新医疗质量控制方案全部.pdf

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1、 中铁二十局中心医院医疗质量控制方案实施细则 二 00 七年十月 目录 中铁二十局集团中心医院医疗质量控制方案.5 实施细则.5 医疗质量是医院的生命线，医院稳步健康发展，根本在医疗质量。随着经济社会的进步发展，医疗市场竞争已成现实，医疗安全形势严峻，加强医疗质量管理，不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。2006 年医院作出了“建立医院质量管理体系，把医疗质量控制列入医院管理常规运行机制”的决策，结合省市卫生行政部门医疗管理要求、规定，制定了医疗质量控制方案及其实施细则。经过九个月运行实践，又征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见，对原实施细则进行了第三次修订，本细则可以概括为“建立一个网

2、络，通过四个途径，坚持两个强化”，具体如下：.5 一、医疗质量控制途径和内容.5（一）控制途径.5 医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过季度检查、日常监督随机抽查、开展专项达标活动、病案（历）专审四个途径，以环节质量为重点，对全院各科室。医疗全过程进行质量控制。此外，在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严谨求实的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治本措施。.5（二）季度检查内容.6 临床科室检查内容分为 11 个大项，包括：1、门诊病历质量 2、住院病历质量 3、处方质量 4、医疗质量管理 5、业务学习与科研 6、医疗核心制度执行 7、

3、“三基”考核 8、诊疗质量 9、护理质量 10、院内感染管理 11、病案甲级率。医技科室检查 10 个大项，包括：1、科室工作制度执行 2、设备管理与维修 3、相关核心制度执行 4、技术操作规程 5、业务工作文书质量 6、质量管理 7、业务学习与科研 8、“三基”考核 9、医院感染管理 10、护理质量。.6（三）日常监督随机抽查内容.6 重点检查：1、季度检查中发现的问题改进落实情况。2、三级办统一协调安排的全院性“三基”等知识培训与考核结果。3、医疗、护理、医技文书质量。4、医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况。5、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题。6、其

4、他医疗质量问题。.6（四）专项达标活动检查.6 1、根据省卫生厅部署开展的 10 项达标活动安排、检查标准要求，认真落实，自查基本满意后，聘请外院专家指导、检查，条件成熟，及时申请省市卫生行政部门验收。.6 2、对某些单项医疗工作质量检查，如抗菌素合理使用等。.6（五）病案（历）专审：.6 医院抽调 2-3 名高级职称医师专职进行。一是长年深入科室，随机抽查方式，对现行病历质量进行检查；二是对交到病案室的出院病历，在归档前，对其质量逐一审查评价。.6 二、责任部门及工作要求.7（一）季度检查。质控办负责协调并统一安排。护理部负责安排和组织实施护理质量检查；院感办负责安排和组织实施院感质量检查；

5、其余检查内容的质量由质控办、医教部安排并组织实施检查。.7（二）日常监督检查。质控办、医教部、护理部、院感办分别负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，检查的内容，一般为 1-2 项，采取随机抽查方式进行。要求每个职能部门每周至少查 2次，每月至少 8 次，每季度至少 24 次。全院一个月内抽查科室占到一半，一个季度所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。.7（三）专项达标活动。由三级办牵头负责，协调安排，划分任务，落实责任到职能部门、科室，具体实施。.7（四）病案（历）专审。质控办负责实施。.7 三、领导.7 全院医疗质量控制由医疗质量管理委员领导。医疗质量管理委员会会每季度召开全体成员会

6、议一次，听取质控办、医教部、护理部、院感办等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求，决定奖罚，职能部门负责及时传达、落实会议精神。.7 四、检查用表.7（一）临床科室季度检查使用 10 个表格，（表 110，详见附件 1-10）。.7（二）、医技科室季度检查使用 8 个表格，其中与临床科室同用表 4、5、7、9、10。另医技科室专用表 3 份，（表 11-13 详见附件 11-13）。.7（三）临床、医技科室各一份季度检查评分汇总表（表 14、15，详见附件 14、15）。.8（四）日常抽查，使用表 16（详见附件 16）。.8 五、检查标准共 1

7、5 个，详见附件 17-31。.8 六、检查资料管理.8（一）季度检查。护理、院感部分，分别由护理部、院感办收集、整理、总结和存档保存。其评分成绩汇总表和检查情况书面总结，各交质控办一份。.8（二）季度检查，除护理、院感部分外，其余项目检查资料由质控办收集、整理、总结和存档保存。.8（三）日常检查。由各职能部门对其管理内容的资料进行收集、总结与存档保存。此外要按月将检查情况写出书面总结，交质控办 1 份。.8（四）十项达标活动资料，由三级办（质控办）质控办收集、总结和存档保存。.8（五）病案专审资料，由质控办汇总、存档保存。.8 七、有关检查项目成绩汇总时评分计算.8（一）门诊病历，每份按满分

