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1、公文写作培训讲义公文写作培训讲义(新新)本次培训的主要内容对公文写作的个人理解公文写作应该了解的几个工具几个具体公文的写法公文写作的几点个人体会培训三目的思想启发工具介绍方法指导我对公文写作的理解核心思想：把事情说明白就行了应掌握的工具国家行政机关公文处理办法（国务院2000年8月颁布）国家行政机关公文格式（GB/T9704-1999）标点符号用法内部行政文件作业指导书（ZY-XZ-01）13种行政公文文种命令（令）决定公告通告通知通报议案报告请示批复意见函会议纪要公文写作一些标准格式纸张尺寸国标A4型（210297mm)；公文标题2号小标宋体加粗（或2号黑体字）；可分一行或多行居中排布；回行
2、时，要做到词意完整，排列对称，间距恰当。举例：正文字体3号仿宋体；成文日期用汉字将年、月、日标全：“零”写为“O”；成文日期右控4个字举例：二一二年二月二十日;不能写成2012年2月20日公文用纸天头（上白边）37mm1mm 公文用纸订口（左白边）28mm1mm 公文版心尺寸156 mmx225mm（不含页码）排版规格一般每面22行，每行排28个字。发文字号由发文机关代字、年份和序号组成。发文机关标识下空2行，用3号仿宋体字，居中排布；年份、序号用阿拉伯数码标识；年份应标全称，用六角括号“”括入；序号不编虚位（即1不编为001），不加“第”字。如：虎跃行字2011 5 号 主送机关主送机关标题
3、下空l行，左侧顶格用3号仿宋字标识，回行时仍顶格；最后一个主送机关名称后标全角冒号。公文正文公文正文主送机关名称下1行，每自然段左空2字，回行顶格。数字、年份不能回行。行间距行间距：1.5倍（可根据具体情况进行适度调整）正文中结构层次序数正文中结构层次序数：第一层“一、”，第二层“1.”，第三层“（1）”，第四层“1)”；主题词主题词3号黑体字，居左顶格标识，后标全角冒号；词目用3号小标宋体字；抄送机关抄送机关公文如有抄送机关，在主题词下l行；左右各空1字，用3号仿宋体字标识“抄送”，后标全角冒号；抄送机关间用逗号隔开，回行时与冒号后的抄送机关对齐；在最后一个抄送机关后标句号。印发机关和印发日
4、期位于抄送机关之下（无抄送机关在主题词之下）占1行位置；用3号仿宋体字。印发机关左空1字，印发日期右空1字。印发日期以公文付印的日期为准，用阿拉伯数码标识。（2012年2月20日）公司红头文件模板标点符号的用法建议到百度去下载，搜索“标点符号的用法”，了解最基本的逗号、句号、冒号、顿号、引号、问号、感叹号等符号的用法。内部行政公文作业指导书内部文件的模板内部文件的模板内部文件审批流程内部文件审批流程红头文件的模板红头文件的模板红头文件审批流程红头文件审批流程公司行政公文审批单公司行政公文审批单通通 知知日 期2012年1月日部 门行政部文 号行政2012-号阅文范围相关人员确 认 年 月 日前
5、不需要起草人部门负责人主管经理董敬南核稿人会 签题 目关于召开2012年生产经营工作会议的通知内部文件审核流程文件起草 部门主管审核 相关部门汇签 行政部(秘书/体系内审员)核稿 文件起草部门主管经理批准(审核)(总经理批准)红头文件审批单公司行政公文审批单通知类文件的起草适用范围适用范围：适用于批转下级机关的公文，转发上级机关和不相隶属机关的公文，传达要求下级机关办理和需要有关单位周知或者执行的事项，任免人员。种类种类指示性通知：主要用于布置某项具体工作（举例：关于进一步加强内转货物管理的通知关于落实好公司2012年度生产经营工作会议精神的通知转发性通知：包括批转下级单位公文的通知、转发上级
