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1、十二指肠原发肿瘤MDCT诊断分析,放射医学论文十二指肠原发性肿瘤较少见，原发性恶性肿瘤约占胃肠道恶性肿瘤的0.35%1,发病率低，以十二指肠癌较常见，其余原发性肿瘤更为少见。由于十二指肠在腹部位置既深且固定，降部有胆总管和胰管汇入，胰头被十二指肠肠曲包绕，其邻近解剖构造复杂，而临床表现及体征缺乏特征性，往往导致肿瘤难以早期发现及诊断，延误了治疗。 本研究回首性分析资料完好的26例十二指肠原发肿瘤，除最为常见的十二指肠腺癌未纳入研究外，其他十二指肠原发肿瘤纳入研究，以提高对十二指肠少见原发肿瘤的认识和MDCT诊断。 1 资料与方式方法 1.1 一般资料 收集2018年12月2020年12月于福建
2、省立医院放射科就诊并经病理证实的28例十二指肠肿瘤患者的病例资料，华而不实男14例，女8例，年龄2570岁，平均58岁，患者多以腹痛、体重减轻或消化道出血等消化道异常感觉和状态就诊，病程3周5月。对全部患者均行MDCT或MRI平扫及加强扫描。 1.2 仪器与方式方法 MDCT采用SIMENSE 64排CT,病例行平扫及三期加强扫描。扫描范围从膈顶至脐周水平，检查前空腹46小时，扫描前1小时口服500800 ML复方泛影葡胺，使结肠和远端小肠显影；扫描前15分钟再服300ml,充盈胃及十二指肠，十分是十二指肠C曲和近端空肠。采用层厚/层距3mm,250350mA,120KV,螺距为1.加强扫描采
3、用非离子型造影剂碘必乐80100ML2.5ml/s，采用高压注射器从肘静脉注射，流率为3-4ML/s,三期扫描时间窗为：动脉期25秒，门脉期或本质期6570秒，平衡期或延迟期150秒。扫描数据以1mm层厚重建传至工作站进行分析。MRI采用SIMENSE 3.0T磁共振机，扫描序列：FSE T2WI、DWI、ADC、in-out phase、Vibe,同相位：TE2.3ms,反相位TR3.6ms,FOV:3438mm,矩阵256 175,NEX:1,SL 5mm,间隔1mm;加强扫描经前臂静脉注射GD-DTPA造影剂0.1mmol/kg,注药后15S、40S、5min或10min进行屡次快速扫描
4、。 1.3 影像资料分析 由两位副主任医师独立分析图像，如有不同，达成一致。分析肿块所在部位、大小、形态、生长方式、密度或信号、境界、三期加强方式及特征。 2 结 果 2.1 一般情况 本组患者女14例，男12例，年龄在2573岁，平均年龄50.5岁。 2.2 肿瘤类型及病灶部位、数目、大小、形态及MSCT所见本组26例少见十二指肠原发肿瘤中，包括间质瘤14例，华而不实良性6例，交界性3例，恶性4例；圆形或类圆形8例，肠壁不规则增厚5例。华而不实 4cm 7例， 4cm 7例，各占50%.华而不实高危险度4例，中等危险度3例，低危险度6例。13例均为膨胀性肿块，平均长径约5.78+2.35cm
5、,富血供，向腔外生长，密度均匀或不均匀，加强扫描表现为中度以上不均匀强化，4例伴有溃疡，3例肿瘤坏死灶与肠腔相通。华而不实1例间质瘤中1例合并异位胰腺。 淋巴瘤7例，包括B细胞淋巴瘤4例，黏膜相关淋巴瘤1例，外周T细胞淋巴瘤1例，非霍奇淋巴瘤1例。男5例，女2例，年龄3475岁，华而不实球部4例，降部4例。病变肠壁增厚显着，均为浸润性生长，部分合并膨胀性肿块。加强扫描肿瘤均表现为轻中度强化。上游肠管未见梗阻性扩张。 神 经 内 分 泌 肿 瘤gastroenteropancreaticneuroendocrine neoplasm,GEP-NENs3例，女2例，男1例，年龄3761岁，华而不实
