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1、综合医院手术室工作制度汇编目录一、手术室工作制度2二、手术室管理制度2三、手术平安核查制度3四、手术室控制感染管理制度4五、手术室消毒隔离制度4六、洁净手术部医院感染预防与控制制度5七、手术室抢救工作制度6八、手术通知管理制度6九、手术室风险管理制度7十、手术窒业务学习制度10十一、手术室特殊感染手术管理制度10十二、手术患者交接制度11十三、手术室交接班制度11十四、手术室平安管理制度11十五、手术室统计制度12十六、手术物品清点制度12十七、患者术前术后访视制度13十八、手术室参观、见习制度13十九、手术室节假日值班制度13二十、手术室标本管理制度14并记录备案。（十三）防止病理检查标本遗
2、失或过失1 .器械护士应将所取下的标本放于盛有盐水的水杯（小碗）内，必要时用 丝线结扎或钳子夹持作为标记，妥善放在器械台。假设为较大的标本，标本外表可 用盐，水纱垫覆盖，防止干燥。2 .冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入盛器内，贴上标签，写明 科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位，连同写好的病理标本检查单交 专人立即送病理科，面交该科负责人员，并让其在病理标本登记本上签名。3 . 一般病理检查标本，术毕由器械护士交巡回护士贴上标签，写明科室、 患者姓名、住院员、标本名称及采取部位后，并签字。病理检查单、标本送检 登记本中的内容逐项填写清楚，并与标本核对后放在指定位置。4 .病理科接
3、到标本后，逐项检查各标本的登记情况，无误后在标本送检登 记本上签名。5 .所有病理送检单、病理结果报告单、标本盛器标签以及标本送检登记本， 都必须字迹工整、工程齐全。病理诊断报告以正式文字报告为准。十、手术窒业务学习制度（-）根据手术室工作性质，工作面广，专业多，为加强业务学习，每月进 行业务学习两次。（二）学习内容：学习与本专业有关的医学基础理论，专业知识及技术操作。（三）对新开展的手术，术前认真学习手术步骤、术中配合及有关理论。（四）如有特殊情况，学习未能保证，应及时补课。（五）对新引进的医疗仪器应到达熟练掌握使用、保养、保管和清洁消毒法。（六）认真完成护理部安排的各种业务学习，积极参加院
4、内的考核考试。十一、手术室特殊感染手术管理制度（一）充分备齐术中使用物品，门上有隔离标志，须两人分内外进行巡回, 严格执行隔离制度。（二）进入手术室的术者应穿两层手术衣裤、带鞋套。（三）术中不可将房间内物品带出手术间，严密控制手术人员进出，严禁参 观。（四）术后污染的物品均由门外巡回人员传递。（五）术后污染的物品或敷料放在原地摆放，排列整齐充分与空气接触。污 染的敷料排开放置一侧墙角，器械用1： 50 “84”消毒液浸泡，血纱布、分泌物 及引流液、病人接触物品均用1： 56 “84”消毒液放置墙角。（六）医护人员脱去一层手术衣裤、鞋套，留置在房间内，方可走出手术间。（七）开放门橱、抽屉及药柜门
5、,以1： 2： 4比例熏蒸房间,Im3： 2gK;vW04： 4ml；甲醛。（八）第一次熏蒸后做空气及物品的培养后通风2小时，在指定地点涮洗 器械连续高压消毒2次连续监测二次，阴性后方可使用。（九）房间熏蒸连缤三次（剂量加倍），通风三次，连续监测三次均为阴性10可使用。（十）熏蒸后房间物品，地面以1： 200 “84”消毒液擦试涮洗，空气消毒。（十一）紫外线灯管、空气消毒机灯管使用寿命均为1000小时。（十二）手术室内常用的灭菌和消毒法：1 .浸泡法：20%戌二醛：2 .烧灼:75%酒精:3 .紫外线消毒（臭氧）4 .甲醛熏蒸5 .高压消毒：干热消毒时间-30分，温度121,湿热消毒时间10-
6、20分温 度 134o十二、手术患者交接制度（一）接送手术患者必须用担架车，注意患者保暖、平安、防止坠床。（二）手术患者交接核查内容：姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、 诊断、手术名称、腕带、体表标识、皮肤准备情况及术前医嘱执行情况、病员 服、病历、术中用药和X线片等。（三）接患者时，手术室巡回护士与病房护士双人严格核查，并在手术病人 交接记录单上签字。患者贵重物品如首饰、项链、手表等不得带入手术室。（四）患者进入手术室，手术室巡回护士与手术医师、麻醉医师再次核查 上述工程。（五）术后手术医师、麻醉医师、巡回护士共同将患者送至ICU或病房。巡 回护土与责任护士（夜间为值班护士）双人核对患者
7、姓名、性别、年龄、科别、 床号、住院号、诊断、手木名称、腕带、手术部位，神志、各引流管（名称、放 置部位、考前须知）、液体（名称、浓度、滴速、开始输入时间）详细交接相关 考前须知及携带物品，做好相关记录后签字。十三、手术室交接班制度（-）每班必须按规定时间交接。接班者须提前15分钟到岗，手术台旁交 接病人情况及所有用物，做到交的清楚，接的明白，交接不清不能离开岗位。（二）接班时发现的问题由交班者负现，接班后发现的问题由接班者负责。（三）交班者应在交班前写好交班报告，完成各项工作任务，处理好用过 的各种物品，为下一班备好各种需要物品，重要事情详细交待。十四、手术室平安管理制度（一）各种操作要严格
