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1、第三十七章第三十七章肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物 Adrenocortical Hormone Adrenocortical Hormone AgentsAgents1Adrenocortical HormonesAdrenocortical Hormones垂垂体体、下下丘丘脑脑、内内分分泌泌器器官官2Adrenocortical HormonesAdrenocortical Hormones 肾上腺皮质激素是肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激肾上腺皮质所分泌的激素的总称。素的总称。肾上腺分为两部分：肾上腺分为两部分：外周部分为皮质，占大外周部分为皮质，占大部分；中心部分为髓质
2、，部分；中心部分为髓质，占小部分。占小部分。3Adrenocortical HormonesAdrenocortical Hormones肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质 球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素(Mineralocorticoids,MC)(Mineralocorticoids,MC)(Mineralocorticoids,MC)(Mineralocorticoids,MC)束状带：糖皮质激素束状带：糖皮质激素束状带：糖皮质激素束状带：糖皮质激素 (Glucocorticoids,GC)(Glucocorticoids,GC)(Gluc
3、ocorticoids,GC)(Glucocorticoids,GC)网状带：性激素网状带：性激素网状带：性激素网状带：性激素(sex hormones)(sex hormones)(sex hormones)(sex hormones)4n n爱德华爱德华爱德华爱德华 卡尔文卡尔文卡尔文卡尔文 肯德尔肯德尔肯德尔肯德尔（Edward Calvin Edward Calvin KendallKendall，18861886年年3 3月月8 8日日19721972年年3 3月月4 4日），日），美国美国美国美国化学家化学家。n n塔德乌什塔德乌什塔德乌什塔德乌什 赖希施泰因赖希施泰因赖希施泰因赖
4、希施泰因（Tadeus ReichsteinTadeus Reichstein，18971897年年7 7月月2020日日19961996年年8 8月月1 1日日)，波兰波兰出生的出生的瑞士瑞士化学家化学家。n n菲利普菲利普菲利普菲利普 肖瓦特肖瓦特肖瓦特肖瓦特 亨奇亨奇亨奇亨奇（Philip Showalter HenchPhilip Showalter Hench，18961896年年2 2月月2828日日19651965年年3 3月月3030日），日），美国美国美国美国医生医生n n由于发现由于发现肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素及其结构和生理效应，及其结构和生理效应，他们共同获得了他们共
5、同获得了19501950年年诺贝尔生理学或医学奖诺贝尔生理学或医学奖。6Adrenocortical HormonesAdrenocortical Hormones【化学结构及构效关系】【化学结构及构效关系】1 1、共同的结构特点、共同的结构特点 C C3 3有酮基，有酮基，C C4-54-5有双键，有双键，C C1717上上的的二二碳碳侧侧链链(即即C C2020羰羰基基和和C C2121羟羟基基)为为生生理理活活性性所所必需。必需。72 2 2 2、盐皮质激素的结构特点：、盐皮质激素的结构特点：、盐皮质激素的结构特点：、盐皮质激素的结构特点：C C C C17171717上无羟基上无羟基上
6、无羟基上无羟基 C C C C11111111无氧（如无氧（如无氧（如无氧（如11-11-11-11-去氧皮质酮）去氧皮质酮）去氧皮质酮）去氧皮质酮）或有氧但与或有氧但与或有氧但与或有氧但与C C C C18181818醛基形成内脂环（如醛固酮）醛基形成内脂环（如醛固酮）醛基形成内脂环（如醛固酮）醛基形成内脂环（如醛固酮）3 3 3 3、糖皮质激素的结构特点：、糖皮质激素的结构特点：、糖皮质激素的结构特点：、糖皮质激素的结构特点：C C C C17171717上有羟基上有羟基上有羟基上有羟基 C C C C11111111位有酮基或羟基位有酮基或羟基位有酮基或羟基位有酮基或羟基8 糖皮质激素的