6、2例高分化NEN均位于球部，类圆形结节，密度均匀。加强扫描动脉期既显着强化平均CT增加60HU以上，静脉期和平衡期造影剂减退；1例低分化GEP-NEN位于降部肿块，呈诊断为类癌，为多发结节，病变肠管长径 4cm,不均匀，富血供，加强扫描明显不均匀强化。 腺瘤2例，均发生在降部，类圆形结节。华而不实管状腺瘤1例，大小约3.9cm 3.4 3.5cm,密度均匀，界清，部分包绕十二指肠乳头。Brunner 腺瘤1例，大小约4.2cm 2.5cm 2.9cm,密度不均匀。 神经鞘瘤1例，女，64岁，发生于球部，类圆形肿块，界清，肿块长径 4cm.加强扫描为渐进性轻中度强化，见图1-12. 2.3 MR
7、表现 华而不实有两例行上腹部MR检查。MR显示十二指肠乳头为中心的浸润生长肿块，范围约5cm 10.1cm 10.3cm侵犯胆总管下段伴低位胆管梗阻。肿块呈稍长T1混杂T2,DWI明显高信号，ADC低信号，加强扫描肿块明显不均匀强化。上腹部MR检查。MR显示十二指肠乳头为中心的浸润生长肿块，范围约5cm 10.1cm 10.3cm侵犯胆总管下段伴低位胆管梗阻。肿块呈稍长T1混杂T2,DWI明显高信号，ADC低信号，加强扫描肿块明显不均匀强化。 3 讨 论 小肠肿瘤很少见，仅占所有消化道肿瘤的3%,发生在小肠第一段的十二指肠原发性肿瘤就更少见。十二指肠发生于胚胎第4周到第8周，由前肠尾端和中肠头
8、段共同构成，伴随胃的旋转，十二指肠也由腹腔正中转到腹腔右侧，并大部分固定于腹膜后位。 小肠肿瘤可来自小肠各种组织，如上皮、结缔组织、血管组织、淋巴组织、平滑肌、神经组织、脂肪等，因而小肠肿瘤能够是各种类型。腺癌是最常见的小肠肿瘤，其它原发肿瘤如类癌、淋巴瘤和胃肠道间质瘤等等都属于少见原发肿瘤。小肠肿瘤患者常因非特异性异常感觉和状态就诊，如梗阻、出血、体重减轻、穿孔或黄疸等等，很多小肠肿瘤经常到出现并发症时才就诊，因此肿瘤范围经常较大，近年来随着MDCT及重建技术的应用，担当了极为重要的1螺旋CT扫描小肠肿瘤主要表现为软组织肿块，呈不均匀强化，梗阻近端肠管扩张，可伴有液平、肠壁增厚、官腔偏心或不
9、规则狭窄，小肠及邻近组织之间的脂肪层消失，局部淋逢迎肿大或远处转移13. 3.1 间质瘤特征 胃肠道间质瘤GIST是一种起源于固有肌层的间质性肿瘤，最常发生于胃60%70%，其次是小肠30%2,3.病理上常呈良性、交界性或具有高度、或低度潜在恶性。患者通常为5060岁。肿块通常圆形或类圆形，界清，不均匀强化及向腔内外生长。良性病变通常边界光滑，局限于粘膜下层，粘膜线完好。直径大于6cm,常为恶性，更易发生出血和囊变、坏死4,5.本组良性6例，交界性3例，恶性4例，华而不实6例良性均变现为原形或类圆形肿块，密度均匀，粘膜线完好，加强扫描明显强化，4例高危险度间质瘤中，华而不实4例粘膜面不完好，3
