和不定期征询科主任、手术医生和手术科室的意见和建议，设置医生意见记录本，护士长每周查看对提出的问题尽快及时反馈科室，每季度进行医生人员满意度调查，并对调查中存在的问题进行分析，制定整改措施，并进行反馈。增强为患者、为科室服务意识。2、满足需求与工作的关系，制定相应培训计划，直接听取手术医生对手术配合意见，实施针对性整改，提高手术配合质量。3、每季度征询后勤、设备、供应室等配合部门工作，合理实施协调管理，保证取得最佳成效。（二）、制定便民措施，开展术前访视与术后支持服务，加强
12、与患者沟通，直接听取病人或家属对手术室工作反应，增强医患关系。（三）、优化服务流程，改善手术环境 及时调整工作时间，缩短病人手术等候时间，及时调整人力资源，确保急症手术及时开展。（四）、做到合理收费，坚持手术费用清单制，患者可根据自己愿望选择不同手术材料，满足不同层次手术病人的需求。六、手术室工作人员管理制度（修订）1、手术室所有工作人员必须服从护士长的工作安排，遵守手术室的各项规章制度、职责、工作流程。2、手术室工作人员应具有高度责任心、掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强应急能力。3、工作人员严守岗位，认真履行自己的岗位职责。4、进入手术室的工作人员穿戴手术室专用的衣、
13、裤、鞋、帽，进入限制区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外。5、严格控制手术室内人员的密度和流量，凡进入手术室的人员，应遵守手术室的管理制度和接受手术室人员的指导，非当班人员不得擅自进入手术室。6、手术工作人员操作时必须严格遵守各项操作规程，如有违反必须立即纠正并采取补救措施，并且做到原因分析及持续整改。7、手术室内应保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认真，不得在手术间内谈论与手术无关的事情。七、手术室物品安全管理制度（一）、一次性物品管理 1、有专人管理，按需所求,护士长根据手术量及产品消耗来计划申报。2、无一次性物品积压现象,但也必须保证满足手术需要。3、一次性物品领回后,检查货物是
14、否完好和有效期。必须存放于清洁干燥,通风良好的库房,温湿度保持在规定范围之内，并做好登记。4、物品的外包装不得带入手术室内。5、使用后的废弃物品不得私自带出手术室，必须由专人统一收集并按照感染管理相关文件进行处理。（二）、无菌物品管理 1、无菌物品区域有专人管理，接触无菌物品前洗手。2、无菌物品清点时尽量以目测为主，减少触摸。3、无菌物品摆放应按照有效期依次摆放，有效标志醒目，在使用无菌物品时按照先进先出的原则。4、灭菌物品存放在不锈钢专架上,离墙 5,离地 20,离天花板50,由专人保管和检查,排列整齐,以保证物品先到先用。5、每日对无菌物品进行清点，做好相关记录。（三）、危险物品管理 1、
15、专人管理，做好各项使用或更换记录。2、定期检查，定点放置并做好检查记录。3、有明确的标识，非专业人员或管理人员不得私自进行使用或操作，特殊物品需要加锁保护。4、加强对科室人员进行培训与教育工作。5、管理人员提高自身素质，认真落实各项检查工作。八、手术病人安全管理制度（修订）1、接送手术病人的平车或轮椅在使用前必须检查完整性及使用性能。接送手术病人时平车必须将两侧护栏拉起，必要时给与约束固定。2、严格执行手术患者风险评估制度根据患者病情及个体差异进行综合评估，制订详细的护理计划，有针对性落实各项护理措施并进行有效告知。3、严格执行手术安全核查制度，认真执行和落实三方核查的内容及时机，确保患者正确
16、、手术部位正确，手术方式正确。4、严格执行手术病人转运交接制度、运送途中注意保暖，防止坠床和碰伤患者头部和足部，合理使用约束带，保持各类管路通畅，防止滑脱。转运病人的被套应一人一换。5、严格执行手术物品清点制度确保手术物品清点无误。6、严格执行手术体位安全管理制度、规范安置体位，防止因体位不当造成的损伤。7、按照手术类别、手术间洁净度合理安排手术。九、手术室查对制度（修订）1、认真落实手术安全核查制度，根据手术病人通知单，病历及患者腕带核对信息，把好核对的各个环节时机，明确核查责任人，确保正确的患者，部位，手术方式。2、严格执行输液、输血、用药等护理操作的“三查八对”，防止不良事件的发生。3、
