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1、某医院门诊处方的合理性分析药学,药学论文认真贯彻执行(医院处方点评管理规范(试行) (下简称(规范) 开展处方点评，是提高医院处方质量，促进合理用药的有效举措。为了解我院门诊处方质量，笔者随机抽查了2020 年 7 月 12 月门诊处方，根据(处方管理办法(抗菌药物临床应用指导原则、2018 年版(中国药典、临床用药须知、(规范及药品讲明书等对处方能否合理进行分析。现报告如下。 1、 资料与方式方法 1 1 资料来源 从我院 2020 年 7 月 12 月的门诊处方中随机抽取处方共计 11 980 张，调查处方包括所有在门诊开具处方的医师，具有一定的代表性。 1 2 点评方式方法 根据(规范认
2、真填写(处方点评工作表，重点对不合理处方进行统计分析。 2、 结果 共抽取门诊处方 11 980 张，不合理处方 731 张，不合理率6 10%2 1 不合理处方分类 见表 1。 2. 4 超常处方统计结果 见表 4。 3、 分析与讨论 3 1 不规范处方分析 因我院门诊使用了 HIS 系统、不规范处方中，处方前记、正文、后记内容; 医师签名; 药师签名; 西药、中成药与中药饮片分别开具; 处方使用药品规范名称; 药品的剂量、规格、数量、单位、用法用量等书写规范且清楚明晰，基本杜绝了手写处方容易出现的问题。抽查处方中仅 1 例年龄填写为 0 属不合理占总处方 0 008%。 3 1 1 单张处
3、方超过 5 种药品 共 284 张处方。占不合理处方 38 85%，多数是儿科处方。主要原因是幼儿毛细支气管肺炎考虑病毒，细菌混合感染、抗病毒药物、抗菌药物联合使用，再根据患儿喘或痰的临床异常感觉和状态给予相应的雾化吸入，使患儿使用药物超过 5 种。 药物不良反响的发生率与用药的种类呈正相关 有资料表示清楚，单种药物不良反响发生率 10 8%，好像时应用超过 6 种药物，不良反响的发生 率 上 升 到27%。 3 1 2 处方临床诊断书写不全 处方只要一个临床诊断，而开具与诊断疾病无关的药品，如临床诊断高血压，处方中除开具降压药外，还开具有降糖药，缺少糖尿病诊断。出现这种现象主要是患者同时患有
4、多种疾病，医师没有把诊断填写完好。 正确的诊断引导医师合理用药。有利于药师审方和调配，也有助于患者的知情权，对药物滥用发挥一定的遏制作用。 3 1 3 未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方共 85 张，占不合理处方的 1163% 。如住院医师未按抗菌药物分级使用管理规定，越权使用抗菌药物。另临床诊断为多处挫裂伤、软组织损伤等，开具左氧氟沙星。根据相关规定。氟喹诺酮类药物不作为预防感染用药。 3 1 4 处方用量延长 无特殊情况下，门诊处方不超过 7 日用量，急诊处方不超过 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需适当延长处方用量未注明理由的共 18 张，占不合理处方2 46% 。如诊断
5、脑梗塞，开具阿司匹林肠溶片，0 1 g 30 片 10 盒，0 1，1 次 / d。为 10 个月用量。按(处方管理办法规定，慢性病处方给药量一般不得超过 1 个月用量，另长期服用阿司匹林亦易增加出血风险。 3 2 用药不适宜处方分析 3 2 1 用法用量不适宜处方 134 张，占不合理处方18. 33% 。(1) 内酰胺类抗菌药物给药次数每日一次，此类抗菌药物为时间依靠性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度高于致病菌 MIC 的时间，杀菌效力与维持有效血药浓度的时间成正比，一个给药间隔期内超过 MIC 的时间必须大于 40% 50%，才能起到良好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应(PAE
6、) 。因而类抗菌药物 T1/2 短(头孢曲松除外) ，一般应 3 至 4 个半衰期给药 1 次，每日总量分 3 4 次给药，每日 1 次无法知足抗菌要求，而且容易引起耐药菌的产生。(2) 溶媒选择错误: 内酰胺类抗菌药物不宜用葡萄糖(pH 3. 2 5. 5) 注射液为溶媒，因而类抗菌药物在 pH 4 时分解较快，甚至有沉淀生成，宜选用 0 9% 氯化钠为溶媒，稳定性较好。(3) 最终滴注浓度较大时不良反响发生率增加。 如利巴韦林最终滴注浓度 1 mg/ml 常致人体白细胞、红细胞及血红蛋白下降。而头孢菌素类繁衍期杀菌药，快速进入人体在短时期内构成较高的血药浓度、对其抗菌作用的发挥更为有效。因
7、而静脉滴注时宜用少量输液来溶解。 3 2 2 遴 选的药物 不 适 宜 处方 107 张，占不合格处方14. 64% 。(1) 12 岁下面儿童使用左氧氟沙星，喹诺酮类药物对生长软骨有影响，能使未成年人支重关节的软骨遭到侵蚀。 该药不但能潜在致畸和抑制生长，而且导致中枢神经系统的严重不良反响，因而 12 岁下面儿童禁用。(2) 孕妇及哺乳期妇女使用有禁忌症的药物如甲硝唑及利巴韦林，实验证明: 甲硝唑对某些动物有致癌作用，可透过胎盘到达胎儿体内，并能从乳汁中排泄，故孕妇及哺乳期妇女禁用。而利巴韦林具有较强的致畸作用，并且有少量药物由乳汁排泄且对母子两代均具毒性，故孕妇禁用，哺乳期妇女在用药期间需