6、单位和不相隶属单位公文的通知例：关于转发的通知 关于转发辽宁省治理“小金库”工作领导小组关于做好省直单位“小金库”专项治理全面复查工作的通知 规定性通知：以通知的形式发布规章制度。关于下发员工互助基金管理办法（修订）的通关于下发员工互助基金管理办法（修订）的通知知 事物性通知：日常事物的通知。例：关于春节放假及加强节日期间安全保卫防火工作的通知 通知的基本格式基本格式包括：标题、主送机关、正文和落款（公司内部文件，重点关注正文的起草）标题构成事由+文种：关于召开2012年度经济工作会议的通知 发文机关+事由+文种：虎跃公司关于转发省虎跃公司关于转发省交通厅交通厅的的通知通知也可以单独只有文种：
7、通知通知举例：通知通知 兹定于2012年2月23日13：00，在公司总部大会议室，举办理财知识培训讲座。对理财有兴趣的同志，可自愿参加。特此通知。行政部 二一二年二月二十日主送机关顶格写顶格写,标题下空一行标题下空一行如:公司各部、处、中心;公司各部;锦州、丹东、阜新子公司;正文指示性通知的正文：一般由通知缘由、通知事项和执行要求三部分组成。通知缘由。以简明扼要的文字写出该通知的原因和必要性，然后用承启用语“现将有关事宜通知如下”、“特紧急通知如下”等转入通知事项部分通知事项。主要部署工作任务，阐述工作意见、措施、办法以及需要注意的问题。一般以分段式或分条列项写分段式或分条列项写，要求写得具体
8、明确、条理清楚，以便下级贯彻执行。执行要求，是正文的结尾。一般以“以上通知，以上通知，望认真执行望认真执行”、“本通知自发布之日起实行”等惯用尾语作结。例文：活动类通知例文转发性通知正文。一是单一的单一的“转发通知转发通知”，后面所附被转发的文件，作为通知的具体内容。二是除转发通知外，后面再加指示除转发通知外，后面再加指示，对转发的文件精神加以撮要、补充、强调以及提请注意的问题。（例文）规定性通知的正文。一般由通知缘由、通知事项组成。通知缘由通知缘由，以简要的文字交待制文的目的或依据，要有适当的分析。通知事项通知事项，即政策性的规定，分项写，直接加以说明。举例事物性通知的正文。一般由通知缘由、
9、通知事项、通知缘由、通知事项、结尾结尾三部分组成。通知缘由通知缘由，写发通知的原因、目的或依据，不必分析。比指示性通知的缘由更直接与简约比指示性通知的缘由更直接与简约。通知事项通知事项，只告知受文机关需要了解、知照的事项。通知结尾通知结尾，一般以“特此通知”作结尾，也可以没有结尾。例文通报类文件起草通报类文件起草适用范围适用范围：通报是为表彰先进，批评错误，传达重要情况所发的一种下行文。常用类型：表彰性通报；批评性通报表彰性通报；批评性通报通报类文件格式一般由四部分组成：标题、主送机关、正文和结尾。重点讲通报类正文的起草。通报类正文一般包括四部分：引言部分、事实部分、分引言部分、事实部分、分析
10、及处理部分、号召及要求部分析及处理部分、号召及要求部分。引言部分，主要是概括通报的内容、性质、作用和要求。例:关于对沈凤公司驾驶员黄涛隐瞒事故的处罚通报 沈凤公司（直管子公司）驾驶员黄涛发生事故后隐瞒不报，擅自维修事故车辆，现将事情经过及处罚决定通报如下：事实部分，就是对事实进行陈述，即要把事实部分，就是对事实进行陈述，即要把主要事实写清楚，又要写得概括精练。主要事实写清楚，又要写得概括精练。事情经过2011年6月5日，沈凤公司驾驶员黄涛驾驶1606#车（辽AF5879）执行沈阳至凤城15：30分班次营运任务。约14:30，分析及处理部分。对事实进行分析，提出分析及处理部分。对事实进行分析，提