8、执行查对制度，正确接送病人，术中器械、敷料、缝 针、小件，关节等，要经三人三次核对无误。（二）各项操作要严格执行，无菌，技术，操作原那么，按操作规程完成各项 工作。（三）毒、麻、限剧性药品的标志明确，专人专柜保管。（四）易燃、易爆物品、药品定位存放。（五）手术室电源、贵重物品等交接班，手术间设备检查无误，手术后关闭11 各种电源。（六）消防设备、灭火器材等要定位存放。（七）节日、夜间非值班人员不准进入手术室，关好门窗，外大门上锁， 如有紧急情况与部值班取得联系。（八）发生意外情况向护士长及院办报告及时解决。（九）对病人提出的疑问要耐心解释，尽量保持与手术医生一致，必要时 让主管医生解释，对病人
9、的态度要和蔼。十五、手术室统计制度（一）必须建立健全登记制度。（二）一切记录本、表格必须完整无缺。（三）各种医疗登记表格必须认真填写，内容完整、准确、字迹清楚，妥善 保管。（四）定期统计无菌手术感染率及并发症，发现问题，查明原因，改进工作（五）按期完成各项统计报表，填写各种手术人数，月底报统计室。（六）年终做好各项工作的总结，分别进行登记，便于长十六、手术物品清点制度（一）手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位 放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每 次2遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上；术中临时增加的器械或敷 料，应及时补记；当关闭体
10、腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记 本上各物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合至皮下时，再清点1次。（二）清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以 及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送手术间。（三）器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端; 医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在 手术区。（四）深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和 器械护士，防止遗漏，以便清点。假设做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口 肉填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再 将其记录
11、于手术记录内，取出时与记录单数目相符。（五）体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫：凡胸、腹腔内所用 纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。（六）器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。（七）凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起，放在固定地方， 未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。（八）麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品作它用；麻 醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以 免混淆。（九）开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中 途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面
12、交12清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否那么，不得交接班。十七、患者术前术后访视制度（一）为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前，手术室护 士必须对择期手术患者进行访视。了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、 体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术部位、麻 醉方式、检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。（二）术前访视访视者为该手术的巡回护士，于手术日晨接病人时进行。首 先自我介绍，态度应和蔼，了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 详细向病人介绍手术前后应做的准备、术中考前须知及手术室环境。特殊情况及 时与护士长汇报，使患者能
13、以较稳定的心态接受手术。（三）术后回访目的是了解病人术后的状况，在术中有何不愉快的体验，对 手术治疗过程中服务有何改进建议，鼓励病人与临床护理配合，早日康复。（四）在对术后病人的访视中，能认真听取患者的反映和希望，不断修正 工作存在的问题，改进患者希望的服务工程。（五）注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗 制度。全体护士应通过术前术后访视完善护理措施，提高服务质量和水平。（六）访视结束后，要认真记录并及时总结，针对一些特殊情况应及时与护 土长沟通，必要时进行专题讨论。十八、手术室参观、见习制度（-）院外参观者，须经医务处及手术室护士长同意；院内参观者，须经 手术室护士长