8、 100 分，评分 80 分为合格，合格率 90%以上科室的得分给满分，每降低一个百分点扣减 1 分。.8（二）住院病例，以所查病历平均分计为科室得分。.8（三）门诊处方，合格率以上科室的分给满分，每降低个百分点，扣减分。.8 八、改进与奖罚.8（一）每次科室接受检查，检查人员应当场向科室反馈发现的成绩和问题，提出改进建议。科室要认真记录，制定改进措施，建立防范机制，落实责任到人，限定时限完成整改。改进情况要在一周内书面上报相关职能部门，申请复查。职能部门要随时督导科室整改工作。.9（二）职 能部门要认真传达和落实医疗质量管理委员会关于加强质量管理的有关决定、改进意见和要求。.9（三）一个检查

9、周期结束，对科室、医务人员医疗质量突出的和差的，依据院字200723 号附件 3医疗质量管理奖罚规定，参照 2006 年 6 月 26 日下发关于加强门诊病历管理、提高书写质量的通知规定等文件精神提出奖罚意见，院质量管理委员会审定后，交相关职能部门执行，兑现奖罚。.9（四）充分利用医院简讯、院周会、院质量管理委员会成员会等机会传播、.交流医疗质量管理信息，推广好的经验，督导改进工作。.9 九、检查评分表.11 1、门诊病历评分表 .11 2、住院病历质量评分表 .12 3、处方质量评价表 .13 5、医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表.17 6、医疗质量检查“核心制度 .20 执行情况“

10、分评分表 .20 7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表.22 8、医疗质量检查“诊疗质量”评分表.23 9、护理质量检查评分表 .25 10、院感质量评分标准及评分表 .42 11、医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表.69 12、医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表.70 13、医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表.71 14、中铁二十局中心医院医疗质量季度检查评分汇总表（一）.73 15、中铁二十局中心医院医疗质量季度检查评分汇总表（二）.74 16、中铁二十局中心医院医疗质量日常抽查用表.75 十、医疗质量检查标准.77、门诊病历检查标准.77、住院病

11、历（病案）质量评价表.78、处方质量基本标准.89、体检技能评分标准.91、现场徒手心肺复苏操作评分标准.92、抗生素合理应用检查标准.94、辅助检查申请单质量考核标准.96、辅助检查报告单质量考核评份标准.97、外科医师手术技能评分标准.99 10、医务人员基本操作评分标准.100 11、医务人员急诊处理能力评分标准.102 12、心电监护仪操作评分标准.103 13、电除颤操作评分标准.104 电除颤操作流程图.105 14、呼吸机操作评分标准.107 15、手术分类标准及管理规范和手术分类.108 十一 季度检查工作流程.114 1、季度质量检查医疗组工作流程.114 2、季度质量检查医

12、技组工作流程.115 中铁二十局集团中心医院医疗质量控制方案 实施细则 医疗质量是医院的生命线，医院稳步健康发展，根本在医疗质量。随着经济社会的进步发展，医疗市场竞争已成现实，医疗安全形势严峻，加强医疗质量管理，不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。2006年医院作出了“建立医院质量管理体系，把医疗质量控制列入医院管理常规运行机制”的决策，结合省市卫生行政部门医疗管理要求、规定，制定了医疗质量控制方案及其实施细则。经过九个月运行实践，又征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见，对原实施细则进行了第三次修订，本细则可以概括为“建立一个网络，通过四个途径，坚持两个强化”，具体如下：一、医疗质量控制

13、途径和内容 （一）控制途径 医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过季度检查、日常监督随机抽查、开展专项达标活动、病案（历）专审四个途径，以环节质量为重点，对全院各科室。医疗全过程进行质量控制。此外，在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严谨求实的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治本措施。（二）季度检查内容 临床科室检查内容分为 11 个大项，包括：1、门诊病历质量 2、住院病历质量 3、处方质量 4、医疗质量管理 5、业务学习与科研 6、医疗核心制度执行 7、“三基”考核 8、诊疗质量 9、护理质量 10、院内感染管理 11、病案甲级率。

14、医技科室检查 10 个大项，包括：1、科室工作制度执行 2、设备管理与维修 3、相关核心制度执行 4、技术操作规程 5、业务工作文书质量 6、质量管理 7、业务学习与科研 8、“三基”考核 9、医院感染管理 10、护理质量。（三）日常监督随机抽查内容 重点检查：1、季度检查中发现的问题改进落实情况。2、三级办统一协调安排的全院性“三基”等知识培训与考核结果。3、医疗、护理、医技文书质量。4、医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况。5、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题。6、其他医疗质量问题。（四）专项达标活动检查 1、根据省卫生厅部署开展的 10 项达标活动安排