11、出处理意见。处理意见。二、处罚决定根据直管子公司安全管理制度第8.1.2项、安全奖罚制度第8.1项、人事劳资管理制度第7.3.3.3项之相关规定，决定给予沈凤公司驾驶员黄涛严重警告处分、罚款2000元、停班待岗30天，重新进行上岗考核。号召及要求部分。根据通报的精神要求如号召及要求部分。根据通报的精神要求如何做，或者号召为实现什么目标而奋斗。何做，或者号召为实现什么目标而奋斗。三、要求各管理处、各直管子公司要严格执行公司安全管理制度，并对相关岗位人员做好培训教育，针对性的做好对新驾驶员的教育培训，严肃认真的做好事故的统计报告工作，如果有隐瞒、迟报、漏报情况，一经公司发现将严肃处理。关于奖励通报
12、的例文报告类文件的起草适用范围：适用于向上级机关汇报工作，适用于向上级机关汇报工作，反映情况，答复上级机关的询问反映情况，答复上级机关的询问。报告是下级单位主动或应上级要求，向上级单位汇报工作，反映情况，提出意见或建议，答复上级单位询问的陈述性公文。属于呈请性公文呈请性公文，是一种上行文种上行文种。报告的特点陈述性陈述性。这是报告的最大特点。沟通性沟通性。报告的基本格式报告一般由标题、主送单位、正文、发文单位和日期组成报告的写法标题。（1）发文机关+事由+文种；例：关关于虎跃公司十二五发展设想的报告于虎跃公司十二五发展设想的报告（2）事由+文种（省略发文单位）；例：关关于解决研发大厦采暖状况的
13、报告于解决研发大厦采暖状况的报告主送单位。发文单位的直属上级部门。正文。是报告的核心内容部分。一般由报告缘由、报告事项、结尾组成。报告缘由。是报告的开头。写作时文笔要集中、文笔要集中、概括、直接，开明宗义概括、直接，开明宗义并用“现将有关情况报告如现将有关情况报告如下下”之类的话承启下文。报告事项。即报告正文的主体内容，一般要围绕主旨展开陈述。大多可以根据需要分条列项写根据需要分条列项写，也可以分若干部分写分若干部分写。写作时要避虚就实、突出避虚就实、突出主旨主旨。报告结尾。是报告的收束。一般用惯性结语，如“特此报告特此报告”、“以上报告，妥否，请指正以上报告，妥否，请指正”等。发文单位和日期
14、。报告的落款要写明发文单位与日期。报告写作的注意事项（1）情况要确凿。（2）重点要突出。专题性报告，要一事一报。（3）报告要及时。（4）陈述有序。注意条理性和逻辑性。（5）不得夹带请示事项。（6）语言朴实。病例文：分析：标题不准确。报告的事由与实质内容不符。没条理，逻辑混乱。不明所云。格式上的错误。修改后的例文请示类文件的起草适用范围：是下级单位向上级单位请求指示，或请求批准事项的期复性公文。简言之，自己权限范围内定不了事，都要请示。请示的特点请示的特点（1）具有上行的性质。（2）具有请求性。（3）具有建议性。请示的基本格式和写法请示的基本格式和写法也是由标题、主送单位、正文和签署日期四个部分
15、组成。标题的写法标题的写法。与报告相同，分两种，（1）请示的事由+文种；（2）发文单位+请示的事由+文种。请示的标题，其事由不能写得含糊其辞或笼统抽象，而是要明确标明请求批示（批要明确标明请求批示（批准）的问题是什么准）的问题是什么主送单位。要写单位的全称，或规范化的简称。正文。一般由三部分组成，一是请示的事由或起因，二是请示的事项或建议的事项，三是请示的结尾语。请示的起因。在正文的开头先撰写。理由要充分，要言之有据。要用心构思，做到抓住实质，切中要害。请示的事项或建议的事项请示的事项或建议的事项：要求写得具体、明确，切忌笼统、含糊，一般分条列项写一般分条列项写。正文的结束语正文的结束语，一般
