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1、(外科正宗）关于肿瘤的认识初探,肿瘤学论文(外科正宗由明代着名外科医家陈实功在晚年撰写,是一部重要的外科学着作,创始了中医外科学三大流派之一的 正宗 派.该书聚集了明代以前中医外科学理论和临床治疗经历体验,并总结了陈氏毕生的临床经历体验,是一部集大成之作,有 列症最详,论治最精 之称.(外科正宗一书包含了大量关于良、恶性肿瘤的细致描绘叙述,以及病因病机、理法方药的总结,为后人的临床实践提供了大量的有益借鉴.现就(外科正宗关于肿瘤的认识作一初步分析. 1 对多种肿瘤有非常细致的认识 陈氏在(外科正宗中记载了多个肿瘤,华而不实比拟明确为恶性肿瘤的如乳岩( 乳腺癌) 、茧唇( 唇癌) 、失荣( 恶性
2、淋巴瘤) 、石瘿( 甲状腺癌) 、翻花疮( 皮肤癌) .有些为良性肿瘤,如肉瘿等.有些疾病虽未有明显描写到肿瘤,但根据其异常感觉和状态,后世以为可能是恶性肿瘤的,如阴疮( 子宫颈癌) .也有些疾病虽有瘤之名,但当代医学已经将之归为皮肤病等其它疾病,如粉瘤( 皮脂腺囊肿) 、气瘤( 皮肤神经纤维瘤) 、筋瘤( 下肢静脉曲张) 等.另有痞癖一症,当代文献多将之类同为肺癌,但观(外科正宗总的描写 初起腹中觉有小块,举动牵引作疼,久则渐大成形,甚者翕翕内动,斯时必气血衰弱,饮食减少 ,似为腹腔内肿瘤. 陈氏对多个肿瘤的发病经过和病状已有较全面的认识.如乳岩一症,陈氏在(乳痈乳岩论描绘叙述为 初如豆大,
3、渐若围棋子,半年一年,二载三载,不疼不痒,渐渐而大,始生疼痛,痛则无解,日后肿如堆栗,或如覆碗,紫色气秽,渐渐溃烂,深者如岩,凸者若泛莲,疼痛如心,出血则臭,其时五脏俱衰,四大不救 .又如失荣一症,陈氏描绘叙述为: 其患多生于肩之已上,初起微肿,皮色不变,日久渐大,坚硬如石,推之不移,按之不动,半载一年,方生阴痛,气血渐衰,形容瘦削,破烂紫斑,渗流血水.或肿泛如莲,秽气熏蒸,昼夜不歇,平生疙瘩,愈久愈大,越溃越坚,犯此俱为不治 .阴疮有 阴中腐烂,攻刺疼痛,臭水淋漓,口干发热,形削不食,有此症者,非药能愈,终归于死 .可见陈氏已经明确认识到恶性肿瘤的起病均初期不显,除了肿块以外,没有明显的异常
4、感觉和状态,数载之后肿块渐大,疼痛剧烈,肿瘤溃烂难愈,臭秽污浊,并有脏腑衰微( 肿瘤恶病质)的表现,预后差,多属不治之症. 2 重视肿瘤的内因 陈氏秉承三因致病理论,以为外科疾病的发病原因也不外三因,外由于 外又六淫伤气血,风寒暑湿火相临 ,内由于 内被七情干脏腑,忧愁思虑总关心 、不内外由于 膏粱厚味多无忌,劳伤房欲致亏阴 ,这些因素影响气血运行,导致脏腑不和,即 故将五脏多乖变,自然六腑不调匀 ,疾病由是而生.所以陈氏以为 外之症则必根于其内 ,以为外科疾病 以痈疽言之为外科,以气血言之即内伤者 .陈氏尤重肿瘤的情志致病因素,在乳岩的病因中,他以为 忧郁伤肝,思虑伤脾,积想有心,所愿不得志
5、,致经络疲惫,聚结成核 失荣者 先得后失,始富终贫,亦有虽居高贵,其心或因六欲不遂,损伤中气,郁火相凝,隧痰失道停结而成 妇人阴疮乃 七情郁火伤损肝脾,湿热下注所致 .茧唇与饮食习惯密切相关,多因 过食煎炒炙煿,又兼思虑暴急,痰随火行,留注于唇 .痞癖为 内伤过度,气血横逆,结聚而生 .而骨瘤和男子乳岩二症陈氏以为与劳伤房欲损及肝肾有关,如肾主骨,骨瘤多因 恣欲伤肾,肾火郁遏,骨无荣养而为肿 男损肝肾,男子乳岩多由怒火房欲过度以致肝虚血燥,肾虚精怯,血脉不得上行,肝经无以荣养,遂结肿痛.综上观之,陈氏以为肿瘤之为病多起于内因,常因情志内伤、饮食不节、劳欲过度而致病,脏腑不调、气血衰弱为其本,气