17、严格执行手术物品清点制度，正确把握清点的时机和次数及原则，确保手术前后物品数量一致，轴节螺帽完好，无缺失，严防手术物品遗留体内。4、无菌物品在使用前应仔细查看物品的名称、消毒灭菌的方式、有效期、包外的化学指示胶带，包布有无松动脱落、破损、潮湿，符合标准后才可打开，无菌物品使用前应检查包内化学指示卡，达到标准要求才可使用。5、严格执行手术标本管理制度，妥善保管手术标本、准确核对后固定登记及时送检。严防标本遗失。6、认真落实手术体位安全管理制度，做好手术前患者皮肤的检查，发现异常及时与病房护士联系，并记录在护理记录单上，术毕再次检查，有无压伤、皮肤灼伤等情况，一旦有异常应及时报告，并记录在护理记录
18、单上，严格做好交接班。7、术中执行口头医嘱时，在执行前应复诵一遍，得到医生确认后才可执行，口头医嘱执行后，再次检查书面医嘱，确保执行与记录无误。8、使用一次性高值耗材巡回护士、器械护士、手术医生应共同进行查对，确保耗材正确。十、手术安全核查制度 1、为确保手术患者身份、手术部位、手术方式准确，保证手术安全进行，手术医生、麻醉医生、手术护士需要严格进行核查。2、麻醉实施前核查：手术医生、麻醉医生、巡回护士共同确认患者身份（科室、姓名、性别、年龄、住院号），查对腕带，核对诊断、手术部位与标识、手术方式、手术备血、药物过敏、抗菌药物皮试结果，检查手术同意书签署情况。静脉通道准备情况、皮肤完整性、假体
19、、体内植入物、影像学资料等内容。3、根据患者手术部位及手术方式，摆放手术体位。摆放体位时手术医生、麻醉医生、巡回护士共同配合完成，保证体位正确、安全。4、手术前核查：在手术医生动刀之前，由手术医生发出口令：手术暂停，进行核查。巡回护士持病历口述患者身份（姓名、性别、年龄）、手术部位、手术方式。手术医生确认信息准确、强调关注点（手术配合要点）、作特殊交待。麻醉医生确认信息准确、应对手术方案以完善。手术护士陈诉手术器械、仪器设备的准备以完善。以上工作完成后，手术方可进行。5、手术完毕，患者离开手术室前核查：手术医生、麻醉医生、手术护士共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实施手术名称，术中用药、输
20、血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。6、三方确认后分别在手术安全核查表上签名。主刀医生、洗手护士、巡回护士按照手术物品清点的程序、要求严格执行。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医生或手术医生根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与麻醉医生共同核查。8、住院患者手术安全核查表归入病历中保存，非住院患者手术安全核查由手术室负责保存一年。十一、手术标本管理制度（修订）（一）、一般标本：1、洗手（巡回）护士将取下的标本，用钳子夹好，妥善放在器械台上，根据标本大小，放在纱布、药杯或弯盘、盆子内。术毕手术医师将标本交给病人或家属查看后交还给
21、洗手护士。2、巡回护士准备好标本袋，贴好标签。标签上应写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、标本名称。3、手术医师在手术后立即填写病理检查单，项目填写齐全。若无病检单或项目填写不全，洗手（巡回）护士应通知责任医师补充、更正。4、不同部位的标本应分别装入不同的标本袋内。洗手（巡回）护士将标本放入相应袋内，倒入 10%的甲醛溶液固定保存，固定液药充分（标本体积的 3-5 倍）。将固定好的标本放入标本柜内，洗手（巡回）护士在病理标本登记本上做好记录，同时将病检单与登记本放在一起。5、巡回护士在护理记录单标本送检记录栏内按要求在“有”后“口”划“勾”写明标本块数。无法数清的写块数，并注明袋数。6、标本柜
22、加锁保管，防标本遗失。7、剖宫取死胎或截肢手术，必须按照医院相关规定执行。8、标本由专人管理与病理科人员当面交接清楚。（二）、术中冰冻：1、手术医生取下冰冻标本后交给洗手护士妥善保管。巡回护士及时通知手术医生准确填写冰冻标本送检单、标本袋外标签相应内容。2、洗手护士将冰冻标本交给巡回护士装入标本袋内，巡回护士再次仔细核对无误后，将冰冻标本与冰冻标本送检单一起送往病理室，与病理科接收人员仔细交接，确认无误后双方在冰冻标本登记本上签名。十二、手术室物品清点制度（修订）1、所有手术均应清点物品，并及时准确记录。清点时应遵循同步唱点原则，双人逐项清点原则，原位清点原则，逐项即刻记录原则。2、手术过程中