16、是固定格式固定格式的请求语如“当否？请批示。当否？请批示。”“以上意见是否妥当，以上意见是否妥当，请指示请指示”请示的正文写作，要把握好两点：一是说理要充分，二是请示的事项要明确、具备。这两点把握好，请示的写作就成功了。落款落款。写明请示的单位和时间。并加盖印加盖印章章。请示写作的注意事项（1）要坚持一文一事。（2）不要多头请示。（3）文种使用不当。在平行单位，或不相隶属单位的行文中，不能用“请示”。在使用“请示”这一文种时，不能写成“请示报告”。（4）请示的理由要充分有力。例文函的起草函的起草适用范围：函适用于不相隶属单位之间相互商洽函适用于不相隶属单位之间相互商洽工作、询问和答复问题，向有
17、关主管部门请求批工作、询问和答复问题，向有关主管部门请求批准等。准等。这里所说的“不相隶属不相隶属”的概念，除了单位之间不属除了单位之间不属于同一组织系统、没有管辖和被管辖的隶属关系于同一组织系统、没有管辖和被管辖的隶属关系外，还包括同级单位。外，还包括同级单位。不相隶属单位（包括同级单位）之间商洽工作、询问和答复问题，应用“函”。当前，有些单位向同级的主管部门请求批准时，为求为求“好办事好办事”不用不用“函函”而改而改“请示请示”，这是有违函的适用范围的规定的，应加以纠正应加以纠正。函的特点函的特点（1）简洁轻便。简洁轻便。（2）行文多向灵活。行文多向灵活。（3）语言质朴自然语言质朴自然。函
18、的基本格式和写法函的基本格式和写法格式格式：一般包括标题、主送单位、正文、标题、主送单位、正文、发文单位和日期。发文单位和日期。标题。标题。一般由发文单位发文单位+事由事由+文种文种组成。主送单位主送单位。应写全称或规范化的简称，顶格写。正文正文。函的正文一般由开头、主体、结尾开头、主体、结尾组成。开头开头。发函发函：开头简述发函的缘由和目的；复函复函：应以引述来函日期、函件名称或发文字号作起首语，如“你单位年月日关于的函收悉”或“你部号来函收悉”。主体主体。发函发函，要写清楚商洽、询问或请求批准的主要事项；复函复函，要针对来函事项逐一郑重作答，答复时要求具体、明确，不能不置可否或答非所问。结
19、尾结尾。是函的结语。干净利落。发函：一般用“盼复盼复”、“即请回复即请回复”、“专此函达专此函达”、“请予支持，并盼复请予支持，并盼复”等；复函：一般用“此复此复”、“专此函复专此函复”等。函的结语不能用“此致敬礼”之类的话。发文单位和日期发文单位和日期。即落款。发函：要写发文单位和日期，并加盖公章。复函：写复函单位名称、日期并加盖公章。例文函写作的注意事项函写作的注意事项（1）重视对函的使用。要注意与“请示”文种的误用。（2）内容要单一明确。函要一事一函，内容单一集中。（3）态度要诚恳，用语要得体。切忌居高临下、盛气凌人，俗套和媚态。个人的几点心得公文写作，简明扼要很重要，要加强这种功力的修
20、炼。语言忌修饰。要努力追求“清水出芙蓉，天然去修饰”的语言境界。掌握格式是有效途径。标题的草拟很重要。标题要与正文相一致，一目了然。要学会用分列项式起草公文。学会用序号区分。一件事一段文字，逻辑要清楚，忌混乱。谢谢 谢谢吞咽障碍的护理与治疗吞咽障碍的护理与治疗大港油田职工总医院大港油田职工总医院脑二科脑二科李李 铮铮用嘴吃，这个针对人类最基本的欲用嘴吃，这个针对人类最基本的欲望，是各式各样的欲望可以没有而仍时望，是各式各样的欲望可以没有而仍时常引起的需求。常引起的需求。在在65岁岁以以上上老老年年人人死死亡亡原原因因的的首首位位与与老老年年人人肺肺炎炎关关系系密密切切，因因此此，不不管管是是在