14、同意后方可入内。（二）见习同学参观须在手术单上注明人数4人由负责老师或医生带着， 按所示教手术参观，不得随便走动。（三）夜间手术谢绝参观。（四）参观者按手术室要求更换鞋、衣帽方可入内。（五）参观人员必须严格遵守手术室制度及无菌原那么，参观者距手术人员 不得少于30cm,脚凳用完放回原处。（六）参观结束后，须将衣服、参观证等如数归还负责人。（七）不准外来人员进入手术室进行各种操作，包括调离人员。（A）乙肝手术间及特殊感染手术间不允许参观。（九）患者亲友、无关手术人员谢绝参观。十九、手术室节假日值班制度（-）节假日值班人员，要坚守岗位，不得擅离，随时关好门窗。（二）认真交接各种贵重仪器，并登记，发
15、现问题及时汇报。（三）及时主动应接急症手术，准确有效的配合抢救病人工作，保证病人安 全。（四）负责手术病人的费用记帐，填写好各种表格，严格交接班。（五）协调备科急诊手术，及时通知总值班找听班人员。13二十、手术室标本管理制度（-）手术医师和手术室护士必须严格执行标本查对制度及登记制度，严防 标本丧失。（二）巡回护士应认真核对患者姓名、住院号、标本名称等，按要求各好标 本袋，并在标本袋标签上详细注明科别、患者姓名、住院号及标本名称等。（三）手术中切下的标本，洗手护士应及时按要求放置好，处理多个标本时 经医师确认，巡回护士核对后，及时装进作好标记的标本袋内，以免混淆，最后 集中装到大标本袋内。（四
16、）巡回护士携已装好的标本到手术室家属等候区，呼叫患者家属，请患 者家属看标本。再由巡回护士将标本放入标本间固定容器中，并在标本登记本上 登记患者姓名、年龄、住院号、科别、标本名称、标本数量，签名及记录放置时 间。（五）手术结束后手术医生及时准确填写病理检查申请单。（六）规定时间段（下午）手术室安排专人整理、核对现所有标本，交于病 理科收集标本者，双方核对，并在交班本上签名。（七）快速冷冻切片应由手术医生在术前一日联系病理科并提交快速冷冻切 片申请单。手术当日所取标本由巡回护士与医生核对后，经由患者家属查看，由 专人及时送检。发送后及时与病理科联系，确保标本平安到迭。必须在收到快速 病理报告单后
17、，根据报告结果决定是否送病人回病房。14一、手术室工作制度（一）进入手术室人员必须衣帽整齐，更换拖鞋及手术衣、裤、口罩，外出 时应更换外出鞋，着外出衣。每次手术完毕，手术衣、裤、口罩、帽子、拖鞋须 放回指定地点，处人不得擅入。（二）手术室内应保持安静、整洁，禁止吸烟及大声谈笑。（三）室内的药品、器械、敷料专人保管，定期查对，及时修理补充，用后 放在固定位置。急诊手术器材。设备应经常检查，以保证手术正常进行,毒、麻、 限剧药品标志明显，严格管理。未经科室领导同意，手术器械不得外借。（四）手术通知单须于手术前1日送手术室，如需特殊器械，预先注明。手 术室根据手术通知单按时接送病人手术。（五）急诊手
18、术由值班医师通知手术室，并填写手术通知单。如急诊手术与 常规手术冲突时优先安排急诊手术。（六）接手术病人时，先取病历并认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断， 手术名称和部位，严防过失。病情允许时应向病人做必要的介绍，消除病人的紧 张焦虑情绪，表达整体护理内涵。（七）手术室设24小时值班，坚守岗位，随时接受急诊抢救，不得擅自离I-LJ 冈。（八）手术时间为手术开始时间，排定参加手术人员均应在预定时间前 2030分钟到手术室做好准备工作。临床科室因故更改、增加或停止手术时, 应事先与麻醉科科主任、护士长联系。（九）手术人员应精力集中，严肃认真，严格遵守无菌操作常规，有菌手术 与无菌手术应分室进行。
19、手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料及缝 针等数目，应及时消毒、清洗、处理污染的器械和敷料。（十）对施行手术的病人做详细登记，按月统计上报。（十一）负责保存和及时送检采集的标本，防止标本丧失。（十二）认真做好手术间的卫生整顿和空气消毒，术毕应及时消毒。每周彻 底清扫1次，每月培养1次并登记（包括车、物品）。手术用过的器械物品及手术 及时清洁或消毒处理。严重或特殊感染手术用过的一切器械物品均应作特殊处 理，经重新消毒后方可再用。二、手术室管理制度（一）手术室工作人员必须严梧遵守无菌原那么，保持室内肃静和整齐。进手 术室必须穿戴手术室的鞋、衣、帽。（二）入手术室实习和参观，需经科室负责人和手
20、术室护士长同意，外院参 观需报医务科和分管院长批准，参观或见习手术者应接受手术室工作人员指导, 不得任意出入或串室。（三）器械、药品、敷料均由专人保管，放于固定位置，各种急诊器械、设 备应经常检查，以保证手术正常进行。（四）无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后 做有菌手术，手术前应清点手术器械、敷料等数目并记录于手术护理记录单上，签全名。（五）手术取下的标本，正确保存，认真核对，及时送检。（六）手术室在夜间及节假日应派专人值班，以便随时进行各紧急手术。（七）对施行手术病人应详细登记，按月统计上报，如发现手术感染现象, 应协助有关科室查找感染原因并及时采取防范措施。（八）手