7、分泌受糖皮质激素的分泌受糖皮质激素的分泌受糖皮质激素的分泌受下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体前叶垂体前叶垂体前叶垂体前叶-肾上腺皮肾上腺皮肾上腺皮肾上腺皮质轴质轴质轴质轴(hypothalamo-pituitary-adrenal axis,HPAa)(hypothalamo-pituitary-adrenal axis,HPAa)(hypothalamo-pituitary-adrenal axis,HPAa)(hypothalamo-pituitary-adrenal axis,HPAa)的调节。的调节。的调节。的调节。CRH CRH CRH CRH由下丘脑正中隆起部位的神经细胞分泌，由由下
8、丘脑正中隆起部位的神经细胞分泌，由由下丘脑正中隆起部位的神经细胞分泌，由由下丘脑正中隆起部位的神经细胞分泌，由垂体门静脉进入垂体前叶，促进垂体门静脉进入垂体前叶，促进垂体门静脉进入垂体前叶，促进垂体门静脉进入垂体前叶，促进ACTHACTHACTHACTH的合成和分泌。的合成和分泌。的合成和分泌。的合成和分泌。10肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素的的调调节节 11 正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜1212时时血浓度最低，凌晨渐升高，上午血浓度最低，凌晨渐升高，上午8-108-10时最高，此节律时最高，此节律性变化受性变化受ACTHACTH影响。影响。010
9、8124162024t（h）C CO OR RT TI IC CO OS ST TE ER RO OI ID D B BL LO OO OD D L LE EV VE EL L应激状态下应激状态下,最大分泌量可达日分泌量的最大分泌量可达日分泌量的1010倍左右倍左右.13第一节第一节 糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物 天然品：可的松、氢化可的松天然品：可的松、氢化可的松短效短效中效中效长效长效泼尼松泼尼松、泼尼松龙、泼尼松龙 曲安西龙、氟泼尼松龙曲安西龙、氟泼尼松龙 地塞米松、倍他米松地塞米松、倍他米松合成品合成品1516【药物作用】【药物作用】生理剂量：生理剂量：影响正常的物质、水盐代谢。影
10、响正常的物质、水盐代谢。应激状态：应激状态：分泌大量的激素，机体适应内外环分泌大量的激素，机体适应内外环境变化所产生的刺激。境变化所产生的刺激。药理剂量：药理剂量：除影响物质、水盐代谢外，还有抗除影响物质、水盐代谢外，还有抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克等作用。炎、抗毒、抗免疫、抗休克等作用。181）糖代谢）糖代谢（carbohydrate metabolism）肝糖原肝糖原、肌糖原、肌糖原、血糖、血糖机制：机制：促进糖原异生（促进糖原异生（gluconeogenesisgluconeogenesis）；）；减慢葡萄糖分解为减慢葡萄糖分解为COCO2 2的氧化过程；的氧化过程；减少外周组织对葡萄糖的
11、摄取和利用。减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用。诱发、加重糖尿病诱发、加重糖尿病1、对代谢的影响、对代谢的影响192）蛋白质代谢）蛋白质代谢（protein metabolism）促进分解促进分解 抑制合成（大剂量）抑制合成（大剂量）（减少氨基酸向细胞内（减少氨基酸向细胞内（减少氨基酸向细胞内（减少氨基酸向细胞内转运）。转运）。转运）。转运）。大量长期使用：大量长期使用：负氮平衡负氮平衡，胸腺、肌肉萎缩，骨质疏松，胸腺、肌肉萎缩，骨质疏松，生长发育缓慢，伤口、骨折愈合缓慢。生长发育缓慢，伤口、骨折愈合缓慢。n n高蛋白饮食高蛋白饮食高蛋白饮食高蛋白饮食n n必要时合用蛋白质同化激素必要时合用蛋白
12、质同化激素必要时合用蛋白质同化激素必要时合用蛋白质同化激素203）脂质代谢）脂质代谢（fat metabolism）促进分解促进分解 抑制合成抑制合成大量长用：大量长用：胆固醇胆固醇，脂肪重新分布，脂肪重新分布向心性肥胖向心性肥胖四肢皮下脂肪减少（糖皮质四肢皮下脂肪减少（糖皮质激素作用）激素作用）满月脸、水牛背、颈部、上满月脸、水牛背、颈部、上胸、臀部皮下脂肪增多（胰胸、臀部皮下脂肪增多（胰岛素增多所致）岛素增多所致）21 向向心心性性肥肥胖胖224）核酸代谢）核酸代谢（nucleic acid）诱导特殊的诱导特殊的mRNA合成合成特殊蛋白质特殊蛋白质合成合成抑制细胞膜转运功能抑制细胞膜转运功