15、、检查标准要求，认真落实，自查基本满意后，聘请外院专家指导、检查，条件成熟，及时申请省市卫生行政部门验收。2、对某些单项医疗工作质量检查，如抗菌素合理使用等。（五）病案（历）专审：医院抽调 2-3 名高级职称医师专职进行。一是长年深入科室，随机抽查方式，对现行病历质量进行检查；二是对交到病案室的出院病历，在归档前，对其质量逐一审查评价。二、责任部门及工作要求 （一）季度检查。质控办负责协调并统一安排。护理部负责安排和组织实施护理质量检查；院感办负责安排和组织实施院感质量检查；其余检查内容的质量由质控办、医教部安排并组织实施检查。（二）日常监督检查。质控办、医教部、护理部、院感办分别负责并实施其

16、管理职责范围内的医疗质量检查，检查的内容，一般为 1-2 项，采取随机抽查方式进行。要求每个职能部门每周至少查 2 次，每月至少8 次，每季度至少 24 次。全院一个月内抽查科室占到一半，一个季度所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。（三）专项达标活动。由三级办牵头负责，协调安排，划分任务，落实责任到职能部门、科室，具体实施。（四）病案（历）专审。质控办负责实施。三、领导 全院医疗质量控制由医疗质量管理委员领导。医疗质量管理委员会会每季度召开全体成员会议一次，听取质控办、医教部、护理部、院感办等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求，决定奖罚，职

17、能部门负责及时传达、落实会议精神。四、检查用表 （一）临床科室季度检查使用 10 个表格，（表 110，详见附件 1-10）。（二）、医技科室季度检查使用 8 个表格，其中与临床科室同用表 4、5、7、9、10。另医技科室专用表 3 份，（表 11-13 详见附件 11-13）。（三）临床、医技科室各一份季度检查评分汇总表（表 14、15，详见附件 14、15）。（四）日常抽查，使用表 16（详见附件 16）。五、检查标准共 15 个，详见附件 17-31。六、检查资料管理（一）季度检查。护理、院感部分，分别由护理部、院感办收集、整理、总结和存档保存。其评分成绩汇总表和检查情况书面总结，各交质

18、控办一份。（二）季度检查，除护理、院感部分外，其余项目检查资料由质控办收集、整理、总结和存档保存。（三）日常检查。由各职能部门对其管理内容的资料进行收集、总结与存档保存。此外要按月将检查情况写出书面总结，交质控办 1 份。（四）十项达标活动资料，由三级办（质控办）质控办收集、总结和存档保存。（五）病案专审资料，由质控办汇总、存档保存。七、有关检查项目成绩汇总时评分计算（一）门诊病历，每份按满分 100 分，评分 80 分为合格，合格率 90%以上科室的得分给满分，每降低一个百分点扣减 1 分。（二）住院病例，以所查病历平均分计为科室得分。（三）门诊处方，合格率以上科室的分给满分，每降低个百分点

19、，扣减分。八、改进与奖罚（一）每次科室接受检查，检查人员应当场向科室反馈发现的成绩和问题，提出改进建议。科室要认真记录，制定改进措施，建立防范机制，落实责任到人，限定时限完成整改。改进情况要在一周内书面上报相关职能部门，申请复查。职能部门要随时督导科室整改工作。（二）职 能部门要认真传达和落实医疗质量管理委员会关于加强质量管理的有关决定、改进意见和要求。（三）一个检查周期结束，对科室、医务人员医疗质量突出的和差的，依据院字200723 号附件 3医疗质量管理奖罚规定，参照 2006 年 6月 26 日下发关于加强门诊病历管理、提高书写质量的通知规定等文件精神提出奖罚意见，院质量管理委员会审定后

20、，交相关职能部门执行，兑现奖罚。（四）充分利用医院简讯、院周会、院质量管理委员会成员会等机会传播、.交流医疗质量管理信息，推广好的经验，督导改进工作。中铁二十局中心医院 二 00 七年十月二十五日 九、检查评分表 1、门诊病历评分表（200 年 季度）科室：200 年 月 日 患者 姓名 性 别 年龄 病历号 主诊医师 评分 是否 合格 扣分原因 抽查病历总数：合格病历数：合格率：%评审专家：检查组长：检查方法：每科随机抽取 5 份，在住院病人病历中抽取。对每份门诊病历，依据门诊病历检查标准（标准 1）评审打分 附件 1（临床科室检查用表 1）2、住院病历质量评分表（200 年 季度）科室 2