23、做到“四清点”：手术开始前、关闭体腔前，体腔完全关闭后、缝皮后。在下列情况下应增加清点次数如：交接班、同一患者需要进行两个及以上切口入路时，每关闭一个切口时应增加清点次数。3、清点时两人必须确实看清物品（实物），唱点。如有疑问应马上重新清点，应特别注意刀片、螺钉、螺帽、敷料显影线的完整性及各种进腔物品的完整性。4、手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。包括切下来的组织。5、使用清点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整），应立即通报及时处理。纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应立即弃去。6、进入体腔的纱布类
24、物品必须有显影标识，有显影标识的纱布不得覆盖切口。7、手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。8、清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。9、带新护士上台时，必须由带教老师负责清点核对。新护士单独上台时，巡回护士负全部责任。10、术中放在伤口内的纱布、纱垫、器械等，器械护士要提示医师共同记住。11、缝针用后及时别在针板上或放在弯盘内，断针要保存完整，正在使用的针不应离开持针器，掉在地上的器械、缝针由巡回护士放入消毒盘内，手术结束后交由器械械护士带出手术间处理。12、深部手术填入纱布，纱垫或留置器械时，手术主刀医生应及时报告助手和洗手护士，防止遗漏，以便清点；若需要在创腔内填入纱布、引
25、流物时，应将其种类数量记录在手术护理记录单上，术毕，由主刀医生详细记录在手术记录中。取出时应与记录数量相同。13、不得与非执业护士进行清点物品签字确认。十三、手术室环境清洁制度（修订）1、手术室清洁工作应采用湿式清扫。手术间地面、墙面及各种物品，应随时保持清洁整齐，所有进入手术区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方可推入。2、每日手术前一小时用消毒湿巾擦拭台面。每日常规清洁内外走廊，如有污迹，应随时清洁。每日手术进行中，内外走廊保洁人员负责巡视各手术间手术结束情况，并分工完成各区的清洁工作。每日用 500mg/L 氯制剂进行拖地和擦拭物表。每日由保洁人员清洁手术推车及轮椅，并及时更换床单、被
26、服。每日由保洁人员负责循环收集当天的所有的医疗垃圾。3、接台手术的清洁（1）保洁人员应首先将有体液污染处（包括地面、物体表面），用 1000mg/L 的含氯制剂先进行局部喷洒处理。（2）物体表面擦拭：包括手术床面、无影灯、操作台、脚踏凳等，有体液污染处，用 1000mg/L 的含氯制剂先进行局部喷洒处理，最后擦拭此处。（3）室内未污染地面：湿式清扫与湿拖，待地面清洁完毕后，将体液污染处拖拭干净。（4）保洁人员清除手术间内的污物桶和医疗垃圾袋至外走廊暂存处。（5）特殊感染手术，按特殊感染手术处理方法进行，要求对手术间进行特殊消毒处理。（6）处理了体液污染处的清洁用具及时更换，并浸泡在1000mg
27、/L的含氯制剂中 30min 后取出清洗、晾干备用。4、当日手术结束后的清洁（1）清洁手术间所有物体表面，包括：回风口、2 米以下墙壁、无影灯及灯臂、各柜门抽屉及内层、器械车、各仪器设备表面、吸引器、体位物品、脚踏凳、手术床（金属部分应用清水或柔性消毒剂擦拭）、床垫等。污染手术间用相应浓度的含氯制剂擦拭。（2）地面处理：首先将有体液污染处（包括地面、物体表面），用 1000mg/L 的含氯制剂先进行局部喷洒处理，再进行室内未污染的地面湿式清扫与湿拖，待地面清洁完毕后，将体液污染处拖拭干净。特殊感染手术，按特殊感染手术处理方法进行，原则应为由清洁到污染。（3）医用垃圾、污液桶：全部收集，医用垃圾