13、能促进肝细胞多种促进肝细胞多种RNA及酶蛋白合成及酶蛋白合成245）水和电解质代谢）水和电解质代谢（water and salt metabolism）保保钠钠排排钾钾钙离子：钙离子：减少小肠吸收减少小肠吸收 抑制肾小管重吸收抑制肾小管重吸收大量长用：大量长用：浮肿、高血压、低血钾、低血钙浮肿、高血压、低血钾、低血钙252、允许作用、允许作用（permissive action）对某些组织细胞无直接效应，可对某些组织细胞无直接效应，可增强其他物质的作用。增强其他物质的作用。如：如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用增强儿茶酚胺的血管收缩作用 增强胰高血糖素的升高血糖作用增强胰高血糖素的升高血糖作用26
14、抗炎作用抗炎作用 二重性二重性:多种原因多种原因物理物理化学化学免疫免疫感染感染多因素所致炎症均有效多因素所致炎症均有效早期早期:红、肿、热、痛红、肿、热、痛后期后期:后遗症的产生后遗症的产生炎症各期炎症各期28抗炎作用抗炎作用 二重性二重性:防御机能，防御机能，易致感染扩散易致感染扩散影响创伤愈合影响创伤愈合29COOHCOOHH H2 2N N Zn Zn2 2调节区，调节区，活化基因转录活化基因转录DNADNA结合区结合区铰链区，与铰链区，与进入核内，进入核内，活化转录基活化转录基因，形成二因，形成二聚体有关。聚体有关。激素结合区，与进激素结合区，与进入核内，形成二聚入核内，形成二聚体有
15、关。体有关。糖皮质激素受体示意图糖皮质激素受体示意图31mRNAmRNAmRNAmRNAGREGREGREGRE细胞因子合细胞因子合成减少成减少 炎症炎症脂皮素脂皮素1 1合合成增加成增加抑制磷脂酶抑制磷脂酶A A2 2GCSGCSGRGRHsp90Hsp9032抗炎作用抗炎作用 机制内容机制内容1）对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响诱导诱导脂皮素脂皮素1生成生成抑制磷脂酶抑制磷脂酶A2花生四烯酸花生四烯酸炎性介质炎性介质PG、LT、PAF 。抑制诱导型抑制诱导型NO合成酶合成酶和和COX-2的表达，阻断的表达，阻断相关介质的产生相关介质的产生（NO、PG）332）对
16、细胞因子及粘附因子的影响）对细胞因子及粘附因子的影响细胞因子：细胞因子：TNF、IL-1、2、6、8减少减少粘附因子：抑制粘附因子：抑制E-选择素及选择素及ICAM-1的表达的表达3）诱导炎性细胞凋亡）诱导炎性细胞凋亡 由由GR介导基因转录变化，引起介导基因转录变化，引起C-myc、C-myb基因表达下降，激活某些酶（基因表达下降，激活某些酶（caspase，核酸内切酶）而导致细胞凋亡。核酸内切酶）而导致细胞凋亡。344、免疫抑制与抗过敏作用免疫抑制与抗过敏作用1 1）免疫抑制）免疫抑制（Immunosuppression）具有种属差异性具有种属差异性干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂与增殖干扰淋
17、巴组织在抗原作用下的分裂与增殖抑制淋巴细胞的抑制淋巴细胞的DNADNA和蛋白质合成和蛋白质合成阻断阻断T T细胞诱发的巨噬细胞和单核细胞聚集细胞诱发的巨噬细胞和单核细胞聚集35n n免疫抑制作用：对免疫过程的许多环节均抑制。n n首先首先抑制巨噬抑制巨噬c c对抗原的吞噬和处理对抗原的吞噬和处理。n n其次，对敏感动物由于淋巴其次，对敏感动物由于淋巴c c的破坏和解体，血的破坏和解体，血中中淋巴淋巴c c迅速迅速；大剂量；大剂量GCGC可使人淋巴可使人淋巴c c移行至移行至血液以外的组织（如骨髓、肝、淋巴结等），血液以外的组织（如骨髓、肝、淋巴结等），也使血中淋巴也使血中淋巴cc。n n治疗量
18、抑制细胞免疫治疗量抑制细胞免疫抑制迟发性过敏反应和抑制迟发性过敏反应和异体器官移植的排斥反应，并能减轻一些自身异体器官移植的排斥反应，并能减轻一些自身免疫性疾病的症状；免疫性疾病的症状；n n大剂量干扰体液免疫大剂量干扰体液免疫抗体生成抗体生成，其原因可能，其原因可能与其选择性作用于与其选择性作用于T cellT cell亚群有关。已知，辅助亚群有关。已知，辅助T cell(TT cell(THH)能促进能促进B cellB cell增殖，抑制增殖，抑制T cell(TT cell(TS S)能抑能抑制制B cellB cell分化，而后者的作用可被分化，而后者的作用可被GCGC所增强。所增强
19、。36目前认为抑制免疫的机制：目前认为抑制免疫的机制：1 1、诱导淋巴细胞、诱导淋巴细胞、诱导淋巴细胞、诱导淋巴细胞DNADNA降解降解降解降解（淋巴组织，特异性）（淋巴组织，特异性）（淋巴组织，特异性）（淋巴组织，特异性）2 2、影响淋巴细胞的物质代谢、影响淋巴细胞的物质代谢、影响淋巴细胞的物质代谢、影响淋巴细胞的物质代谢 抑制抑制抑制抑制GSGS、AaAa及核苷的跨膜转运及核苷的跨膜转运及核苷的跨膜转运及核苷的跨膜转运 减少减少减少减少DNADNA、RNARNA和和和和PrPr合成合成合成合成 RNA RNA聚合酶活性聚合酶活性聚合酶活性聚合酶活性，ATPATP生成生成生成生成 3 3、诱