21、术通知单需手术前一日交手术室，急诊手术通知单须有主治医师 或值班医师签字。（九）接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、性别、年龄、床号、住 院号、诊断、手术名称、手术部位、药物、化验单和医学影像资等，防止过失， 病情允许时应向病人作必要的介绍，消除病人的紧张情绪，表达整体护理的内 涵。三、手术平安核查制度（-）手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士 三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前， 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。（二）本制度适月于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带以
22、便核查。（四）手术交全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写 手术平安核查表。（五）实施手术平安核查的内容及流程。1 .麻醉实施前：三方按手术平安核查表依次核对患者身份（姓名、性 别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检 查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物 皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2 .手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、 手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室 护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3 .患者离开手术室前：
23、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实 际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮 肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4 .三方确认后分别在手术平安核查表上签名。（六）手术平安核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可 进行下一步操作，不得提前填写表格。（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达 医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。（八）住院患者手术平安核查表应归入病历中保管，非住院患者手 术平安核查表由手术室负责保存一年。（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制 度的第一责任
24、人。（十）医务科、护理部负责手术平安核查制度实施情况的监督与管理，提 出持续改进措施并加以落实。手术平安核查，由手术医师、麻醉医师和手术室 护士三方相互催促，对未按照上述规定实施手术平安核查的，将予以院内通报。四、手术室控制感染管理制度（一）手术室人口设过渡清洁区，手术室拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存 放。（二）进入手术室人员必须更衣、换鞋，戴好口罩、帽子、外出时更换外 出衣和外出鞋。严格控制参观人数。参观者不可任意进入其他手术间。（三）手术室布局应符合无菌消毒原那么，更衣室最靠外，办公室、敷料室、 器械定、高压间、麻醉办公室、复苏室等应设在清洁区，手术间、洗手间、无 菌物品储藏室设在无菌区内；
25、两者应有门窗相隔。（四）一切清洁工作均应湿式清妇，每日、每周、每月定人、定点、定要 求做好清洁卫生。（五）手术间应有层流净化设施及紫外线消毒灯，定期消毒，每月做细菌 培养监测。（六）各种无菌包、无菌容器、使用中的消毒液由专人定期消毒及更 换，减少使用浸泡的器械，刀片、剪刀等应高压灭菌。（七）凡做大面积清创术及破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染手术应尽量 缩小污染范围，在感染手术间进行手术，术后应进行严格消毒处理。五、手术室消毒隔离制度（一）手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原那么，保持室内肃静和 整洁。（二）手术间物品摆放整齐，保持清洁无尘，无血迹。私人物品或书报一 律不准携入，严禁在手术间内
26、作效科。因抢救借出的物品，一律经消毒处理后 方可放回原处。（三）但凡经血液传播性疾病的患者用过的器械，应标注说明送消毒供应 中心按消毒供应中心管理规范中器械清洗、消毒灭菌程序处理后备用。（四）手术室对手术病人作好详细记录，按月上报无菌切口感染情况，协 同相关科室及医院感染控制科研究感染原因，及时纠正。（五）手术室的一切敷料、器械、溶液应严格保持无菌。手术器械及物品 必须一用一灭菌。（六）备用物品刀片、剪刀等器具采用小包装压力蒸汽灭菌，无菌持物钳 干式保存，使用时记录翻开时间，每4小时更换一次。（七）手术中应随时保持手术台的清洁及干燥，手术完毕后立即用流动水 冲洗器械上的血迹，及时送消毒供应中心