10、例浆膜面境界不清，2例伴有粘膜溃疡，1例肿块与肠腔相通。华而不实一例间质瘤中有合并异位胰腺，于肿块影像中密度混杂不易分辨，这与十二指肠在胚胎生发经过中，与胰腺关系密切有关联。 3.2 淋巴瘤 原发性小肠淋巴瘤源于肠壁粘膜下淋巴组织，最常见病例类型是非霍奇金淋巴瘤，其组织学类型以弥漫大B细胞淋巴瘤及滤泡为最常见6.本组淋巴瘤MDCT特征为肠壁不对称性增厚，肿块呈浸润性生长方式，病变肠管较长，3例病例同时伴有膨胀性肿块，有1例病例表现为沿十二指肠乳头肿块，同时继发有低位胆管梗阻。邻近组织构造较少遭到累及，加强扫描肿块病变呈轻中度强化。较大肿块内可见小斑片坏死灶；部分伴淋逢迎肿大。受累肠管多无明显狭
11、窄，很少引起肠梗阻。可能由于淋巴瘤浸润肠壁肌间神经丛，病变管腔呈动脉瘤样扩张改变7. 3.3 神经内分泌肿瘤 2018年(中国胃肠胰神经内分泌肿瘤诊断共鸣专家组发表，GEP-NENs所有的GEP-NENs,统称为神经内分泌肿瘤，都具有恶性潜能8,根据分化程度分为高分化和低分化两种，前者称为神经内分泌瘤，或者称为神经内分泌癌9.动脉期显着强化，且平均CT值增加60HU以上，静脉期和平衡期造影剂减退，即 快进快出 为神经内分泌瘤较典型特征；而低分化的神经类分泌癌，2018年以前病理诊断为 类癌 .本组有1例，CT变现为多个结节状隆起，属于多灶性肿块，病例肿块伴有多个周围淋逢迎转移。影像上生长方式及
12、表现不同于高分化的神经内分泌肿瘤。 3.4 神经鞘瘤 胃肠道神经鞘瘤是一种极为少见的肿瘤，它起源于肌壁肌间Auerbach,S神经丛神经鞘的Schwann细胞，占整个神经鞘瘤的0.2%10,高倍显微镜下主要由梭形细胞构成，肿瘤细胞周围可见淋巴细胞套状浸润；免疫组化显示：梭形细胞胞浆S-100蛋白和NSE呈强阳性反响。神经鞘瘤的病理诊断有赖于免疫组化。本组神经鞘瘤表现为类圆形肿块，密度较均匀，与间质瘤类似，CT平扫与间质瘤类似，但加强扫描本例神经鞘瘤轻中度强化，不同于本组病例中间质瘤的明显强化，能否可据此鉴别，有待更多的病例研究分析。 3.5 腺瘤 本组两例腺瘤，其一管状腺瘤，继发轻度低位胆管梗
13、阻，加强扫描肿块明显强化，呈 快进快出 另一例Brunner 腺瘤，见脂肪密度混杂，加强扫描呈轻中度不均匀强化。 3.6 MDCT技术优势及鉴别诊断 已经成为胃肠道肿瘤的常规检查，尤其是粘膜下肿瘤及腔外肿瘤的首选检查，不仅能准确显示肿瘤部位、形态、大小、外表、有无坏死、囊变等，强化特点，三期加强扫描对肿瘤的强化特点更有助于胃肠肿瘤的鉴别诊断。有助于整个胃肠道全景观及评估邻近腹部脏器，结合MDCT冠状位及矢状位重建技术能良好显示肿瘤范围及周围构造情况11,12.MDCT上，间质瘤常显示为向肠外生长的带蒂肿块，伴动脉期及静脉期上富血供强化，可见粘膜线完好，强烈提示低危险度间质瘤；而向肠管壁明显增厚
14、或浸润性肿块，伴有管腔外周围淋逢迎肿大常倾向淋巴瘤，多不伴有肠梗阻。而肠腔内息肉样病变或充盈缺损伴动脉期富血供强化，静脉期减退，单发则提示神经内分泌肿瘤，结节或伴周围淋逢迎肿大强烈提示神经内分泌癌。 总之，MDCT在原发性十二指肠肿瘤的诊断和鉴别诊断中具有重要价值，不仅能对病变准确定位，良好观察肿瘤本身的大小、形态、密度和边缘情况、有无坏死或钙化，有无合并溃疡，有无肠道粘膜面和浆膜面的侵犯，并对肿块的来源、生长方式进行断定，还能通过肿瘤的强化方式及特点，有无邻近侵犯及有无周围淋逢迎侵犯，对部分肿瘤进行富血供或少血供判定及良、恶性鉴别，进而对部分特征性征象做出肿瘤病理揣测，有助于肿瘤的评价及分期，对临床提供术前指导意义。