20、导淋巴细胞凋亡、诱导淋巴细胞凋亡、诱导淋巴细胞凋亡、诱导淋巴细胞凋亡4 4、抑制核转录因子、抑制核转录因子、抑制核转录因子、抑制核转录因子NF-BNF-B活性活性活性活性 与与与与NF-BNF-B的的的的p65p65亚基结合，抑制其与亚基结合，抑制其与亚基结合，抑制其与亚基结合，抑制其与DNADNA结合结合结合结合 增加增加增加增加NF-BNF-B抑制蛋白抑制蛋白抑制蛋白抑制蛋白IBIB基因转录基因转录基因转录基因转录37）抗过敏作用抗过敏作用GCSGCS能减少过敏介质的产生能减少过敏介质的产生（抗原（抗原-抗体反应抗体反应肥大细胞脱颗粒肥大细胞脱颗粒释放组胺、释放组胺、5-HT5-HT、缓激
21、肽和慢反应物质等）、缓激肽和慢反应物质等）38、抗毒作用（、抗毒作用（Anti-endotoxin）-对内毒素的对内毒素的耐受力耐受力，中毒反应症状减轻中毒反应症状减轻-不能中和内毒素，不能中和内毒素，对外毒素无效对外毒素无效6、抗休克作用（、抗休克作用（Anti-shock）抗炎、免疫抑制及抗毒作用等的综合作用。抗炎、免疫抑制及抗毒作用等的综合作用。1 1）抑制抑制抑制抑制某些炎性因子的产生，改善微循环。某些炎性因子的产生，改善微循环。某些炎性因子的产生，改善微循环。某些炎性因子的产生，改善微循环。2 2）稳定稳定稳定稳定溶酶体膜，减少溶酶体膜，减少溶酶体膜，减少溶酶体膜，减少MDFMDF生
22、成生成生成生成。3 3）扩张扩张扩张扩张痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管（降低血管对某些缩血管物质的敏感降低血管对某些缩血管物质的敏感降低血管对某些缩血管物质的敏感降低血管对某些缩血管物质的敏感性）。兴奋心脏。性）。兴奋心脏。性）。兴奋心脏。性）。兴奋心脏。4 4）提高提高提高提高机体对细菌内毒素的耐受力机体对细菌内毒素的耐受力机体对细菌内毒素的耐受力机体对细菌内毒素的耐受力。397、其他作用、其他作用1 1）退热作用）退热作用稳定溶酶体膜、内热原释放稳定溶酶体膜、内热原释放、体温中枢对内、体温中枢对内热原反应热原反应2 2）血液与造血系统：）血液与造血系统：（刺激骨髓造血）（刺激骨髓造血）（
23、刺激骨髓造血）（刺激骨髓造血）血中血中血中血中RBCRBCRBCRBC、HbHbHbHb；血小板、纤维蛋白原；血小板、纤维蛋白原；血小板、纤维蛋白原；血小板、纤维蛋白原；中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞增多（浸润与吞噬增多（浸润与吞噬增多（浸润与吞噬增多（浸润与吞噬），血中淋巴细胞减少），血中淋巴细胞减少），血中淋巴细胞减少），血中淋巴细胞减少3 3）中枢神经系统：）中枢神经系统：减少脑中减少脑中减少脑中减少脑中 氨基丁酸的氨基丁酸的氨基丁酸的氨基丁酸的浓浓浓浓度，度，度，度，提高兴奋性（提高兴奋性（提高兴奋性（提高兴奋性（欣快、激动、欣快、激动、欣快、激动、欣快、激动、失眠），失眠）
24、，失眠），失眠），偶可诱发精神失常偶可诱发精神失常偶可诱发精神失常偶可诱发精神失常降低电兴奋阈，促使癫痫发作降低电兴奋阈，促使癫痫发作降低电兴奋阈，促使癫痫发作降低电兴奋阈，促使癫痫发作。精神病、癫痫病人禁用精神病、癫痫病人禁用精神病、癫痫病人禁用精神病、癫痫病人禁用404 4）消化系统）消化系统胃酸胃酸、胃蛋白酶、胃蛋白酶，促进消化；胃粘液，促进消化；胃粘液诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡5 5）骨骼）骨骼抑制成骨细胞，减少胶原合成，促进胶原及抑制成骨细胞，减少胶原合成，促进胶原及骨质分解，排钙骨质分解，排钙骨质疏松，易骨折。骨质疏松，易骨折。6 6）心血管系统）心血管系统对活性物质的反应性增强
25、，增加血管壁肾上对活性物质的反应性增强，增加血管壁肾上腺受体的表达，可致高血压。腺受体的表达，可致高血压。41【生理作用】1、糖代谢2、蛋白质代谢3、脂肪代谢4、对水盐代谢的影响5、对血细胞生成与破坏的影响6、对血管反应的影响7、在应激反应中的作用【药理作用】1、抗炎作用 2、免疫抑制作用 3、抗毒作用 4、抗休克作用 5、对血液成分的影响 6、中枢作用 7、其它作用42【临床应用】1、严重感染或炎症 2、自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病 3、抗休克治疗 4、血液病 5、局部应用 6、替代疗法431 1、严重感染或炎症、严重感染或炎症（1 1）严重急性感染）严重急性感染细菌性感染细
