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1、上海市社区临终关怀试点中心的发展情况调查,护理论文临终关心是对生命末期患者提供全人身、心、灵、全家、全程的关心照顾，到达每个人的安详、有尊严、无痛苦，家属也能在关心中做好善后，平顺地度过悲悼期的一种组织化的医护方案服务。开展临终关心服务是世界各国所共同面临的重要社会问题。我们国家 2050 年癌症死亡人数估计将到达 400 万，带来临终关心服务需求的急剧增长。上海市市于 2020 年 1 月 11 日在市十三届人大五次会议(工作报告中提出 开展社区临终关心 。2020 年起，全市有 17 个区县 18 家社区卫生服务中心开展了机构临终关心服务。本文比拟2020 年 3 月和 2020 年 3
2、月分 2 次调查 18 家中心的资源及服务功能等主要数据的变化，现报道如下。1 对象与方式方法1.1 调查对象本研究于 2020 年 3 月和 2020 年 3 月分 2 次对上海市 18 家试点开展临终关心服务的社区卫生服务中心进行调查，包括 ：松江区中山街道社区卫生服务中心、杨浦区四平社区卫生服务中心、金山区亭林镇社区卫生服务中心、宝山区月浦镇社区卫生服务中心、嘉定区新城路街道社区卫生服务中心、奉贤区庄行镇社区卫生服务中心、浦东新区迎博社区卫生服务中心、静安区静安寺街道社区卫生服务中心、青浦区徐泾镇社区卫生服务中心、闵行区莘庄社区卫生服务中心、黄浦区豫园街道社区卫生服务中心、崇明县城桥镇社
3、区卫生服务中心、闸北区临汾路街道社区卫生服务中心、虹口区提篮桥街道社区卫生服务中心、长宁区程家桥街道社区卫生服务中心、普陀区石泉街道社区卫生服务中心、普陀区长征镇社区卫生服务中心、徐汇区华泾镇社区卫生服务中心。1.2 调查方式方法采用构造式问卷调查方式方法，由调查对象自行填写机构基本情况、人员情况、临终关心服务开展情况等资料，结果输入数据库。1.3 调查内容医疗机构基本情况 ：包括机构冠名、第二冠名、注册临终关心科时间、收治患者时间、地理位置、床位数、业务用房 ；人员情况 ：执业医师总数、注册护士总数、介入临终关心执业医师数和护士数、学历、职称、继续教育岗位培训等 ；临终关心服务开展情况 ：临
4、终关心床位数，出院人数、死亡患者平均住院天数、医疗费用情况等。1.4 统计学方式方法采用 Epidata 3.02 软件建立数据库，用 SPSS 12.0 软件进行统计学分析。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 各中心基本情况2.1.1 机构所属情况2020 年，上海市实事舒缓疗护临终关心项目试点社区卫生服务中心共 18 家，与 2020 年一样。华而不实冠名老年护理院 10 家，较 2020 年增加 3 家。2020 年获得全国或上海市示范社区卫生服务中心称号 13 家，华而不实全国示范社区卫生服务中心 5 家，较 2020 年增加 3 家。最早收治临终患者的机构为临汾社区卫生
5、服务中心，时间为 1995 年，其余机构开展临终关心服务的时间均为2020 年 8 月以后。18 家试点机构中，中心城区 9 家，郊区 9 家。详见表 1。【1】2.1.2 病床设置情况2020 年 18 家中心核定床位 2 314 张，较 2020 年的1 894 张增加了 420 张 ；2020 年临终关心病床为 234 张，较 2020 年的 226 张增加了 8 张，见表 2。【2】2.1.3 业务用房与设备18 家中心临终关心病区总面积为 6 919.47 m2，临终关心科门诊总面积为 376.67 m2。舒缓病区共有 84 间，华而不实单人间占 13.1%，双人间占 32.1%，3