27、处理。（八）术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应及时用醇类或含 氯消毒液进行擦拭，消毒液的浓度根据感染类型进行选择。清洁的顺序应遵循 从相对清洁到污染的原那么，防止污染扩散。（九）各种内镜的使用、清洗、灭菌应严格按照卫生部内镜清洗消毒技 术操作规范的要求执行。（十）麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格 遵守一次性医疗用品的管理制度。（十一）无菌物品一经翻开，使用时间不得超过24小时，每日更换。固定的器械或敷料定期检查、定期灭菌，过期物品或可疑物品应重新灭菌。（十二）无菌手术与污染手术要求在不同的洁净条件下进行.两台手术之 间要进行清洁地面和净化空气。手术结束后的污
28、物应放置在污物存放处，以免 随意堆放造成二次污染。（十三）接送病人的推车应定期消毒，车上物品保持清洁。（十四）应有定期的清洁卫生制度，定人、定点、定时做好清洁消毒工作。六、洁净手术部医院感染预防与控制制度（-）进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产 尘少的工作服。（二）洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当 保持关闭状态，不可同时翻开出、入门。（三）医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污 染的操作选择在回风口侧进行。（四）洁净手术室温度应在2025 ;相对湿度为40%60%;噪声为4050 分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；
29、洁净手术室在手术中保持正压状 态,洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准（I、H级8Pa;IH、IV级5Pa;洁净 区对非洁净区10Pa） o（五）洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启。（六）洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直到清洁、消毒工作完 成。n级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，级用房的 运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟。（七）空气处理机组、新风机组就定期检查，保持清洁。洁净手术部新风 机组粗效网每2天清洁一次；粗效过滤器宜12月更换一次；中效过滤器宣每 同检查，3个月更换一次；亚高效过滤器每年更换。末端高效过滤器宜每年检 查一次，当阻力超过设计初阻力
30、160Pa或已经使用3年以上时宜更换。（八） 锁的装置,（九）（十）消毒气体、麻醉废气的控制排放，应单独系统排放或与送风系统连 不可回风进入循环。排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞有时更换。定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特 殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内外表。（十二） 清洁干燥。（十三） 洗去除污垢,（十四）（十五）（十六）（十一）负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再 进行清洁擦拭，到达自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过 滤器应当每半年更换一次。热交换器机组散热器应当每周进行高压自来水喷射冲洗，并保持 对空调
31、器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当每周进行清 并保持干燥清洁。对挡水板应当每周进行清洗，保持干燥。对凝结水的排水点应当每天检查，并每周进行清洁。I】H级洁净手术室和I -II级其他洁净用房应当实行空气洁净系酝送、回风的动态控制；IV级洁净手术室和HI、IV级其他洁净用房可能通过末 为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专人员 负责手术进行中的计算机动态监控；非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自 净。（十七）设专门维护人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定 手册，有检查和记录。（十八）空气净化系统的迭风末端装置应当保持密闭，不泄露。（十九）负压手术室和产
32、生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化 系统，并且排风口安装高效过滤器。（二十）排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置。（二十一）洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综 合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。（二十二）洁净手术部日常实行动态监测，必测工程为细菌浓度和空气的 气压差。检测方法和标准符合相关规定。（二十三）每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时 解决。（二十四）每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检 查，发现问题及时解决。（二十五）每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效 果的监测并记录。（二十六）每半年对洁净手术