21、在家家或或医医院院都都要要求求积积极极致致力力作作为为生生活活权权利利的的进餐给予援助。进餐给予援助。两侧病变、多发病变以及重度感觉障碍患者两侧病变、多发病变以及重度感觉障碍患者多表现为吞咽功能愈后不良。多表现为吞咽功能愈后不良。大脑一侧病变发病初期约3660%可见进食吞咽困难，一周以内基本能够进食。两周进食不能的患者在3%以下，约10%患者食物形态要调整。所以一般多表现为一过性进食吞咽困难。脑干病变发病初期约占40%，特别是延髓外侧以及吻侧病变更高，但是脑干病变初期重度吞咽困难的患者也有约80%以上能够经口进食。但是，进食过程进食过程食物进入口腔首先咀嚼食物，除了用牙齿之外，同时还要有舌和颊
22、的运动。此时如果舌和颊有运动或感觉障碍时，就很难形成食团。另外口唇不能关闭，食物就会从口腔内洒落出来。嘴嚼完成后，要使用舌头将食物送入咽部。这时舌尖的抬起很重要。舌头不能顶在上颚上容易造成食物在口腔内残留。这时口唇关闭不充分，会造成食团向后方运送困难。另外，软腭抬起的同时口咽部膨胀关闭鼻咽腔。舌附着在上颚，舌骨向上，喉向前上方移动，造成会厌倒向后方同时食道入口打开，食团被压入食道。同时吞咽时停止呼吸。如果软腭不能关闭鼻咽腔，食物以及水从鼻腔逆流。喉部不能向前上方移动，食道入口打开不充分，导致食团不能进入食道而侵入气管，即误嚥误嚥。食道蠕动运动使食团进入胃。此时舌放松，舌骨、喉部下降，会厌再次抬
23、起，软腭放松鼻咽腔开放，开始呼吸。吞咽困难的原因吞咽困难的原因 脑卒中后遗症、脑外伤、脑瘫、痴呆、帕金森氏病、肌萎缩性侧索硬化症、多发性硬化症、重症肌无力、头颈部癌、药物、牙齿脱落导致咀嚼能力下降。症状症状 吞咽食物困难；吞咽时疼痛；喉堵塞感；食物从口中洒落；口腔中食物残留；唾液多；流涎；口干；进食前、中、后呛咳；食物挂在舌以及喉部；吞咽后声音改变；进食时间延长；食物以及胃酸返流；固体食物比水难嚥；水比固体食物难嚥；食物堵在胸部；烧心；经常反复发生肺炎、支气管炎；消瘦。口腔护理口腔护理定义：狭义口护指为了改善口腔卫生，指的是口腔清洁。最近将范围稍微扩大了一些，包括牙垢的去除，义齿的按装，简单的
24、治疗等。甚至包括进食、吞咽训练。目的：预防误吸导致的肺炎和口腔疾病，提高生活质量(Quality of life,QOL)。预防吸入性肺炎预防吸入性肺炎除了明显的食物误吸之外，还包括不明显的误吸。对吞咽反射、咳嗽反射下降的老年人，睡眠中常常引起不明显的误吸，此时，唾液伴随口腔内的细菌同时误吸引起吸入性肺炎。因此为了减少口内细菌量，口护是有效的方法。口腔疾病的预防：适当的口护对预防各种口腔疾病是有效的。且对辅助人员没有限制。提高QOL：口护提高了从口进食和对美食的感觉。口护实施要注意口护实施要注意作为口腔清洁方法各种各样，要根据对象如体质衰弱的老人、易感染者以及预防误吸等问题。口腔护理口腔护理
25、脑卒中发病后禁食期间唾液分泌减少，口腔内自净功能下降，因此要进行口腔护理。包括：口腔内清洗牙垢去处按摩口腔粘膜义齿清洁口腔内清洗。进行口腔内清洗时正常人可以漱口，脑卒中急性期和重症病人要用专用杯子，在进食前、后进行，对不能进食者也要一日三次进行。口腔护理内容内容：刷牙齿、粘膜部位食物残渣的清除、粘膜的按摩、舌的清洁与训练、臼齿的清洗等。期待效果期待效果：龋齿、牙周病的预防、牙周病的改善、预防误吸性肺炎、减轻口臭、口腔功能的改善（构音功能、吞咽功能）。注意事项：尽可能自理：从康复角度出发，能够自行进行口腔清洁的患者鼓励自己清理，对清理不充分的部分护理者可帮助清理。注意误吸：在口腔及吞咽功能差时，