21、00 年 月 日 患者姓名 性别 年龄 住院病 历号 床号 主诊医师 百分制评分 病历级别 扣分原因 抽查病历分数：甲级病历数：丙级病历数：检查组长：检查专家：检查方法：1、每科随机抽取 3 份现行住院病历，每份病历依据住院病历（病案）质量评价用表（标准 2）评审打分。2、单项否决判定为丙级病历的，不再对该病历评分，按 0 分计。3、辅助检查申请单到医技科室抽取，每科抽取 20 分。依据辅助检查申请单考核标准（标准 7）评审打分。注：90 分以上为甲级病历，小于 75 分为丙级病历。附件 2（临床科室检查用表 2）3、处方质量评价表 科室：（200 年 季度）200 年 月 日 患者姓名 性别

22、 年龄 处方日期 医师 是否合 格处方 扣 分 原 因 附件 3（临床科室检查用表 3）抽查处方总数：合格处方数：合格率：%检查组长：检查专家：检查方法：每月抽取 2 日所开处方，每日处方中抽取 5 张，共抽查 3 个月中 6 天处方中 30 张，用处方书写质量基本标准（标准 3）评审打分。4、医疗质量季度检查“质量管理”评分表（200 年 季度）科室：200 年 月 日 检查 项目 评分标准 分值 扣分 得分 扣分原因、突出成绩 附件 4（临床科室检查用表 4）质 量 管 理 管 理 记 录 55 临床科室必须有 1.科主任周志 2.科会记录 3.业务学习 4.医疗缺陷、事故记录 5.疑难、

23、危重、死亡病例讨论登记 6.抢救登记；医技科室必须有1、2、3、4。缺 1 个本子或记录空白，扣4-5 分。周工作安排少 1 次扣 0.5 分；工作完成情况少记录 1 次扣 0.5 分。每周对工作完成情况进行回顾小结，少 1 次扣 1 分。差错、事故无故不登记扣 2 分；无处理、无整改措施扣 3 分。疑难、危重、死亡讨论登记，抢救登记，科会记录不及时，不完整每个本子扣2-3 分。20 15 5 15 质 控 小 组 15 人员不落实，职责不明确扣 5 分；质控人员每月至少进行质控检查与考评一次，少于 1 次扣 1 分，对存在问题无整改措施扣1 分，未落实整改扣分3 分，扣完为止。5 10 检查

24、组长：检查人员：5、医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表（200 年 季度）科室：200 年 月 日 检查 项目 评分标准 分值 扣分 得分 突出成绩、扣分原因 附件 5（临床、医技科室检查同用表 5）业 务 学 习 科 研 30 科室每周必须组织学习至少一次，查：科室年度学习计划，（2 分）季或月学习安排，（2 分）每周落实情况。缺一次扣 1 分 随机抽查 2 名医师 1 名护士业务学习笔记，无笔记者每人扣 5 分，记录少扣 1-4 分。查：1、科研立项、计划、运行情况记录；2、论文发表情况。无科研项目扣 4 分，无论文扣 6 分 10 10 10 检查组长：检查人员：6、医疗质量检查“

25、核心制度 执行情况“分评分表 （200 年 季度）科室 200 年 月 日 检查项目 检查要点 分值 扣分及扣分原因 得分 1、值班、2、交接班制度 有无脱岗、串岗，是否按规定巡视病房（5 分）；交班记录质量（5 分）交接班双方签字（5 分），危重病人是否床头交接（5 分）10 3、三级查房制度 是否做到科主任每周至少查房 2 次（3 分），责任主治医师每日至少查房 1 次（3 分），主治医 48小时内查房（3 分）住院医师每日查房至少 2 次（3分），危重疑难病例及时请上级医师查房（3 分），须有高职人员查房（2 分），上级医师查房记录有签字（3 分）。20 4、会诊制度 急会诊，10 分钟

26、内到位（2 分），一般会诊 48 小时内完成（2 分）；门诊 2 次未确诊或疑难危重病例及时请会诊（2 分），医师不得私自外出会诊（2分）；请外院会诊履行申请手续（2 分）。10 5、知情同意 管理制度 住院 24 小时内完成书面告知程序（1 分）；危重病例及时书面告知（2 分）；病情变化及调整诊疗措施时，行特殊或有风险检查治疗时，应用新方法或行实验性治疗时，输血、麻醉、手术，术中需改变手术方案、改变麻醉方式时，需使用自费药、材料，存在多种诊疗措施取舍困难时，必须履行告知程序（5 分）；告知要认真、详细、耐心，重要内容不遗漏（5 分）；常规放、化疗须告知（1分），患者有精神异常，有自杀倾向，需