6、 人及以上间占54.8%。均有独立卫生设施、 关心室 、 谈心室 ，基本诊疗仪器配备完善。2.2 医护人员情况2.2.1 医护人员数量情况2020 年 18 家中心执业医师 990 人，注册护士 1 031人华而不实临终关心科执业医师 123 人，注册护士 172 人，医护人员较 2020 年增加 28 人。2020 年 18 家中心临终关心科医护人员占全体医护人员比为 14.6%。2.2.2 临终关心科医师学历及职称情况2020 年 18 家中心临终关心科执业医师总数为 118人，华而不实大学及以上学历为 98 人，占 83.1% ；中级及以上职称 83 人，占 70.3%；2020 年执业
7、医师总数为 123 人，华而不实大学及以上学历为 112 人，占 91.1% ；中级及以上职称 73 人，占 59.3%。2.2.3 临终关心科护士学历及职称情况2020 年 18 家中心临终关心科注册护士总数为 149人，华而不实大学及以上学历为 118 人，占 79.2% ；中级及以上职称 46 人，占 30.9% ；2020 年注册总数为 172 人，华而不实大学及以上学历为 152 人，占 88.4% ；中级及以上职称 41 人，占 23.8%。见表 3。2.3 临终关心服务功能开展情况2020 年出院患者 1 301 例次，死亡患者 927 例，占比 71.3%。死亡患者人均住院 2
8、8.3 d，住院费用 5 383元。2020 年出院患者 377 例次，死亡患者 242 例，占比 64.2%。人均住院 18 d。人均住院费用 2 851.1 元表4。2020 年度 18 家试点中心开放总床日数为 73 189 d，实际占用床位数为 32 082 d，病床使用率为 43.8%，年均病床周转次数为 3.41 次 / 张。2020 年出院患者中转院患者 286 例，占 22.0% ；转回家中 88 例，占 6.8%华而不实松江区中山街道出院 55 例中，返家的为 31 例，占56.4% ；金山区亭林镇出院 33 例中，返家的为 23 例，占69.7%。【3-4】3 讨论3.1
9、上海市社区临终关心试点中心的优势加快发展城市临终关心服务体系和网络建设是构建和谐社会的重要支撑点。2020 年上海市实事舒缓疗护临终关心项目在 17 个区县选择了 18 家社区卫生服务中心设置舒缓疗护临终关心科，并制定了设置基本标准。所选试点中心为全国或上海市示范社区卫生服务中心 13 家，占 72.2%，提示试点社区卫生服务中心在硬件设施、人力资源、管理运行、医疗服务上都处于上海市的较好水平。根据上海市临终关心科设置基本标准，在设施上临终关心病区至少应有 10 张住院床位，病区应包括有 谈心室 、 临终关心室 等。调查显示，各试点社区卫生服务中心均开设有至少10 张临终关心病床，且 2020
10、 年床位数较 2020 年增加了8 张，所有病房均设置独立卫生设施，配备有 关心室 、 谈心室 ，符合上海市的基本标准要求。相较其他省市大部分临终关心病区病房服务设施陈旧，缺少 谈心室 、 关心室 等情况有较大不同。标准规定，临终关心科至少应配备 2 名经过市级岗位培训的专职执业医师和 4 名注册护士。调查显示，2020 年 18 家试点中心从事临终关心的执业医师为 123 人、护士 172 人，平均每家中心有医师 6.8 人、护士 9.6 人 ；均到达了设置基本标准的要求。91.1% 的医师具有大学及以上学历，华而不实 59.3% 具有中级及以上职称，护理人员也有 23.8% 具有中级及以上