26、水进入口腔后吐出困难，这时每次含漱水量要少些，必要时尽量取前倾姿势等。困难的处理：口腔过敏口腔过敏：长期不经口进食和没有经过口护患者或痴呆患者，对口腔内异物非常敏感，经常紧闭嘴不张口，或将放入口中的牙刷或汤匙咬住，这种症状被称为口腔过敏。首先用手指或口护专用工具按摩患者颊粘膜和牙颈部，先从臼齿开始向门齿进行按摩，紧闭的牙齿放松后再进行上颚的按摩，逐渐由手指变为牙刷清洁口腔和舌。反复频繁予以口腔刺激可改善口腔和面瘫功能。牙龈炎症牙龈炎症：口护不当会导致牙龈出血、肿胀。要用柔软的牙刷去除牙垢，同时治疗炎症才会使齿龈得到改善。不能漱口不能漱口：唇不能闭合，水含在口中立刻顺嘴流出，此时要及时用手指将口
27、唇闭拢，让患者做漱口动作。而软腭不能完全关闭鼻咽腔时，水容易流入喉部，所以漱口时要取前倾位。进食过程正常吞咽功能正常吞咽功能 从运动学分类：第一期（口腔期）第二期（咽期）第三期（食道期）。Leopold分类分类 认知期：食物的认知（高次脑机能）。准备期：吃食物、咀嚼、食团的形成等随意运动。口腔期：从舌向咽部运送（随意运动）。咽喉期：通过咽喉，鼻咽腔、喉头关闭，呼吸停止（吞咽反射）。食道期：通过食道，蠕动运动。认知期认知期认识食物的性状。注意观察患者的意识状态；表情感情的变化（情动反应）；每口吃的量；口腔过敏的有无；辅助进食的方法等。准备期准备期口唇、咀嚼肌、舌肌的随意运动。口腔缺齿的情况，假牙
28、的有无与合适程度。注意观察进食后口腔内残留食物的部位。准备期过程准备期过程首先门齿咬住食物，然后切断食物，舌和颊部的运动使食物到达臼齿位置。饮水时液体进入口腔后口唇关闭避免洒漏。舌移动食物与唾液混合。舌根抬起，接触软腭避免食团落入喉部。舌呈凹状，舌的边缘接触上颌臼齿的腭粘膜，防止食团侧方移动。咀嚼的频率一般1秒2次，每天约600次。观察咀嚼和形成食团的方法观察咀嚼和形成食团的方法 咀嚼时下颌的上下和侧方运动；咀嚼时口角的运动。构音功能的评估也是吞咽功能的客观评估，虽然发声与咀嚼运动不同，但是麻痹性构音障碍多显示咀嚼动作障碍。唾液吞咽试验（RSST）方法：原则上被检查者呈坐位，靠在床上。检查者指
29、腹放在舌骨以及甲状软骨上，反复咽下唾液（空）。让患者反复尽可能地多次吞咽，来确认甲状软骨的上下运动。观察该运动30秒，并经触诊确认，吞咽困难患者可进行一次圆滑的吞咽，但是从第二次以后就可能有困难。经常出现喉头向前上方移动不充分，这种不完全的运动要与正常运动进行鉴别。口腔内干燥导致吞咽困难时可滴入1ml水效果好。精细饮水试验：方法：依次饮入冷水1ml2ml5ml10ml20ml。评估标准：记录呛咳时饮入的冷水量。饮水试验食要尽可能拔去鼻饲管，不能去除鼻饲管时用12F细的管子。特别在有呛咳和呼吸变化时去除鼻饲管后的评估尤为重要。其他检查：内窥镜吞咽检查(VE)；吞咽造影(VF)进食训练开始条件进食
