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1、比较在静脉和气管内使用利多卡因对机体血流动力学的影响,麻醉学论文全麻后清醒期由于气管导管的刺激可引起血流动力学的剧烈波动，同时伴有体动、呛咳，机体产生有害的应激反响。利多卡因作为一种预防或减轻气管导管留置期间产生的心血管反响的药物，已被用于临床，但利多卡因对心血管系统也有一定的不良反响。本文比拟分别经静脉和气管内使用利多卡因对机体血流动力学的影响。 1、资料与方式方法 1.1 一般 资 料 经医院伦理委员会批准并签署患者知情同意书，选择择期在气管插管全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除手术患者 60 例，华而不实男 37 例，女23 例；年龄 1860 岁，平均 39 岁；ASA 12 级，术前排除心血
2、管系统疾病及用药史。所有患者随机分为两组，每组 30 例。A 组为静脉给药组，B 组为气管内给药组。 1.2 麻醉方式方法 麻醉前 0.5 h 肌注阿托品 0.5 mg 和鲁米那 0.1 g，入室后建立静脉通路，静脉输注乳酸林格氏液。监测平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心电图、心率(heart rate，HR)、指脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)、无创心输出量(cardiac output，CO)。
3、无创心输出量监测仪为美国通用公司 RAC-2A 型。麻醉诱导：咪唑安宁 0.03 mg/kg，芬太尼 3 g/kg，维库溴铵 0.1 mg/kg，丙泊酚 1 mg/kg，行气管插管后接 OMIDA-S/5 麻醉机，潮气量 68 mL/kg，维持 PETCO23545 mmHg。术中吸入 1%2%异氟醚，静脉 TCI(目的靶控输注)输注丙泊酚 2.53.5 ng/mL；间断静脉追加维库溴铵、芬太尼；待腹膜缝合结束后停用吸入及静脉麻药。当患者出现吞咽动作时，A 组静脉注射2%利多卡因1 mg/kg，B 组松开气管导管套囊，从自制注药导管向气管内注入 2%利多卡因 1 mg/kg，注药结束后重新给气
4、囊充气。 1.3 观察指标 连续观察注药后 5 min 内及拔管前后 5 min 的 MAP、HR、CO 的变化。 1.4 统计学方式方法 采用 SPSS 11.0 统计学软件，计量资料以x軃 s 表示，组内比拟采用配对 t 检验，用药前组间可比性分析及用药后各时间点的组间比拟采用单因素方差分析法(ONE-WAY-ANOVA)和 S-N-K 法。 2、结 果 2.1 一般情况 见表 1。两组患者性别、年龄、体质量、手术时间、麻醉药用量和术中出入量差异无统计学意义(P 0.05)。 2.2 注 药 后 5 min 内 MAP、HR、CO 的变 化 见表2。两组患者各观察指标的基础值(给药前)比拟
5、差异无统计学意义。B 组与注药前时相比其他各时间点MAP、HR、CO 比拟差异无统计学意义(P 0.05)；而 A组与注药前时相比其他各时间点 MAP、HR 差异无统计学意义(P 0.05)。 2.3 拔管前、后 5 min 的 MAP、HR、CO 的变化 见表 3。B 组 3 个观察指标拔管前、后相比拟差异无统计学意义(P 0.05)。 3、讨 论 在全麻后清醒的经过中，由于留置的气管导管的刺激，引起患者血流动力学波动和气道反响性增加。详细表现为：血压升高，心率加快，体动，呛咳，甚至心动过速，心律失常，喉痉挛，支气管痉挛等。利多卡因可在围手术期减轻气管导管带来的应激反响，已被广泛使用，主要使
6、用方式方法为静脉内给药和气管黏膜局部给药。 本研究我们比拟了同等剂量的利多卡因静脉内给药和气管内黏膜局部给药两种方式方法对血流动力学的影响，发现气管内黏膜局部给药后 5 min 内MAP、HR、CO 无明显变化，且拔管前后 MAP、HR、CO 波动也较小；静脉内给药后 5 min 内 MAP、HR 无明显变化，且减少心输出量更明显，提示静脉内给药可能会直接抑制心脏功能，而拔管前后的 MAP、HR、CO 波动较大，对减轻清醒期血流动力学波动无明显作用。 研究结果提示两种不同途径的给药方式方法可能有不同的作用机制，静脉内给药可能直接抑制中枢的脑干网状构造的心血管中枢；气管内黏膜局部给药可能主要是直
7、接抑制了气管黏膜外表丰富的神经丛。王曼丽等提出气管内黏膜可迅速吸收利多卡因入血，气管内黏膜局部给药实际是由于局部利多卡因吸收入血直接对中枢的抑制而抑制了心血管和气道的反响。但本研究发现即便有部分利多卡因被吸收入血也是有限的，由于两种不同的给药方式方法显示其对心输出量的影响是有差异的。所以我们以为气管内黏膜局部注射利多卡因可抑制拔管反响的原因主要是直接抑制了气管黏膜外表丰富的神经丛。 关于给药机会的问题，有学者提出静脉给利多卡因 1 mg/kg 5 min 后血浆利多卡因达(4.3 2.5) g/mL，大于可致心血管和呛咳反射的 2.33.0 g/mL，而 D.Jee 等提出给药的机会为静脉组拔管前 3 min 给药，气管组拔管前 5 min 给药，这种给药的方式方法在实际工作中似乎很难把握，对此，我们提出了在患者出现吞咽动作时给药。当然，这种给药的时间把握仍有缺陷，如需麻醉者比拟仔细的观察，这方面还需进一步讨论。 总之，在全麻清醒期使用气管内注射利多卡因的方式方法，我们观察到因气管导管刺激引起的呛咳反响基本不发生，血流动力学波动稍微，使清醒拔管经过非常平稳。同等剂量利多卡因静脉注射因无法保证其作用持续至清醒且完全知足拔管条件时，和未用药组一样，清醒拔管期血流动力学波动明显，对平稳拔管无明显效果，且给药时明显降低心输出量，有直接的心脏抑制作用。