11、职称，讲明临终关心科的人员学历和职称构造较为合理，所有临终关心科医护人员均获得了市级岗位培训合格证，符合标准要求。3.2 社区临终关心项目开展尚需加强随着此项实事项目的开展，社区临终关心服务正在被更多的晚期肿瘤患者选择和接受。2020 年 18 家试点中心合计出院 1 301 例患者包括肿瘤及其他疾病终末期患者，远高于 2020 年的 374 例。2020 年肿瘤患者人均住院费用为 5 291.7 元，低于文献报道的五省市注册临终关心机构晚期恶性肿瘤患者出院的平均费用12 870.3 元，讲明社区临终关心服务的费用较低，能知足接受服务人群的需要。本次调查显示，2020 年度 18家中心辖区内的
12、癌症死亡患者为 2 832 例，死亡地点在社区临终关心病房的占 11.9%，低于死亡于综合性病房的 48.3%、急诊室 12.2% 和家庭 23.3%，提示试点单位收治的辖区内患者数量较少。临终关心病房的社区知晓度、患者对临终关心形式的接受度、晚期肿瘤患者仍倾向于积极治疗等因素可能制约了临终关心服务的开展和推广。2020 年临终关心病房病床使用率为 43.8%，病床周转次数 3.41 次 / 张，也低于同期上海市社区卫生服务中心病床使用率的 88.4% 和周转次数的 5.47 次 / 张。金山区亭林镇和松江区中山街道均处于上海市的郊区，出院患者中返家比率均超过 50.0%，远高于其他中心城区的
13、试点卫生服务中心，提示不同区域的居民对于死亡的态度和风俗不尽一样。怎样提高社区临终关心病房的居民知晓率、增进临终关心形式的居民接受程度、提高社区临终关心病房的利用效率是今后临终关心工作中的重点。3.3 加快发展上海市临终关心组织体系和网络建设加快发展临终关心组织和网络建设不仅能知足临终患者的需要，而且也能为和群众解难。晚期恶性肿瘤患者临终阶段多数伴有多器官功能衰竭，患者痛苦万分，生活质量极差，治疗上处于高投入、低效益的状态。因而，怎样改变人们的传统观念，让晚期恶性肿瘤患者能够根据实际情况，选择综合性医院或社区卫生服务中心临终关心病房，避免资源浪费，既减轻患者痛苦，同时又能减轻社会和家庭的负担，
14、真正让此项上海市实事项目更好的落到实处。为此，笔者提出下面建议：社区宣教，更新全社会对临终关心服务的认识 ；卫生行政部门建立制定统一的临终关心规范和标准化作业，包括安全条件、准入要素、制度和职责，质控标准和监控管理等 ；从医学教育入手，加强临终关心服务的学科建设和人才培养 ；进一步加大对临终关心服务机构建设的财政投入，加快落实临终关心服务机构财政补助专项经费。以下为参考文献1 施永兴 . 安定护理与缓和医学 M. 上海 : 上海科学普及出版社 , 2002: 前言 .2 严勤 , 施永兴 . 中国临终关心服务现在状况与伦理讨论 J. 生命科学 , 2020, 24(11): 1295-1301
15、.3 上海市人民办公厅 . 关于印发 2020 年市要完成的与人民生活密切相关的实事的通知沪府办发20206号EB/OL. (2020-02-23)2020-03-28.4 上海市卫生计生委 . 关于下发上海市社区卫生服务中心舒缓疗护 ( 临终关心 ) 科基本标准的通知 ( 沪卫基层2020012 号 )EB/OL. (2020-09-14)2020-08-26.5 施永兴 , 王荣耀 , 葛梦丹 . 五省市注册临终关心机构开展现在状况研究 J. 中国全科医学 , 2018, 13(31): 3535-3539.6 曹海涛 , 王俊琪 , 施永兴 . 五省市注册临终关心机构晚期恶性肿瘤患者的医疗费用调查 J. 中国全科医学 , 2018,13(31): 3544-3546.7 路雪芹 , 白琴 . 开展本土化临终关心面临的问题与挑战 J.中国老年学杂志 , 2007, 27(3): 3-48 侯学红 . 癌症患者临终关心的心理护理 J. 中国误诊学杂志 , 2008, 8(8): 1865.