28、封口后，放于外走廊。（4）回风口：应将叶片取下清洁，装好后确认各叶片为开启状态。（5）手术床：应推开清洁，清洁后，将手术床还原并降至最低。5、每周彻底大清洁洁净手术室内所有物体表面，除日常清洁工作的范围外，还包括手术间高效送风口表面、清洗回风口过滤网等。室内高效送风口罩，每个月清洁一次，并登记。十四、手术室消毒隔离制度 1、严格划分非限制区，半限制区和限制区。2、手术室有消毒隔离质量管理小组，明确小组成员的职责，并认真履行职责。3、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。4、手术室护理人员各项操作应符合
29、无菌操作要求。5、严格控制进出手术室的人员。手术人员必须规范着装，认真落实参观制度。6、严格无菌物品管理：无菌物品分类存放，标识醒目，每天检查。7、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。8、手术体位垫规范管理，保证患者一用一洗一消毒，存放在指定的地方，避免交叉感染。9、每月对各项灭菌物品进行细菌监测，每月对工作人员的手作细菌培养，并做好记录。10、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气监测，各区域使用的扫帚、拖把、抹布严格区分。十五、手术患者转运交接制度（修订）1、转运人员应为医院工作人员。2、转运交接中应确保患者身
30、份正确。转运交接前应确认患者病情适合且能耐受转运。3、转运前应确认转运交接的物品齐全，医疗设备完好，处于功能位。4、转运中应确保患者安全，固定稳妥、转运人员在病人头侧，注意患者的身体不可伸出轮椅或平车外，避免意外事件的发生，并注意隐私保护和保暖。5、入手术室前，转运交接时应与病房护士共同确认患者信息，身份正确，术前准备已完成，交接清楚带入的物品及药品，并在交接单上签字确认。6、术毕转运交接时，应确认各类管路是否通畅，妥善固定及携带物品，准确填写转运交接单并签字确认。7、护送过程中注意观察病人呼吸情况，注意各种管道勿脱出。神志不清或躁动病人要妥善固定，防止病人坠车。十六、手术室安全用药制度（修订
31、）1、严格按照医嘱用药。2、严格三查八对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、住院号、药名。3、使用任何药物，应先核对瓶签、有效期、药物浓度、剂量、药品质量，确认无误后方可应用。4、执行口头医嘱时，巡回护士应复述一遍，医生认可后方能应用。5、使用易致过敏药物时，注意查看实验结果。6、用过的空安瓿，必须保留，集中存放在固定位置，手术结束后方可丢弃，以备查对。7、药物必须按药物保存温度、是否避光等要求进行保管。8、所有药物应有醒目的标签和定点放置，抢救的药品必须定量、定位、标签清晰，每天检查，保证随时急用。9、一旦发现用错药物，应及时纠正不良错误，立即通知医生，尽可能将错误
32、的危害降到最小。10、密切观察病情及药物不良反应，如过敏、中毒等，必要时做好纪录。11、封存药物残液、输液器、注射器、药物等容器并及时送检。12、构成护理不良事件的按护理不良事件报告程序处理。十七、仪器设备使用管理制度、规定（修订）1、建立手术室仪器设备清单，每年清点一次，账物相符。2、手术室所有仪器设备均建立档案，档案内容包括使用说明书、线路图等相关技术资料。3、仪器设备应做到“三定”，即定人管理、定位放置、定人操作，标识明显，不随意挪动位置。4、仪器设备管理人员应熟悉其性能、操作程序及保养方法，熟练掌握各种仪器设备相关器械的消毒、灭菌方法。5、每台仪器设备均建立使用维修记录本，随机器保管。
33、使用及维修后及时记录，护士长督促检查。设备科定期检修。6、每台仪器设备上悬挂操作程序及使用注意事项，使用人员必须按照操作程序使用。7、新进仪器设备必须经专业人员进行培训后才可使用。首次使用时专业人员必须跟台，对操作人员进行指导。未经培训人员一律不得擅自单独操作。8、建立仪器设备巡检登记表，仪器设备管理人员应积极配合专业巡检人员每月对设备进行使用状况检查及保养，并详细记录巡检结果。9、仪器设备不外借，经相关部门领导同意后方可借出。10、做好仪器设备使用前的检查工作，发现配件丢失或损坏、仪器设备使用状况不良等情况应立即报告护士长及时处理，以免耽误手术开展。护士长根据登记查找上一班使用人员，如实调查