27、特殊护理情况须告知家属，使用毒副作用强的药物须告知（2 分）；知情同意书书写规范，履行签字手续（4分）。20 6、查对制度 医疗文书书写和诊疗各环节认真执行查对程序，无差错发生。漏查对 1 次扣 1 分，发生差错 1 次扣 3 分，发生事故 1 次扣 10 分。10 7 分级护理制度 护理级别与病情是否相符（3 分），。级别与标记一致（2 分），执行到位（5 分）。10 8、首诊负责制 不推诿病人（4 分），诊疗抢救及时，病员生命体征平稳后再转入相应科室（4 分），转科、转院需护送者派医护护送（2 分）。10 检查方法及要求：1、每科室随机抽取现行住院病历 3 份，必查以上 8 个制度，如果所

28、抽病历不能全部涉及这 8 个制度，可补抽病历完成检查要求。2、以下所列 8 个制度中，任查 1 个制度，每科室共查 9 个制度。3、发现严重违反其他医疗制度的，要记录并倒扣分（每个制度 10 分）。附件 6（临床科室检查用表 6）检查项目 检查内容要点 分值 扣分及扣分原因 得分 9、术前讨论制度、10（重大手术管理制度）重大、疑难病例必须进行术前讨论（3分）讨论认真、充分有首选及备用方案，应对措施落实（3 分）按规定上报审批（2 分）履行告及相应手续认真（2 分）。10 11、新业务、新技术准入制度 须先充分论证讨论（2 分）有可能存在的风险及应急抢救预案（分）履行上报审批手续（5 分）。1

29、0 12、危重病人 抢 救 制度 无推诿、延迟抢救（2 分）服从抢救主持人指挥（分）执行口头医嘱要复诵（分）器械能应急使用（分），抢救结束 6 小时内完成记录（分）；及时向家属告知病情及预后（分）。10 13、疑难危重 病 例 讨论制度 危重病人和入院三天未确诊，及时组织科内讨论（分）入院两周末确诊和需多科室参予的危重病人，及时申请院内讨论（分）讨论和记录认真（分）。10 14、死亡病例 讨 论 制度 一周内完成讨论；意外死亡 24 小时内讨论；尸检病例，病理报告 2 周内讨论。发现例未做到扣分。10 15、临床用血 审 核 制度 输血适应症（分）输血申请单须经主治医核准签字（2 分）一次输血

30、 2000 毫升，经科主任签字报医教部批准（1.5 分）危重抢救急用血报医教部或总值班审批（1.5 分）决定输血前认真履行“告知”义务，患方同意并在输血同意书上签字（1.5 分）输血前检测肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等项目（1.5 分）10 16、医疗事故 追 究 制度 发生医疗事故后，做到查明发生事故原因，当事人及科室受到教育、处理，认真整改，建立防范机制。7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表（200 年 季度）科室：应试人：200 年 月 日 技术操作名称 基础理论和 基本知识试 题 项目 评分标准 得分 扣分原因 技 术 操 作 60分 准备工作程序规范、熟练 10 分 操作步骤正确

31、 10 分 操作技术正确、熟练 30 分 后期处理正确 10 分 回 答 问 题 40分 针对考试操作项目，提问有关基础理论，基本知识问题共 4 小题，每题分值10 分共 合计 检查方法：由检查组决定考核项目，重点考核常用诊疗技术，如查体、心肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。随机抽考两名医师，查其操作，并提问相关基础理论和基本知识，对每名应试分别医师评分。考核组组长：考核员：附件 7（临床科室检查用表 7）8、医疗质量检查“诊疗质量”评分表（200 年 季度）科室：年 月 日 序号 患者姓名 检查要求及分值分配 扣分原因及扣分 得分 每科所抽 3 份病历质量评审后，对每份病例的诊

32、疗质量进行综合评价。要求达到诊疗原则正确，措施及时符合规范、常规，查体细致。辅助检查合理（30 分）；遗漏重要病史 10 分，遗漏主要体征扣 10 分，漏重要辅助检查扣 10 分；诊断、鉴别诊断依据充分（35 分），诊断错误扣 35 分，重要漏诊扣20 份，一般漏诊扣5-10分，诊断依据不充分扣10-15分；治疗方案安全有效（35分），治疗方案有重大原则错误或对病人可能造成不应有身体损害每例扣 35 分。性别 年龄 床号 住院号 性别 年龄 床号 住院号 性别 年龄 床号 住院号 抽查病例数合计 百分制评分合计 平均每份病历得分 附件 8(临床科室检查用表 8)检查组长：评审专家：9、护理质量