26、菌性感染细菌性感染细菌性感染 提高耐受性，减轻中毒反应提高耐受性，减轻中毒反应提高耐受性，减轻中毒反应提高耐受性，减轻中毒反应 应用有效抗菌药物激素应用有效抗菌药物激素应用有效抗菌药物激素应用有效抗菌药物激素病毒性感染（少用）病毒性感染（少用）病毒性感染（少用）病毒性感染（少用）（2 2）抗炎治疗及防止某些炎症后遗症：）抗炎治疗及防止某些炎症后遗症：结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎等，结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎等，结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎等，结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎等，可减少炎性渗出，减少纤维组织增生及粘连。可减少炎性渗出，减少纤维
27、组织增生及粘连。可减少炎性渗出，减少纤维组织增生及粘连。可减少炎性渗出，减少纤维组织增生及粘连。非特异性眼部炎症，可迅速消炎止痛，防止角膜浑非特异性眼部炎症，可迅速消炎止痛，防止角膜浑非特异性眼部炎症，可迅速消炎止痛，防止角膜浑非特异性眼部炎症，可迅速消炎止痛，防止角膜浑浊和疤痕粘连。浊和疤痕粘连。浊和疤痕粘连。浊和疤痕粘连。442 2、自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和、自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病过敏性疾病（1 1）自身免疫性疾病：）自身免疫性疾病：首选，综合治疗，不易单用。首选，综合治疗，不易单用。（2 2）过敏性疾病：）过敏性疾病：主要应用肾上腺素受体激动剂、抗组胺药主
28、要应用肾上腺素受体激动剂、抗组胺药 严重或无效时严重或无效时,合用激素。合用激素。（3 3）器官移植排斥反应）器官移植排斥反应（合用免疫抑制剂）（合用免疫抑制剂）45过敏性疾病过敏性疾病剥脱性皮炎剥脱性皮炎46红斑狼疮红斑狼疮473 3、抗休克治疗、抗休克治疗（1 1）感染中毒性休克：）感染中毒性休克：及早、短时间、大剂量突击使用。及早、短时间、大剂量突击使用。（2 2）过敏性休克：）过敏性休克：首选首选ADAD，严重者，加用大剂量激素。，严重者，加用大剂量激素。（3 3）低血容量性休克：）低血容量性休克：补充血容量后效果不佳者加用大剂量激素补充血容量后效果不佳者加用大剂量激素484、血液病
29、急淋、再生障碍性贫血、急淋、再生障碍性贫血、急淋、再生障碍性贫血、急淋、再生障碍性贫血、粒细胞减少症，粒细胞减少症，粒细胞减少症，粒细胞减少症，血小板减少症、过敏性紫癜。血小板减少症、过敏性紫癜。血小板减少症、过敏性紫癜。血小板减少症、过敏性紫癜。5 5、局部应用、局部应用 接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣有效。接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣有效。接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣有效。接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣有效。肌肉韧带或关节劳损（普鲁卡因醋酸羟化可肌肉韧带或关节劳损（普鲁卡因醋酸羟化可肌肉韧带或关节劳损（普鲁卡因醋酸羟化可肌肉韧带或关节劳损（普鲁卡因醋酸羟化可的松）的松）
30、的松）的松）6 6、替代疗法、替代疗法 急慢性肾上腺皮质功能减退症急慢性肾上腺皮质功能减退症急慢性肾上腺皮质功能减退症急慢性肾上腺皮质功能减退症 脑垂体前叶功能减退脑垂体前叶功能减退脑垂体前叶功能减退脑垂体前叶功能减退 肾上腺次全切术后肾上腺次全切术后肾上腺次全切术后肾上腺次全切术后49【不良反应】【不良反应】二大类：久用所致，停药所致二大类：久用所致，停药所致 一、长期大量应用一、长期大量应用：1 1、医源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能亢进（代谢紊乱）：（代谢紊乱）：肌无力、满月脸、水肿、高血压、低血钾、肌无力、满月脸、水肿、高血压、低血钾、糖尿病等；严重时，自发性骨折、缺血性骨坏
31、糖尿病等；严重时，自发性骨折、缺血性骨坏死，应补充钙及维生素死，应补充钙及维生素D D。禁用于：高血压，动脉硬化，水肿，心、禁用于：高血压，动脉硬化，水肿，心、肾功能不全，糖尿病患者。肾功能不全，糖尿病患者。502 2、诱发、加重感染诱发、加重感染：（免疫抑制）（免疫抑制）（免疫抑制）（免疫抑制）3 3、消化系统并发症消化系统并发症 诱发、加重溃疡，甚至出血、穿孔。诱发、加重溃疡，甚至出血、穿孔。诱发、加重溃疡，甚至出血、穿孔。诱发、加重溃疡，甚至出血、穿孔。4 4、心血管系统并发症心血管系统并发症：高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化5 5、骨质疏