34、，严肃处理。十八、手术间管理制度 1、根据各类手术的无菌要求程度，进行合理安排手术间，洁净手术间分、级，级别越小，无菌程度越高。2、手术间应有专人管理，物品固定齐全，术前做好各项准备工作。减少人员频繁进出，手术间门要随时关闭，以保证其密闭性。3、手术间，应每日进行擦拭，术中洗手护士及时收集台上棉球、线头等废弃物品，巡回护士监督并检查，保证地面清洁无垃圾。4、严格执行无菌操作原则，无菌包不能暴露在非洁净空间，更不能将无菌包落在地上，加强对手术器械、物品的消毒灭菌管理。5、严格控制手术间参观人数（23 人），不允许随意窜手术间，各种操作动作要轻，减少敷料抖动和翻动患者，打石膏要在指定的房间进行，以
35、减少房间尘埃。6、手术完毕后，一切污物均经污物道运出，房间进行终末处理，清洗一切物品均到污物洗涤间进行，房间内物品进行擦拭清洁，地面有血迹处用消毒液擦拭。7、新风机组粗效过滤网宜每天清洁一次；粗效过滤器宜 12 个月更换一次；中效过滤器宜每月检查，3 个月更换一次；亚高效过滤器每年更换，发现污染和堵塞及时更换。洁净手术间的空气净化效果必须达到医院空气净化管理规范要求。十九、手术室不良事件报告制度 1、制订手术护理不良事件防范措施，完善护理质量管理制度。2、建立护理不良事件登记本，对发生不良事件的当事人，不良事件发生的原因、经过、结果、处理详细记录。3、发生护理不良事件时，应立即报告护士长，护士
36、长根据不良事件的性质在规定时间之内，口头上报护理部，同时给以积极、正确的处理。规定时间内网报，将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。4、发生不良事件后要积极来采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好患者及家属的思想工作。5、发生不良事件的有关记录、检查报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。6、不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科及相关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事件性质，提出处理意见。二十、手术室责任制整体护理制度（一）、术前：1、手术护士必须在手
37、术前一天对择期规定的手术患者进行访视工作。2、认真仔细查阅患者病例、了解患者基本情况。3、核实患者身份：床号、姓名、腕带等。4、向患者及家属出示有效证件并做自我介绍，介绍手术室的环境、手术体位、手术安排等。5、做好护理体检，检查患者皮肤、肢体活动情况，女性病人是否处于月经期。6、详细了解患者心理状态，做好心理护理。7、与手术医生沟通，了解手术方式、特殊准备等。8、有特殊要求的，需提前做好准备(如特殊体位、特殊器械、特殊物品等)（二）、入室：1、病人接入手术室时，由巡回护士接待手术病人，仔细核查患者身份（手术通知单、病历、腕带等）。2、检查病人所需的手术物品准备是否齐全（病历、抗生素药物、手术
38、CT 片、特殊材料等）。3、再次做好心理护理，安慰病人情绪。4、与麻醉师一起再次共同核对手术患者。（三）、术中：1、根据病人身体舒适度，合理的调节手术间温度。2、术中各项操作保护好病人的隐私 3、严格按照手术室安全核查表，对手术病人进行核查。4、术中严密观察生命体征、出入量等，对非全身麻醉的手术病人加强术中关怀，减少术中仪器设备给患者带来的恐惧感。5、严格按照洗手、巡回护士职责进行手术配合和手术管理。6、严格执行手术物品四清点制度。7、手术结束认真仔细检查各项记录及病人各项收费情况，保证不多记、不乱记、不漏记。（四）、术后：1、出室前，认真检查病人皮肤情况，为病人整理好衣裤，将术中留下的血迹、
39、污渍等清理干净。2、与病房科室做好交接工作，认真填写交接记录本，做到实名签字。3、手术后一至两天内进行回访病人，了解病人恢复情况，给予病人术后康复指导。4、认真做好患者满意度调查，对病人反映的问题及时解决，持续改进。二十一、手术室医疗废弃物管理制度 1、正确使用锐器盒，盒内放针头、刀片、线锯等锐利器具，3/4满时密封容器口，放入外套有标识的黄色垃圾袋内，置于科室指定暂存点由专人统一回收处理。2、手术室产生的医疗废物装入黄色专用医疗垃圾袋中，3/4 满时进行有效封口，科室暂存点由专人统一回收处理。感染及急诊手术病人产生的医疗废物按感染手术原则处理（要求双层防渗污物袋）织物采用橘色袋封口，并标识属