6、滞、血瘀、痰凝、湿浊结成肿块为其标. 3 重视肿瘤内外一体的整体治疗观念 陈氏重视肿瘤的早治疗.如乳岩一症, 知觉若早, ,服药调理,尚可苟延岁月 .在(外科正宗中,陈氏已初具肿瘤内外结合、综合治疗的思路.在疾病的 治法 章节,往往是内治外治并论,无有偏颇. 治验 所列案例,也俱是内外治法并举,可见陈氏无论在理论还是在实践上,均践行内外并重的整体治疗观. 对于肿瘤的内治,陈氏重祛邪扶正兼顾,不一味攻伐,在(乳痈乳岩治验中记载了一个男子乳岩的医案,该男子年过五十,忧郁伤肝,左乳结肿,半年痛甚作腐,经小柴胡汤、八珍汤、益气养荣汤等治疗, 庶保收敛 .后其他医生接治以降火流气宽中等剂,而致邪火内淫、
7、脾土受伤、阴血内竭,不治而亡.陈氏以疾病标本贯穿治疗始终,强调 标本参治,以病合脉,以药合病,庶不误治 .临证强调因证治疗,灵敏组方强调 药难执方,治在活法,贵在审详,不可偏执用其方 . 提倡 病要论久新,法莫擅长宽治猛治 ,尤其受病日久,邪正相据、元气未有不衰的,纵有余症杂症坏症,当先固本,而后调之和之散之,使病气退,元气醒,饮食渐进,根本渐实,余患无不愈之理,假如不管新病久病,元气盛衰,一味攻伐,如盲人骑瞎马,夜半临深池,是非常危险的.故有 外科不可不兼明内科 之讲.陈氏祛邪常用行散气血、行痰顺气、活血散坚等方式方法,扶正注重保卫脾胃元气,滋肝补肾.以为 外科尤以调理脾胃为要 ,强调临证一
8、定要辨清脾胃虚实, 脾胃强则气血壮,脾胃弱则气血弱 .陈氏提出了不少详细的肿瘤治则和治疗经历体验,如骨瘤治当 补肾气、养血行瘀、散肿破坚利窍 .茧唇因过食煎炒炙煿,又兼思虑暴急,治用清凉甘露饮清热,内症作渴者早晚加服加减八味丸以扶正.瘿瘤 初起元气实者采用海藻玉壶汤、六军丸,久而元气虚者,琥珀黑龙丹、十全流气饮选服 .痞癖 祛邪养正,自可全安 .女子乳岩重养血清肝,男子乳岩重视肝肾,以八珍汤、加减八味丸、肾气丸等加减.阴疮治疗也常在归脾汤、四物汤、补中益气汤、逍遥散等基础上加以清热、理气、化痰、杀虫等治法.肿瘤溃后流脓不止,瘤不缩小,宜健脾为主,佐以化坚,不能收敛的,补肾气,兼助脾胃.与当代治
9、疗不同的是,陈氏较少运用清热解毒法治疗恶性肿瘤. 陈氏外治以排毒外出为第一,开户逐邪,以为 医之别,内外也,治外较难于治内 .针对不同的肿瘤、不同的病位,陈氏采用并创制了很多外治方式方法.如较深部的肿瘤,常外贴膏药配合内服药物,内外兼施,如治痞癖内服阿魏化痞散,外贴乾坤一气膏; 治失荣症内服和荣散坚丸,外贴飞龙阿魏化坚膏, 虽不获痊愈,而不夭札速死,诚缓命药也 .治疗浅表肿瘤常采用枯蚀和挂线的方式方法,如治翻花疮以冰蛳散遍擦正面,油纸包裹根蒂细处,用线连纸扎紧,十日后其患自落.陈氏善用腐蚀药,如茧唇 贴蟾酥饼,膏盖,久渐消 ,使用飞龙阿魏化坚膏治疗乳岩、失荣、瘿瘤、结毒时常掺加蟾酥丸末.手术也
10、是陈氏的外治法之一,如乳房肿块初起用艾灸核顶,起泡后挑破,披针插入四分,冰蛳散条插入核内,盖封,核落后以玉红膏生肌收口.根据陈氏所言,可能为乳岩非常早期的阶段,或本身是乳癖等良性乳腺肿瘤.除此之外,陈氏在肿瘤的治疗中也绝非妄动刀针,或采用以药代刀的方式方法,如肿瘤 形如茄蒂,瘤大下垂,用药贴其蒂,茄若生肌收敛 ,或采用膏药渐消肿块,如治疗瘿瘤治疗应 自然缩小消磨,切不可轻用针刀掘破 ,这些都是临床经历体验的难得珍贵总结,后世医家奉为圭皋. 4 治疗和护理的整体观 除此之外,陈氏非常重视病后护理与治疗的统一,以为调理也需先看元气虚实,次看阴阳,当攻即攻,可补便补.情志因素是肿瘤的主要原因之一,陈氏主张疾病治疗中的情志调摄,患者应安宁心神,寂忘诸念,毋使仓惶,才能保得神情不致变乱,如以为乳岩患者应 清心静养,无挂无碍 .陈氏重视饮食调补,以为饮食是人体所赖以生养的根本,必要适其时而食之,提出 饮食何须戒口,冷腻硬物休食 ,以所喜之物与之,可接补胃气,应避免各种腌腊熏制、生冷、海腥发物、膏粱厚味之物,诚如秦伯未在(内科纲要中所言: 补脾养胃,不专在药,而在饮食之得宜, ,诚以饮食之补,远胜于药耳 .除此之外,陈氏提出要注意寓居环境,保持房内干净,防止苍蝇蜈蚣等侵入,注重生活调摄,避免过早劳役、过早入房等,使得护理与治疗奉行一样的原则,到达好的治疗效果,避免不良预后.