8、暂停哺乳。 3 2 3 适应证不适宜 处方 50 张，占不合格处方 6 83% 。 上呼吸道感染开具抗菌药物，据文献报道、上感多为病毒引起(70% 80%)，抗菌药对病毒无效。另发热原因不明，非感染性腹痛，过敏性咳嗽等开具抗菌药物都是无明确适应症而应用抗菌药物。一方面是医师主观原因造成的，另一方面是患者或其家属要求医师给予使用抗菌药物有关。 3 2 4 药物剂型或给药途径不适宜 处方 13 张，占不合格处方 1 78%。(1) 甲硝唑片每次 1 片，qd 塞入阴道。将甲硝唑片直接塞入阴道，具有一定的疗效，但效果不及阴道栓，由于片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不一样。栓剂进入阴道
9、内，其在体温下即可熔融液化而释出药物引起作用，将片剂作为阴道栓使用，药物崩解所需条件缺乏，药物释出需要较长时间而不能迅速在局部构成有效浓度，且片剂硬度大，有棱角会损伤黏膜、增加刺激性。(2) 布洛芬缓释胶囊(300 mg 20 片) ，每次 1 片，tid，布洛芬缓释胶囊为缓释剂，通过缓慢释放药物到达长效目的，每次 1 片，Bid 即可到达有效血药浓度又不易发生积蓄中毒。根据药动学原理，药物剂量增加，并不能使药物作用强度增加，只能增加不良反响的发生。 3 2 5 重复给药 处方 11 张，占不合格处方 1 5% 。如甲氧氯普胺 + 多潘立酮，两药同属多巴胺受体拮抗剂，作用基本类似，属胃动力药，
10、两药同时服用，易发生锥体外系反响。诊断睡眠觉悟障碍，同时服用劳拉西泮 + 氯硝西泮。外伤预防感染同时使用头孢羟氨苄和头孢氨苄等。 3 2 6 联合用药不适宜 处方 3 张，占不合格处方 0 41% 。 如地高辛 + 呋塞米，地高辛为强心苷类药物，临床用于治疗心力衰竭，能使 K+减少，呋塞米为强效排钾利尿药，两者合用易引起缺钾所致的心律失常类洋地黄中毒异常感觉和状态。双歧杆菌活菌制剂 + 抗菌药物，双歧杆菌活菌制剂，具有调节肠道微生态平衡的作用，可治疗肠道菌群失调引起的腹泻、腹胀，此药不能与抗菌药物同时使用。否则药物中所属的活菌的活性会降低甚至不被激活，进而影响药物的疗效。如需使用应间隔两小时以
11、上分开服用。 3 2 7 有配伍禁忌或不良互相作用的处方 2 张，占不合格处方 0 27%。 3 3 超常处方分析 3 3 1 无正当理由超讲明书用量药 处方 8 张，占不合格处方 0 11%。如诊断头部外伤、软组织挫伤，开具醒脑静; 诊断高血压、开具醒脑静。药品讲明书是药品使用中具有法律效力的文书之一，临床应严格根据药品讲明书中的适应证、用法、用量来进行使用，一切超出药品讲明书范围的治疗行为都具有潜在法律风险，一旦出现医疗纠纷医嘱者将处于被动局面。 3 3 2 无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用一样药物 共计 6 张，占不合理处方 0 82%。此种现象多表如今同一患者一次就诊多
12、个科室，而后就诊的医师不知道前一个医师的医嘱而开具 2 种以上药理作用一样的药物。如患儿因上呼吸道感染且鼻卡他异常感觉和状态严重，先就诊儿科给予头孢克洛抗感染，后就诊耳鼻喉科医师给予头孢地尼抗感染，而同时开具了 2 种头孢菌素类抗菌药物。 本次调查结果表示清楚，我院门诊处方质量基本合格。不合理处方只要 6 1%，比报道的 19 6% 26%明显偏低，但合理用药仍需加强。针对当下存在的不合理用药现象应予重视，加强防备。首先，医师应加强对(处方管理办法及(抗菌药物临床应用指导原则等知识的学习与培训，不断提高自个的业务技能。而根据病情的需要，科学制定给药方案。其次，发挥药师技术能力，HIS 系统中增
13、加处方审核程序，具有前瞻性的开展审方工作，将不合理用药处方在 HIS 系统中打回给医师修改，直至处方合格。最后，将每月处方点评结果通过药讯、通报、宣传栏等方式进行颁布，同时制定相应的赏罚管理办法，以引起医师对合理用药的重视。同时，加强药学科普知识宣传对患者进行药品健康教育，确保药品发挥更好的疗效。 以下为参考文献： 1 中国卫生部 医院处方点评管理规范(试行) S 卫医管201828 号 2 吴永佩 药学综合知识与技能M 北京: 中国医药科技出版社，2000: 43-47 3 中国卫生部 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知J 药物不良反响杂志，2018，11(2) :124-125 4 栾潇潇，冯端浩 2018 年我院门诊处方点评及用药分析J 中国医院用药评价与分析，2018，10(7) : 664 5 胡应伦 头孢哌酮钠静脉滴注溶媒的选用J 中国医院药学杂志，2002，22(8) : 508-509 6 张建平，王义良 妇产科药物手册M 北京: 科学技术文献出版社，2000: 210 7 胡亚美，江载芳，诸福棠 实用儿科学M 第 7 版 北京: 人民卫生出版社，2002: 1167-75 8 中华医学会内科学会，中国药学会药剂/药理学会，全国合理用药专题学术讨论会纪要J 中华医学杂志，1985，65(5) : 258