40、于哪一类的感染手术。3、过期、淘汰、变质、等药品，由科室统一处理，并做好登记。4、医疗废物运送人员定时从科室暂存点将分类包装的医疗废物按固定路线送至暂存处。5、设立医疗废物运送登记本，内容包括医疗废物的种类和数量、交接时间、经手人签名。6、使用后手术医疗废物不得私自带收藏或带出手术室。二十二、手术室感染预防与控制管理制度（修订）1、严格划分限制区与非限制区，无特殊情况不得打开常闭门。2、凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术衣、帽、鞋、口罩，外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。3、严重呼吸道感染者，一律禁止进入手术室，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间应区分为特殊感染手术间、类手术间和类、类手
41、术间，无菌手术应放在污染手术前进行。4、感染手术必须在指定的感染手术间进行手术，同时必需按感染手术常规处理房间及一切物品。对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格的消毒、灭菌处理措施。不得与其他敷料混合，并有明显的标识。手术后手术间地面和空气必须严格消毒。5、感染手术一律谢绝参观，并设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作。6、手术室洗手护士、铺台、穿手术衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、取用无菌物品，应符合无菌操作要求。7、手术室内使用专用平车，普通平车不得进入手术室内，被单保证一人一换。8、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或
42、更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次，开启的无菌敷料罐等应每 4 小时更换。9、工作人员必须熟悉各种消毒的浓度、配制及使用方法，并根据其效能定期检测。10、无菌物品的存放应严格按照消毒技术规范执行。由专人负责定期检查无菌物品的灭菌标识、灭菌日期、有效期、包装的完好情况以及执行者的签名。护士长及质量控制人员定期检查其工作。11、手术室清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月，定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养。12、术前 30 分钟打开手术间的净化系统，做好登记。13、定时对手术室的回风口进行清洁处理、做好登
43、记。14、每季必须对手术室物表、消毒剂、灭菌剂以医护人员的手作一次微生物监测，并保存好检测记录。15、手术室工作人员必须按照标准预防措施做好个人防护。16、所有手术后的垃圾，必须按照罗江区人民医院医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。二十三、手术室择期手术管理制度（新增）一、手术科室于术前一日 17：00 前，将手术通知单送到手术室。手术室于 17：00 后，统一提取各种预约资料，并进行物品准备及手术安排；未及时预约的，原则上不做安排。二、手术科室应认真、详细填写手术通知单，并由科主任（负责人）审签，以确保手术安全。三、各手术科室的手术日及手术间相对固定，
44、原则上，各科室按各种固定手术日及手术间安排手术，手术多时安排接台手术。四、手术科室积压手术较多时，可提前 13 天与手术室协商，由手术室择时择台安排手术。五、特殊感染、特殊病情、特殊要求或需特殊器械的手术，应在手术通知单备注栏上注明。六、手术室在安排手术时，应尽量满足科室要求，统筹兼顾。临时变更手术时间，必须事先与科室联系。七、手术室将每天、每台手术具体安排，打印成“一览表”，供手术人员浏览；并负责将每台手术患者的科室、姓名、性别、住院号、术前诊断、手术名称、手术部位、手术时间等资料登记在一张纸条上，供接患者时使用，防止接错。二十四、急诊手术管理制度（新增）1、随时保留一间手术间为急诊手术专用