33、部进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使 用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录。（二十七）每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。七、手术室抢救工作制度（一）抢救工作由科主任和护士长（或主管护师以上的）组织指挥，并指 派有一定临床经验和技术水平的医师和护士参加抢救工作。抢救人员须全力以 赴，明确分工，密切配合，保证抢救及时、迅速有效。（-）遇有危重和直接来手术室抢救的危重病人，值班者须及时接应病人, 抢救病人，做到分秒必争。（三）抢救过程中，严格执行披术操作规程，严格交接班制度和查对制度, 密切观察病情，并做好详细记录。（四）病人所用药须经两人核对无误后再用，执
34、行口头医嘱时，应加以复 述，抢救用过的安甑应暂保存，以备查对。（五）抢救完毕，做好用过物品的消毒处理工作，并做好抢救记录，以便 总结经验，提高抢救水平。八、手术通知管理制度（一）择期手术病人先由手术科室填写好手术通知单、麻醉单，手术前一 日10： 00点前送手术室，放于规定地点，过时作废。（二）手术通知单应认真填写，如病人姓名、床号、性别、年龄、诊断、 住院号、手术名称及手术部位（左、右），字迹要清楚。（三）急症手术由值班医生 或亲自通知，同时填写急症手术通知单、麻醉单，以免发生错误。（四）如临时更换手术病人，在器械、敷料允许情况下，可安排更换，并 随时更换手术通知单。（五）杜绝不送通知单而直
35、接做手术，以免准备缺乏发生错误。（六）感染病人施行手术时，应在手术通知单上注明：如乙肝，丙肝等。九、手术室风险管理制度（一）防止接错患者1、到病房接患者时凭手术患者电脑打印单或手术通知单查对科室、床号、 患者姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间。2、患者接到手术室后，须送到指定手术间，由该室巡回护士第2次核对以 上各项。3、麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第3次核对以上各项。（二）防止摔伤患者1、按送病人前，检查推车有否损坏，车轮是否灵活。2、接送患者出入门边时，注意保护患者头部及手足，嘱咐病人不要将手脚 超出推车边缘，防止进出门时碰伤：移动患者至手术床或运送车时，须有人扶
36、住 车身，防止滚动摔伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚 动摔伤；运送途中，拉上床挡，病人头部应与推车人同一端。动作轻巧、稳妥, 防止意外伤。:患者（尤其是小儿、躁动者、神志不清）躺在手术床等待手术或等待护 送时，应有护士床旁守护，必要时上约束带，防止坠床；清醒患者可进行平安知 识教育。4、全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤压撞 伤，必要时上约束带。5、经常检查交换车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。（三）防止手术部位错误1、脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称器官手术，应在手术单上注明 何侧。2、在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病历记载
37、、x线片等再次棱 对手术部位。（四）防止用药错误或药物过敏1 .用药前必须严格执行“三查七对”制度。2 .使用易过敏的药物时，必须查看皮试结果。3 .手术台上用药必须由洗手护士或手术医生核对无误后使用，台上应用两 种以上药物时，应做好标记，严防用错。4 .执行口头医嘱时，巡回护士应复述一遍，医生认可后，方能使用。5 .局麻药加肾上腺素时，先查着病历，如血压过高，应请示手术医生。6 .用过的安甑、药瓶、血袋等放在因定位置，手术结束后方可丢弃。使用 任何注射药物，应先核对瓶签，并会同另一人核对浓度、剂量方可使用。（五）防止输错血1、巡回护士负责取血，每次只能取一名患者所需的血液。2、取血前，核对医
38、嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。3、严格查对制度，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、 血型、交叉配血化验单及供血者姓名、血型、血瓶号保存期，做到巡护士取血时 自查、输血前与麻醉医生共查、输血后再次查对。4、密切观察输血后反响，及时发现异常。5、输血后的储血袋放4c冰箱保存24小时，然后毁形弃之。（六）防止烫伤、烧伤1、使用热水袋时，要有外套、盖子拧紧，保证不漏水。清醒、能活动的成 人,水温为6070,小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为4050。热水袋 与患者身体之间应隔一层毛毯或薄被，放好后应经常检查。2、使用电灼器时，应将接触患者的电极板涂以导电胶或蘸湿盐水，电极板 要