32、松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等6 6、糖尿病糖尿病：糖耐量受损、类固醇性糖尿病糖耐量受损、类固醇性糖尿病糖耐量受损、类固醇性糖尿病糖耐量受损、类固醇性糖尿病 （降低组织利用，抑制肾小管重吸收）降低组织利用，抑制肾小管重吸收）降低组织利用，抑制肾小管重吸收）降低组织利用，抑制肾小管重吸收）7 7、其他其他：欣快、失眠等。欣快、失眠等。欣快、失眠等。欣快、失眠等。精神病，癫痫病禁用或慎用。精神病，癫痫病禁用或慎用。精神病，癫痫病禁用或慎用。精神病，癫痫病禁用或慎用。51长期应用糖皮质激素后的不良反应长期应用糖皮质激素后的不良反应长期应用糖皮质激素后的不良反应长期应用
33、糖皮质激素后的不良反应满月脸满月脸水牛背水牛背向心性肥胖向心性肥胖皮肤变薄皮肤变薄高血压高血压(有时有有时有)上下肢消瘦上下肢消瘦 欣快欣快 (有时出现抑郁或情绪不有时出现抑郁或情绪不稳定及其它精神症状稳定及其它精神症状)易于感染易于感染创伤不易愈合创伤不易愈合还有：负氮平衡还有：负氮平衡,骨质疏松骨质疏松,食欲食欲增加增加,低血钾低血钾,高高血压倾向血压倾向,消化消化性溃疡等。性溃疡等。52二、停药反应：二、停药反应：1 1、医源性皮质功能不全医源性皮质功能不全：原因：负反馈，原因：负反馈，原因：负反馈，原因：负反馈，ACTH ACTH ACTH ACTH 皮质萎缩皮质萎缩皮质萎缩皮质萎缩
34、症状：恶心，呕吐，低血糖，低血压，休克等。症状：恶心，呕吐，低血糖，低血压，休克等。症状：恶心，呕吐，低血糖，低血压，休克等。症状：恶心，呕吐，低血糖，低血压，休克等。防治：（防治：（防治：（防治：（1 1 1 1）缓慢停药）缓慢停药）缓慢停药）缓慢停药 （2 2 2 2）停药后连续应用）停药后连续应用）停药后连续应用）停药后连续应用ACTH 7ACTH 7ACTH 7ACTH 7天天天天 （3 3 3 3）停药）停药）停药）停药1 1 1 1年内遇应激情况应及时补足年内遇应激情况应及时补足年内遇应激情况应及时补足年内遇应激情况应及时补足2 2、反跳、停药症状反跳、停药症状：久用减量太快或突停
35、致原病复发或恶化久用减量太快或突停致原病复发或恶化久用减量太快或突停致原病复发或恶化久用减量太快或突停致原病复发或恶化 加大剂量再行治疗加大剂量再行治疗加大剂量再行治疗加大剂量再行治疗53【用法与疗程】【用法与疗程】1 1 1 1、大剂量冲击疗法、大剂量冲击疗法、大剂量冲击疗法、大剂量冲击疗法：危重者，氢可：危重者，氢可：危重者，氢可：危重者，氢可：200200200200300mg/300mg/300mg/300mg/人人人人/次，静脉给药次，静脉给药次，静脉给药次，静脉给药 一日量可超过一日量可超过一日量可超过一日量可超过1g1g1g1g，后逐渐减量，不超过，后逐渐减量，不超过，后逐渐减量
36、，不超过，后逐渐减量，不超过3 3 3 35 5 5 5天。天。天。天。宜并用氢氧化铝凝胶等防止消化道出血。宜并用氢氧化铝凝胶等防止消化道出血。宜并用氢氧化铝凝胶等防止消化道出血。宜并用氢氧化铝凝胶等防止消化道出血。2 2 2 2、一般剂量长期疗法、一般剂量长期疗法、一般剂量长期疗法、一般剂量长期疗法：慢性病，如结缔组织病、肾病综合征。慢性病，如结缔组织病、肾病综合征。慢性病，如结缔组织病、肾病综合征。慢性病，如结缔组织病、肾病综合征。泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松1010101030mg30mg30mg30mg，p.o.p.o.p.o.p.o.，tidtidtidtid，渐减至最小维持量，渐减至最
37、小维持量，渐减至最小维持量，渐减至最小维持量 1 1 1 1）每日晨给药法：短效激素，如氢可）每日晨给药法：短效激素，如氢可）每日晨给药法：短效激素，如氢可）每日晨给药法：短效激素，如氢可 2 2 2 2）隔晨给药法：中效激素，如泼尼松（龙）隔晨给药法：中效激素，如泼尼松（龙）隔晨给药法：中效激素，如泼尼松（龙）隔晨给药法：中效激素，如泼尼松（龙）3 3 3 3、小剂量替代疗法、小剂量替代疗法、小剂量替代疗法、小剂量替代疗法：一般维持量一般维持量一般维持量一般维持量 补充疗法补充疗法补充疗法补充疗法 如氢可如氢可如氢可如氢可1010101020mg/20mg/20mg/20mg/日日日日 54