33、检查评分表 护理质量检查考核评分表的使用要求 此表为各护理质量检查组在进行护理质量检查时使用。便于统计、汇总，经济。依据2007 版护理质量考核标准，进行考核、检查、打分。一、表格类别：表 1：现场考核：考核制度、职责、护理常规、医德医风等现场考核；表 2：各室的考核，有：治疗室、换药室、重症室、导管室、新生儿室、产房、母婴同室、内窥镜室等考核；表 3：病区管理护理质量考核；表 4：护士服务质量考核；表 5：急诊、手术室、供应室质量考核；表 6：基础护理质量考核；表 7：分级护理质量考核；表 8：病区医院感染护理质量考核；表 9：护理文件书写质量考核；表 10：护士长管理质量考核；表 11：护

34、理技术操作考核表：表 12：整体护理质量考核表。二、使用方法：进行护理质量检查前，由质检组长到护理部领取表格，各检查依 理质量考核标准检查，进行考核打分，汇总检查结果报护理部。附件 9(临床科室检查用表)护理质量考核评分表 科室 200 年 月 日 项 目 质量标准 分值 考核办法及评分标准 扣分 得分 备注 现场考核合格率 100%4 百分制，90 分为达标。现场考核 34 名护士。1 人不达标扣 2 分 1、满意率=被检查满意项-空缺项-不满意项/被检查满意项-空缺项 护士服务质量 95 分 1 百分制，换算分值后，每降低 0.1 分，扣分值0.5 分 满意度调查 整体护理病区99%10

35、每季发满意度调查表一次。每降低一个百分点，扣 1 分 2、护理技术操作合格率=考核合格人数/被考核人数*100%普通病区96%ICU、NICU、CCU、新生儿 95 分 1 百分制，换算分值后，每降低 0.1 分，扣分值0.5 分 换药室、产房、内窥镜室、透析室、导管室 95 分 10 百分制，换算分值后，每降低 0.1 分，扣分值0.5 分 3、基础护理合格率=检查合格人数/被检查人数*100%治疗室 95 分 1 百分制，换算分值后，每降低 0.1 分，扣分值0.5 分 急救物品完好率（病房抢救车管理）100%10 每降低一个百分点，扣 10 分 4、特一级护理合格率=检查检查合格人数/被

36、检查人数*100%病区管理质量 95 分 1 百分制，换算分值后，每降低 0.1 分，扣分值0.5 分 基础护理合格率 100%10 抽查 10 名病人，每降低一个百分点，扣 10 分 5、护理文件书写合格率=被检查合格份数/被检查数*100%护理技术操作合格率 100%10 抽查 3 名护士 23 护理操作，90 分为达标。每降低一个百分点，扣 10 分 特一级护理（分级护理）合格率 90%10 每降低一个百分点，扣 10 分 6、常规器械消毒灭菌合格率=检查合格件数/被检查件数*100%常规器械消毒灭菌合格率 100%10 抽查至少 20 项每降低一个百分点，扣 10 分 护理文件书写合格

37、率 95%10 每降低一个百分点，扣 10 分 护士长工作质量 95 分 1 百分制，换算分值后，每降低 0.1 分，扣分值0.5 分 7、急救物品完好率=检查合格项/被检查项*100%8、三基理论考核达标分为 90 分 每年在 CN 期刊发表论文，开展护理科研或革新项目 1 篇；1 项 1 无为 0 年褥疮发生次数 0 出现，质量分全扣（已上报护理部，不可避免除外）整体护理质量考评标准（20 分）项 目 质量标准 分 值 考核办法及评分标准 扣分 得分 备注 健康教育覆盖率 100%5 每降低一个百分点，扣 5 分 整体护理科室按 100分换算 健康教育知晓率 85%5 每降低一个百分点，扣

38、 5 分 入院评估与病人状况符合率 80%5 仅限整体护理病区打分。每降低一个百分点，扣 5 分 护理计划实施率 100%5 仅限整体护理病区打分。每降低一个百分点，扣 5 分 手术室 供应室 康复科护理质量考评表（100 分）项 目 质量标准 分 值 考核办法及评分标准 扣分 得分 备注 护士服务质量等现场考核 95 分 10 百分制，90 分为达标。现场考核 34 名护士。1 人不达标扣 2 分 手术室按100分换算 满意度调查 95%（受供科室）10 每季发满意度调查表一次。每降低一个百分点，扣 5分 护士长工作质量 95 分 10 百分制，换算分值后，每降低 0.1 分，扣分值分 5