39、平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患 者，患者身体其他部位防止与手术床上的金属局部接触。要正确接好电源。3、使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂量及方法，防止灼伤黏膜、皮肤。4、保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，假设被消毒液浸湿应及时更换， 尤其是小儿，以防止灼伤。（七）防止创口感染1、所有手术人员应加强无菌观念，熟练无菌技术，严格执行手术室无菌技 术操作常规。2、严格管理制手术室门户，严格控制进入手术室的人数，手术人员进入手 术室后，应迅速就位，尽量减少走动或频繁开关手术间门，以免尘土飞扬。3、手术人员应经常注意自己及他人有无违反无菌技术，发现时应立即纠正。
40、4、耐高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌，否那么，用低温蒸气或气体消 毒灭菌，不主张使用化学药液浸泡。特殊情况采用浸泡消毒时，严格按使用说明 执行，每次消毒应在盒外注明消毒日期和时间，并签名。5、保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜及加层 铺巾保护。6、手术进行中假设有可能污染时，应注意保持切口及手术区，污染标本及器 械，应放在指定盆内。7、先做无菌手术，后做污染手术，有条件时，应划分无菌手术间、急诊手 术间、感染手术间，以降低无菌手术感染率，不可同时在一个手术间施行无菌、 污染两种手术。8、加强手术技能的培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤。假设手术时间 超过6小时，手术
41、切口应加无菌巾。9、施行感染手术的人员，手术后应从污物通道离开限制区，否那么，必须彻 底沐浴、更衣、更鞋、戴口罩帽子后方可到其他手术间走动或参观。（八）防止燃烧、爆炸意外1、手术室内使用电炉、酒精灯等时，应远离氧气，防止爆炸。侧灯勿靠近 麻醉机、氧气筒。2、假设使用气动电钻、骨估时，注意检查气体有无漏气。3、氧气瓶口、压力表上应防油、防火，不可缠绕胶布或存放在高温处，使 用完毕，应立即关好阀门，保持瓶内压力在490kpa以上。4、定期检查各手术间电路、医用气体管道装置的平安性、密闭性，每月对 高频电刀、无影灯以及其他设备进行测试、维修或更换。手术间设地线接口，防 止电线短路。5、术中尽可能保持
42、手术间地面干燥，防止漏电。（九）防止因器械缺乏或不良造成意外1、器械打包护士应根据手术通知单认真准备器械，并检查其性能是否良好、 配件是否齐全、数量是否充足。2、手术开始前，器械护士应再次检查器械是否正确、适用。发现配件不齐， 及时通告巡回护士进行登记或更换；假设为损坏，应交巡回护士撤出。3、实施重大、特殊手术或新手术时，术者应于术前一日亲自到手术室挑选 所需的特殊器械，并检查其他物品是否齐备及适用。4、在进行重要步骤前，术者应先检查器械是否合适。5、手术室应常规准备不同种类的急诊手术器械包以及常用的手术器械单包, 以备急用。用后，应及时包好、灭菌。有条件的医院，应备快速高压蒸汽灭菌锅。6、每
43、年应进行器械大保养及检修一次。（十）防止气压止血带使用不当造成损伤1、严格掌握禁忌证，当下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性 感染（坏死）等患者不使用驱血带，恶性肿瘤或局部炎症的患者，使月止血带时 不驱血。2、使用前应检查气囊、显示表（气量表）是否完好，有无漏气。3、扎止血带的部位位于上臂上1/3、大腿上2/3处，缚带时，皮肤外表垫 一块布巾，缚毕有绷带固定。松紧适宜，以能伸进一指为宜。4、工作压力，成人上肢压力为40kpa、下肢为80kpa,小儿上肢为30kpa、 下肢为40kpa,对于过瘦、过胖者可适应减少或增加压力；保险压力，以超过工 作压力5lOkpa为宜。5、假设为普通气压止
44、血带，打气应稍超过正常值后再放气至正常值时拧紧阀 门，放气时应缓慢。6、止血带充气后，应注明时间，时限lh,最长不超过1. 5h,每次间歇5 lOmino使用中，每15min检查、1次压力指数，及时提醒术者止血时间。（十一）防止体位不当造成损伤1、巡回护士、手术医生在摆体位时，应遵循平安、舒适、术野充分暴露、 阻碍呼吸为原那么，根据手术部位正确摆放体位。2、患者侧卧位时，胸垫与腋下应间隔lOcrn左右；俯卧位时，腹部、会阴 部勿受压；上肢外展900;两腿不可过度伸直；骨隆突部位垫软枕，防止受压。3、束缚带不可固定过紧，防止神经损伤。4、加强术中观察，每15min检查一次，观察肢体末端血运，按摩受压肢 体，35min/次。（十二）防止器械、缝针等遗留在体腔或伤口内：1 .手术开始前洗手护士和巡回护士认真清点物品，做好记录并签字。2 .手术开始前，巡回护士认真清理手术间内纱布、沙垫等，手术过程中任 何人不得将纱布等拿入手术间，防止和台上混驳。3 .手术过程中，手术台上增加或取下的器械、效料等必须由巡回护士按时 记录。4 .手术过程中，洗手护士应集中精力，密切观察手术进程，术中使用的 纱布、纱垫等随时查点，做到时时心中有数。5 .手术结束，关闭体腔或伤口前后，洗手护士和巡回护士认真清点，确定 无误方可缝合。如有疑问，术者必须认真检查伤口，必要时用X线机协助查找,