38、隔日疗法药动学特性比较隔日疗法药动学特性比较血浆血浆17-17-17-17-羟类固醇羟类固醇ug/100mlug/100mlug/100mlug/100ml正常分泌正常分泌外源激素使用后外源激素使用后2020202015151515101010105 5 5 50 0 0 08AM8AM8AM8AM4PM4PM4PM4PM12Mid.12Mid.12Mid.12Mid.daydaydaydaynightnightnightnight8AM8AM8AM8AM4PM4PM4PM4PM12Mid.12Mid.12Mid.12Mid.8AM8AM8AM8AMdaydaydaydaynightnight
39、nightnight24 Hour DayON 24 Hour DayON 24 Hour DayON 24 Hour DayON periodperiodperiodperiod24 Hour DayOFF 24 Hour DayOFF 24 Hour DayOFF 24 Hour DayOFF periodperiodperiodperiod中效激素泼尼松中效激素泼尼松55隔日疗法药动学特性比较隔日疗法药动学特性比较长效激素地塞米松长效激素地塞米松2020202015151515101010105 5 5 50 0 0 08AM8AM8AM8AM4PM4PM4PM4PM12Mid.12Mi
40、d.12Mid.12Mid.daydaydaydaynightnightnightnight8AM8AM8AM8AM4PM4PM4PM4PM12Mid.12Mid.12Mid.12Mid.8AM8AM8AM8AMdaydaydaydaynightnightnightnight24 Hour 24 Hour 24 Hour 24 Hour periodperiodperiodperiod24 Hour 24 Hour 24 Hour 24 Hour periodperiodperiodperiod56 病例病例 某女，某女，52岁，患支气管哮喘岁，患支气管哮喘20余年。余年。依赖糖皮依赖糖皮 质
41、激素质激素10余年。余年。泼尼松用量最多时为泼尼松用量最多时为15mg，每日，每日 4次；次；最少时为最少时为10mg，每日两次。，每日两次。就诊时仍按此量服用。患者自述年轻时身材苗就诊时仍按此量服用。患者自述年轻时身材苗 条，得病以后逐渐发胖。条，得病以后逐渐发胖。体重体重110kg，血压，血压160/110mmHg，满月脸，面、，满月脸，面、背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大腿有紫纹，背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大腿有紫纹，双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。57 诊断：诊断：支气管哮喘；类支气管哮喘；类Cushing综合征。综合征。治疗：治疗：二丙酸氯
42、地米松气雾吸入：二丙酸氯地米松气雾吸入：400g，gd。泼尼松：泼尼松：15mg，gd。治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降15kg。将。将泼尼松用量降至泼尼松用量降至10mg，每日一次，二丙酸氯地米松，每日一次，二丙酸氯地米松继续按原量吸入。又经一月，体重降至继续按原量吸入。又经一月，体重降至90kg，哮喘，哮喘偶有发作，于发作时加服泼尼松偶有发作，于发作时加服泼尼松5mg 即可控制症状。即可控制症状。后将泼尼松改为后将泼尼松改为15mg，隔日一次，二丙酸氯地米松，隔日一次，二丙酸氯地米松继续吸入。继续吸入。一个月后，到某医院就诊，该院医生不了解将泼一个月后，
43、到某医院就诊，该院医生不了解将泼尼松改为隔日疗法用意，认为集中给药不利于保持血尼松改为隔日疗法用意，认为集中给药不利于保持血中药物有效浓度，中药物有效浓度，将泼尼松改为将泼尼松改为10mg，每日，每日3次。次。58 患者第三次就诊时体重增至患者第三次就诊时体重增至100kg以上，建议以上，建议隔日用药，但没有被接受。隔日用药，但没有被接受。第四次就诊时因严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合第四次就诊时因严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征住院，泼尼松用量为每日征住院，泼尼松用量为每日40mg左右，必要时加左右，必要时加服服5mg，血糖明显升高，精神状态不佳，于一日，血糖明显升高，精神状态不佳，于一日夜间突然死亡