39、分 科室管理 95 分 20 百分制，换算分值后，每降低 0.1 分，扣分值 5 分 护理技术操作合格率 100%10 抽查 3 名护士 23 护理操作，90 分为达标。每降低一个百分点，扣 10 分 护理文件书写 95%10 每降低一个百分点，扣 10 分 常规器械灭菌合格率 100%10 抽查至少 20 项每降低一个百分点，扣 10 分 院内感染，消毒隔离 95 分 20 百分制，换算分值后，每降低 0.1 分，扣分值 5 分 术前健康教育覆盖率 100%5 仅限择期手术病人 术前健康教育知晓率 85%5 仅限择期手术病人 护理质量现场考核表 科室 时间 地点 考核题目 1、3、2、4、姓

40、 名 内 容 扣分原因 优良 及格 不及格 检查组长：检查人员：病区护理管理质量考核评分表 科室 检查项目 分值 检查内容要点 扣分原因 扣分 得分 检查内容要点 扣分原因 扣分 得分 组织管理 40 病房管理 40 护士站管理 20 得分 100 200 年 月 日 检查组长：检查人员：护士服务质量考核评分表 科室 检查项目 分值 检查内容要点 扣分原因 扣分 得分 检查内容要点 扣分原因 扣分 得分 仪容仪表 10 安全保障 30 规范用语 10 工作质量 50 得分 100 200 年 月 日 检查组长：检查人员：急手供科室管理考核表 科室 200 年 月 日 项目 分值 扣分 扣 分

41、原 因 得分 备 注 组织管理 20分 工作质量 50分 消毒隔离院内感染管理 20分 服务质量 10分 得分 100 检查组长：检查人：基础护理质量考核评分表 科室 检查项目 分值 检查内容要点 扣分原因 扣分 得分 检查内容要点 扣分原因 扣分 得分 分级护理 30 基础护理 40 生活护理 20 安全保障 10 得分 100 200 年 月 日 检查组长：检查人员：分级护理护理质量考核评分表 科室 检查项目 分值 检查内容要点 扣分原因 扣分 得分 检查内容要点 扣分原因 扣分 得分 特级护理 40 一级护理 40 二级护理 10 三级护理 10 得分 100 200 年 月 日 检查组

42、长：检查人员：11 病区医院感染管理护理质量考核评分表 科室：检查项目 分值 检查内容要点 扣分原因 扣分 得分 检查内容要点 扣分原因 扣分 得分 治疗物品 20 无菌物品 30 消毒液 10 消毒物品 30 细菌培养 10 得分 100 200 年 月 日 检查组长：检查人员：12 护理文件书写护理质量考核评分表 科室：检查项目 分值 检查内容要点 扣分原因 扣分 得分 检查内容要点 扣分原因 扣分 得分 体温单 25 医嘱单 15 交班报告 10 护理病历100分 入评表 20 护理诊断项目表（整体护理病区）10 护理记录 40 住院病人教育计划 20 出院指导单 10 得分 150 2

43、00 年 月 日 检查组长：检查人员：13 护士长管理护理质量考核评分表 科室：检查项目 分值 检查内容要点 扣分原因 扣分 得分 检查内容要点 扣分原因 扣分 得分 环境 20 各种查房、会议 40 差错管理 40 质量检查 20 得分 100 200 年 月 日 检查组长：检查人员：14护理技术操作考核评分表 科室：时间 地点 考核项目 1、3、2、4、姓 名 考核项目 扣分原因 扣分 得分 合格率 检查组长：检查人员：15整体护理质量考核评分表 科室：检查项目 分值 检查内容要点 扣分原因 扣分 得分 检查内容要点 扣分原因 扣分 得分 健康教育覆盖率 5 健康教育知晓率 5 入院评估与

44、病人状况符合率 5 护理计划实施率 5 得分 20 200 年 月 日 检查组长：检查人员：16护理质量考核汇总表 （分表16）科室 项目及分值 权重得分 检查得分 加权得分 检查得分 加权得分 检查得分 加权得分 检查得分 加权得分 检查得分 加权得分 检查得分 加权得分 检查得分 加权得分 检查 得分 加权 得分 检查 得分 加权 得分 检查 得分 加权 得分 护士服务质量等现场 考核 10 满意度调查 10 护士长工作质量 10 科室管理 20 护理技术操作合格率 10 护理文件书写 10 常规器械灭菌合格率 10 院内感染，消毒隔离 20 术前健康教育覆盖率 5 术前健康教育知晓率 5