45、，择期手术不得占用。2、保证有 2 人以上的机动人员能够随时进行急诊手术的配合。3、同时有二台以上急诊手术时，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室全权负责调配安排。4、非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台。5、保证急救的仪器设备、器械、物资等都处于备用状态，随时可以进行使用。二十五、手术室医务人员执业防护制度 1、认真查对病人的生化检查结果提前做好相应的防护措施，有特殊感染疾病手术医生应在手术通知单上注明，必要时报告医院感染管理负责人。2、手术室消毒剂的使用应尽可能以新型低毒、无毒的消毒剂取代老式的消毒剂。3、规范麻醉药品的使用方法，减
46、少麻醉药的外泄。采用负压装置排放麻醉废气。4、在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、破损的皮肤之前均应戴手套，必要时使用隔离衣、护目镜。5、手术室护士在操作过程中被利器扎伤应及时在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出受伤处血液，再用生理盐水冲洗，冲洗后应再用消毒液进行消毒并包扎。如病人患有传染病，应立即按程序处理、治疗。并上报护理部、感染管理部门备案。6、平时要注重仪器设备的保养以减少仪器出现意外。不使用存在安全隐患的仪器。7、孕期护士应避免安排参加造影，透视等含有放射线的手术。8、减少不良习惯养成合理地排班，尽量避免长时间工作。9、手术室常备防护用具：隔离衣、防护镜、外科手套、一次性手套、面罩、鞋
47、套等规范放置，隔离衣、防护镜使用后应及时按照相关处理流程进行消毒或焚烧处理。10、接触病人前后要执行标准预防。二十六、手术室特殊药品管理制度（新增）（一）高危药品管理制度 1、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒性药品等。2、高危险药品应设置专门存放药架或区域，不得与其他药品混合存放。实行基数管理，定期检查。3、高危险药品存放架或区域应标识醒目，设置专用警示牌提醒医务人员注意。4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。5、高危险药品发放要实行双人复核，确保发放准确无误。6、加强高危险药品的效期管理，要先进先出，保证安全有效。7、加强高危险药品的不良反应监测
48、，定期汇总，并及时反馈。（二）、麻醉药品管理制度 1、科室根据实际使用情况提交书面申请，报药学部门和医教部审批同意，建立科室麻醉药品基数。麻醉药品放入科室的麻精药品保险柜内，采取双人双锁保管，且保险柜应放于有监控设施的区域。2.科室负责人为科室麻醉药品的第一责任人，应定期对麻醉药品管理进行督查，确保账物相符，登记记录及时规范，科室设专人负责麻醉药品的管理。每日负责清点和发放、调换麻醉药品。3.由具有资质的麻醉医生开具专用处方，并在专用账册上进行使用登记，具体包括患者姓名、年龄、疾病、科室、住院号、身份证号码、使用方法、时间等，未用完的余液按照规定进行双人核对后销毁，并做好登记。4、发生麻醉药品
49、和第一类精神药品流失事件及安全事故时，必须以书面形式立即报告医院主管部门，追查原因，明确责任，并拿出处理意见及防范措施。二十七、手术室医务人员手卫生规范（一）、洗手与卫生手消毒 1、手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3、卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。（二）、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则 1、当手部有血
50、液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。3、在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）摘手套后。（4）取无菌物品、铺无菌台前。（5）进行无菌操作前。（6）术前、术中配药时。（7）开无菌物品前。（三）、医务人员洗手方法 1、在流动水下，使双手充分淋湿。2、取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3、认真揉搓双手至少