44、。夜间突然死亡。尸检尸检 全身脏器满布大小不等的脓肿，脓肿内全身脏器满布大小不等的脓肿，脓肿内 细菌培养为白色念珠菌感染。细菌培养为白色念珠菌感染。诊断诊断 1.白色念珠菌败血症白色念珠菌败血症 2.双恻肾上腺皮质萎缩双恻肾上腺皮质萎缩 3.类类cushing综合征综合征 分析分析？59 分析分析 1.机体免疫功能下降，抵抗力降低，并发机体免疫功能下降，抵抗力降低，并发 真菌感染真菌感染 白色念珠菌败血症。白色念珠菌败血症。2.肾上腺皮质萎缩肾上腺皮质萎缩 3.明显出现类肾上腺皮质亢进症状明显出现类肾上腺皮质亢进症状60第二节第二节 盐皮质激素类药物盐皮质激素类药物61作用：作用：保保NaNa
45、+、排、排K K+。用途：用途：替代疗法替代疗法 用于慢性皮质功能减退症，纠正水、用于慢性皮质功能减退症，纠正水、电解质紊乱，恢复水、电解质平衡。电解质紊乱，恢复水、电解质平衡。62第三节第三节 促皮质素及皮质激素抑制药促皮质素及皮质激素抑制药一、促皮质素（一、促皮质素（A AC CT TH H）n 维持肾上腺正常形态和功能，促进肾上腺皮质维持肾上腺正常形态和功能，促进肾上腺皮质维持肾上腺正常形态和功能，促进肾上腺皮质维持肾上腺正常形态和功能，促进肾上腺皮质激素的分泌（皮质功能完好时）。激素的分泌（皮质功能完好时）。激素的分泌（皮质功能完好时）。激素的分泌（皮质功能完好时）。（A A A AC
46、 C C CT T T TH H H H缺乏时，肾上腺皮质萎缩，分泌缺乏时，肾上腺皮质萎缩，分泌缺乏时，肾上腺皮质萎缩，分泌缺乏时，肾上腺皮质萎缩，分泌 ）用途：用途：用途：用途：1 1 1 1、诊断脑垂体前叶诊断脑垂体前叶诊断脑垂体前叶诊断脑垂体前叶-肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能2 2 2 2、停停停停糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素前后使用，防止发生肾上腺皮质前后使用，防止发生肾上腺皮质前后使用，防止发生肾上腺皮质前后使用，防止发生肾上腺皮质功能不功能不功能不功能不全。全。63二、皮质激素抑制药二、皮质激素抑制药米托坦米托坦(mitotanmitotan
47、)1 1、选择性使束状带、网状带萎缩坏死。选择性使束状带、网状带萎缩坏死。2 2、用于不可切除的、用于不可切除的皮质癌皮质癌 切除后切除后复发癌复发癌 皮质癌术后皮质癌术后辅助治疗辅助治疗64美替拉酮美替拉酮(metyraponemetyrapone)1 1、抑制、抑制1111-羟羟化反化反应应2 2、用于肾上腺皮质肿瘤、用于肾上腺皮质肿瘤皮质癌引起的皮质癌引起的功能功能亢进症亢进症3 3、还可用于、还可用于垂体释放垂体释放ACTHACTH功能试验。功能试验。65安鲁米特(aminoglutethimide)1、阻断类胆固醇生物合成，抑制氢化可的松、阻断类胆固醇生物合成，抑制氢化可的松和醛固酮
48、合成。和醛固酮合成。2、用于肾上腺皮质肿瘤用于肾上腺皮质肿瘤皮质癌引起的功能亢皮质癌引起的功能亢进症进症3 3、与美替拉酮合用，治疗垂体所致、与美替拉酮合用，治疗垂体所致ACTHACTH过度过度分泌引起的库欣综合征分泌引起的库欣综合征66 李某某，男，李某某，男，25岁，风湿性关节炎岁，风湿性关节炎 处方处方 地塞米松片地塞米松片 0.75mg40 S.0.75mg t.i.d.p.o.消炎痛片消炎痛片 25mg30 S.25mg t.i.d.p.o.结果结果 腹痛，胃镜检查发现胃溃疡。腹痛，胃镜检查发现胃溃疡。分析分析 1.地塞米松促进胃酸和胃蛋白酶分泌，降低胃地塞米松促进胃酸和胃蛋白酶分泌
49、，降低胃 黏膜抵抗力黏膜抵抗力，诱发或加重溃疡病。，诱发或加重溃疡病。2.消炎痛对消化道刺激作用明显，另外可抑消炎痛对消化道刺激作用明显，另外可抑 制制PG 合成酶，使合成酶，使PG合成减少，可诱发或合成减少，可诱发或 加重溃疡病。加重溃疡病。3.两药合用，更易诱发或加重溃疡病。两药合用，更易诱发或加重溃疡病。67 刘某某，女，刘某某，女，19岁，肾病综合征岁，肾病综合征 处方处方 强的松片强的松片 10mg 60 S.20mg t.i.d.p.o.氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片 25mg 30 S.50mg b.i.d.p.o.结果结果 出现肌无力，腹胀等症状。出现肌无力，腹胀等症状。分析分析 强的松
50、有留钠排钾作用，而氢氯噻嗪也强的松有留钠排钾作用，而氢氯噻嗪也 有排钾作用，两药合用钾丢失较多。有排钾作用，两药合用钾丢失较多。处理处理 两药合用注意钾的监测。两药合用注意钾的监测。68 李某某，李某某，男，男，30岁，岁，青霉素过敏性休克青霉素过敏性休克 处方处方 氢化可的松注射液氢化可的松注射液 300 mg 生理盐水生理盐水 500ml S.静脉滴注静脉滴注 结果结果 疗效不好疗效不好分析分析 氢化可的松起效慢氢化可的松起效慢处理处理 1.首选肾上腺素首选肾上腺素 2.配合用氢化可的松配合用氢化可的松69复习题复习题1、糖皮质激素类药物的作用、作用机制、临床、糖皮质激素类药物的作用、作用