30、训练开始条件 意识清楚；无严重的心肺和消化系统合并症，全身状态稳定。希望及时纠正脱水、营养不良；脑血管病变无进行性加重；用饮水试验(3ml)确认有吞咽反射；能充分咳嗽（随意或反射性）；无明显舌、咽喉运动下降；口腔内清洁、湿润。吞咽困难的训练方法包括间接训练和直接训练两种方法。而实际对误吸危险大的患者间接训练的比重必须多，在经口进食有改善时，两种方法平行进行。间接训练（功能训练）：口腔器官（舌、口唇、颊、下颌）的训练构音训练吞咽反射的促通训练关闭鼻咽腔功能训练关闭声门训练（声带内收训练）吞咽训练吞咽训练 包括呼吸训练、构音训练、吞咽体操呼吸训练、构音训练、吞咽体操诸多种类，急性期使用喉冰按摩是重
31、要的，用冰冻棉拭子含少量水刺激软腭、舌根、咽后壁等吞咽反射诱发部位手法。并开始呼吸训练，能有效预防减轻吸入性肺炎。直接训练：口腔清拭设定姿势吞咽的意识化（think swallow）食物形态调整自助食具的调整要注意唾液的吞咽，唾液粘稠含有气泡要注意唾液的吞咽，唾液粘稠含有气泡比水难咽，然而唾液吞咽情况是灵敏的比水难咽，然而唾液吞咽情况是灵敏的吞咽功能指标。吞咽功能指标。吞咽困难的观察和训练吞咽困难的观察和训练总结总结 低意识水平的进食、吞咽训练低意识水平患者（JCS：20-30）进食、吞咽训练，进行口腔、喉部功能维持的目的，颈颜面按摩。其顺序如下：痰多时予以吸引：首先由ST进行，其后依赖护士进
32、行。如果进行颈部按摩，由于刺激要注意痰量增多。30度半卧位：一般取30度半卧位，低意识水平的训练尚在探索中。对患者的语音刺激：低意识水平进行中要伴随语言刺激。颈部按摩：张开手从颈侧方进行按摩，甲状软骨从下而上进行按摩。诱发患者吞咽反射。无法诱发者也如此。口内按摩：手指按摩颊部和口唇。舌和上腭用棉棒进行。由于口内按摩唾液分泌量增加，所以先进性颈部按摩。颜面按摩：意识上刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部。吞咽的开始流程吞咽的开始流程 意识清楚（自发睁眼）,生命体症稳定口腔护理、喉冰按摩和吞咽空气饮水试验3ml同时进行反复唾液吞咽试验(RSST)；如果有呛咳和呼吸变化，返回。饮水试验30ml；如果有呛咳
33、和呼吸变化，返回；饮水试验反复异常时进行吞咽内窥镜或造影检查。吃点心，开始阶段进食。进食开始到拔管进食开始到拔管 进行阶段性进食训练来增加进食量和热量，至拔管一般需要十余日。进食训练开始后要反复进行条件设定（进食体位、食物性状、各种康复技术）实施评估条件再设定。进食体位进食体位 理论上接近仰卧位不易误吸。但是，仰卧位顾虑到胃-食道返流、食道咽喉返流。更重要的是半卧位有利颈部肌肉放松。开始30度仰卧位，根据情况逐渐抬到45度60度座位。颈部姿势，即下颌至胸骨上窝34横指，预防误吸。颈部前屈时是下颌全部向前伸出。各种康复技术各种康复技术 从进食训练开始到正常进食状况的判断同时，进食体位接近坐位，食
34、物性状开始提高到更难的程度，吞咽康复技术使用逐步减少。提高的标准为“进食时间在30分钟以内，吃进7成食物量，能持续三餐以上时”。条件改变原则上逐项进行，同时不容忽视营养状态，脱水、肺炎的症状。吞咽训练的顺序吞咽训练的顺序 进食前先深呼吸：手放在腹部缓慢深呼吸。吸气后停止5秒钟再缓慢呼出（3次休息后再3次）。头部体操：前屈后伸左右屈曲旋转，缓慢进行。咀嚼训练：咬住牙舌抵上腭（3秒3次），舌前后舔（3次）。唇体操：反复发“噫”和“喔”声以及清楚地发“啪、啪、啪”声（1020次）。舌体操1：舔上下唇和嘴角（20次）。舌体操2：清楚地发“嗒咔、嗒咔、嗒咔”的声音（20次）。用力发声：肘拄在桌或轮椅上用力下压，同时发出“哎”声（10次休息再10次）屏气吞咽：闭嘴用鼻努力吸气咽唾液，其后立即咳嗽（屏气咽唾液咳嗽）3次吞咽吞咽训练训练方法方法总结总结