45、 合计 110 10、院感质量评分标准及评分表 病区医院感染管理质量标准及评分表（分表 1）科室：200 年 月 日 项目 考核内容及评分方法 分值 得分 扣分原因 备注 治 疗 室 入室戴口罩、帽子，治疗盘摆放整齐，每日清洁、无污迹，盘内物品放置合理，治疗台无多余物品，污物及时清理，无患者及家属入内（一项不合格扣 1 分）5 无菌物品 无菌物品置专用储存柜，标记清楚；有灭菌日期、标志，无菌物品无过期失效；打开的无菌包、无菌液有使用日期及时间（用途），24 小时过期（一项不合格扣 1 分）5 储 槽 各种储槽有灭菌日期、使用日期及时间；24 小时更换（一项不合格扣 1 分）3 附件 10(临床

46、、医技科室检查用表)感 染 控 制 环 节 管 理 无菌盘 现用现铺，注明日期、时间；有效期 4 小时，更换及时（一项不合格扣 1 分）3 酒精/碘酒/碘伏 酒精/碘酒/碘伏每周更换 2 次，容器标记清楚，每周清洁灭菌 2 次，并有 3M 胶带灭菌日期及更换人的签名（一项不合格扣 1 分）4 持 物 钳、容器 手术室干罐放置，标记清楚，有灭菌、使用的日期、时间，4 小时更换；镊罐配套，一罐一件。消毒液浸泡轴节上 2/3，每周更换 2 次（一项不合格扣 1 分）6 手 每项操作前后洗手或消毒双手（一项不合格扣 2 分）4 床 单 位 清洁整齐，湿扫、一床一套、用后消毒，扫床套总数不少于床位数，每

47、周至少更换床上用物 1 次，被污染时及时更换，禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。枕芯、棉褥、床垫定期按照消毒技术规范进行消毒。患者转科、出院或死亡终末消毒，铺好备用床。（一项不合格扣 1 分）4 桌 面 一桌一布、擦布总数不少于床位数，用后消毒晾干备用（一项不合格扣 1 分）4 药 杯 用后随时清洁，每周浸泡消毒洗净晾干备用（一项不合格扣 1 分）3 止 血 带 一人一根一用一消毒，用后浸泡在消毒液中，取出晾干备用（一项不合格扣 1 分）3 注射器、输液（血）器 包括输液器、针头、器械、各种管道、引流袋等，用后按规定分类放置，分别处理（一项不合格扣 1 分）4 湿化瓶/雾化器吸氧管 用后浸泡

48、于消毒液中，使用过程中，瓶内蒸馏水每日更换消毒 1 次，长期使用每周更换消毒 1 次，并注明更换日期，不用时干燥保存。做到一人一用一消毒（一项不合格扣 1 分）5 治疗器械 用后冲去脓血，经浸泡消毒后高压灭菌（一项不合格扣 1 分）3 治疗车 每日清洁，有专用抹布（一项不合格扣 2 分）3 检查组长：检查人员：病区医院感染管理质量标准及评分表 科室：200 年 月 日 项目 考核内容及评分方法 分值 得分 扣分原因 备注 感染 控制 环节 管理 81分 出科病历 消毒（保鲜盒或熏蒸）（一项不合格扣 1 分）3 一次性无菌物品 无破损，在有效期内使用（一项不合格扣 1 分）3 公共用具 体温计、

49、血压计、听诊器、手电筒、体重秤定期消毒、校正（每周1 次）（一项不合格扣1 分）4 引 流 瓶 用后浸泡消毒，长期使用每周大消毒1 次（一项不合格扣2 分）3 消 毒 液 配制的消毒液浓度达标，护理人员掌握各种消毒液的配制方法与使用方法（一项不合格扣1 分）3 垃 圾 按医疗废物处理要求分类放置（一项不合格扣 2 分）2 细菌培养 治疗室、ICU、CCU、NICU、换药室、高氧液室、产房等重点监测部门，空气监测每月 1 次，超标后有追踪。（一项不合格扣 1 分）4 房屋布局及标识 6 分 布 局 治疗室、换药室布局合理，污染区、清洁区标识清楚，医疗垃圾，生活垃圾标识清楚 4 拖 把 有标记（红

50、、黄、绿、蓝）分开放置，用后消毒、悬挂、晾干（一项不合格扣 1 分）2 管理制度4 分 感染管理规章制度及记录人 消毒隔离制度、培训制度、病房感染管理制度、等级执行记录。4 院内感染感染报告卡 发生感染主治医师 24 小时内上报感染管理科（一项不合格扣 4 分）4 上报 9 分 传染病报告卡 按甲、乙、丙类传染病上报时限、项目及时上报感染管理科（一项不合格扣 4 分）5 总分值 100 检查组长：检查人员：内镜清洗消毒质量检查标准及评分表（分表 2）200 年 月 日 考核内容及评分方法 扣分标准 分值 得分 扣分原因 备注 基本要求 8 分 1、将内镜清洗消毒工作纳入医疗质量管理 2、规章制