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1、口腔常见的粘结操作一般见于以下情况：牙体组织缺损树脂直接修复、嵌体间接修复；根管纤维树脂桩核修复；金属烤瓷全冠修复、全瓷冠修复；牙列缺损固定桥修复；正畸托槽及其他附件粘结；树脂贴面、全瓷贴面美容修复；窝沟封闭每一种粘结也会因为两种界面的理化性质不同，而对粘结剂的需求也有所不同：有需要用玻璃离子水门汀粘接的，也有需要用聚羧酸锌水门汀粘接的，更多的时候是用树脂粘结的，如树脂直接充填、树脂嵌体的间接修复、树脂贴面的粘结、铸瓷贴面与铸瓷冠的粘结等。甚至有时还需要对修复体组织面进行特殊处理（如铸瓷全冠内表面氢氟酸酸蚀处理、硅烷偶联剂处理等），以保证粘结的效果。在所有的粘结操作中，树脂直接充填是最常见的治
2、疗项目，今天我们主要讨论的就是是与此相关的一些粘结剂。下图是我将查到的与“牙本质粘结剂”相关的文献中关于粘结剂的发展历史用图表的形式做了一个简单总结：酸蚀种类成分粘结强度临床产品第一代第三代全酸蚀内容较多，无法一一列举。具体内容可查阅相关文献2-7 MPa，较低目前已基本弃用第四代全酸蚀（双组分，使用前混合）（多瓶多步骤）（先配和35-37%的磷酸全酸蚀剂处理牙面)35-37%磷酸酸蚀+底胶（N-甲苯基甘油酸-缩水甘油丙烯酸树脂等，载体为丙酮或水）+粘结剂（HEMA羟乙基甲基丙烯酸脂或氨基甲酸乙酯二甲基丙烯酸UDMA等）17-25MPa3M: Scotchbond义获嘉： Heliobond可
3、乐丽： Clearfil Photo BondKerr： Optibond第五代全酸蚀(单瓶) (需先配和35-37%的磷酸全酸蚀剂处理牙面)底胶与粘结剂混合为单瓶粘结剂20-25Mpa3M: Adper Single bond plus义获嘉： Syntac可乐丽： Clearfil Liner BondKerr： Optibond Solo贺利氏： Gluma Comfort Bond登士:柏: Prime & BondKerr: Optibond Solo第六代自酸蚀(两瓶两步法)（分步涂檫）处理剂为一瓶：（自酸蚀酸蚀剂+偶联剂）+粘结剂一瓶18-25Mpa义获嘉： Adhese可乐丽：
4、Clearfil SE BondGC: Unifil BondKerr: Optibond Solo Plus SE自酸蚀(两瓶一步法)（使用时两组分混合同时涂擦）组分1;组分2：18-25Mpa登士:柏: XENO 3M: Adper Prompt L-Rop第七代自酸蚀一步法（自酸蚀酸蚀剂+偶联剂+粘结剂）混合为一瓶贺利氏： I-BondGC： G-Bond登士:柏: XENO 以下为我们临床中常遇到的一些不同厂家生产的粘结剂：第四代粘结剂代表产品：3M:Scotchbond义获嘉：HeliobondKerr:Optibond第五代粘结剂代表产品：3M: Adper Single bond
5、 plus登士柏：Prime & Bond NT第六代粘结剂代表产品：可乐丽：Clearfil SE Bond义获嘉：Adhese登士柏:XENO 第七代粘结剂代表产品：贺利氏：I-BondGC： G-Bond就我本人临床工作而言，目前比较常用的粘结剂是：3M全酸蚀的Single bond粘结系统和可乐丽的自酸蚀SE-Bond粘结系统。一般情况下，针对大面积釉质本质缺损的死髓牙，我多采用牙釉质牙本质全酸蚀：37%磷酸酸蚀釉质本质60秒+3MSingle bond+树脂充填的方法，主要考虑是釉质全酸蚀效果相对更加肯定；而针对活髓牙，本人则一般采用牙釉质37%磷酸酸蚀30秒+牙本质自酸蚀（可乐丽S
6、E-Bond）20秒+树脂充填的方法，主要考虑的是在降低术后敏感发生方面，自酸蚀相对较全酸蚀更有优势。谈到牙本质全酸蚀，就必须要提到近些年被众多同行时常谈及的“牙本质湿粘结”这一理论，。众所周知，牙本质粘结技术一直被认为临床操作技术敏感性高，但究其原因又集中在哪些方面呢？我想，牙本质组织面湿度和粘结剂厚度的难以量化和精准控制应是其中的部分原因吧。树脂充填可以说是每位牙体科医生日常工作中每天都要进行的治疗项目，但我们充填后的牙齿远期效果却时常不得而知（如边缘密合性、充填体强度、继发龋的发生率等）。病例的失访、资料的不全等都是造成我们无法得出疗效评价的重要原因，但还有一个重要的原因我认为是无法对照
7、或者说是难以对照，即病例的纳入标准无法做到一致，诊断相同但治疗操作无法做到一致，即操作细节无法标准化，尤其是湿度和厚度的控制上缺乏可比性。的确：牙本质湿粘结可谓“说起来容易做起来难”。牙本质湿粘结的理论是1992年由Kanca提出，主要内容为：水分有助于保持牙本质胶原纤维网的膨松状态，使其中的微孔开放，可有利于树脂的渗透。扫描电镜下显示，过度干燥的牙本质表面会出现胶原纤维网的皱缩和坍塌，不利于粘结性树脂单体的渗透，因而不能实现粘结的微机械固位。因此，存留的水量很关键，过度湿润或干燥均会引起粘结强度下降。膨松状态皱缩和坍塌状态由此可见，“牙本质湿粘结”主要是针对去除了玷污层充分暴露胶原纤维网并依
8、靠粘结剂渗入胶原纤维网架中，并与嵌入牙本质小管中的树脂突共同来实现固位的全酸蚀技术而言的。自酸蚀由于它采用了较弱的酸蚀剂，其酸性柔和，不直接去除玷污层，而是将其改性，且偶联与脱矿作用同时发生，通过形成的杂化层与树脂突来实现粘结。换句话说，也就是自酸蚀并没有使胶原纤维网充分暴露，所以也就不需要使牙本质胶原纤维网保持膨松的状态，因此也就谈不上所说到的“湿粘结”。也正因为如此，自酸蚀与需要控制湿度的全酸蚀相比，其技术操作依赖性得以降低，临床操作步骤得以简化，这也是近些年自酸蚀粘结系统被广泛应用的一个重要原因。“湿粘结”是针对全酸蚀而言的，那是否意味着自酸蚀就可以忽略对经处理剂处理过的牙本质组织面的润
9、湿状态的重视呢？一般情况下，在使用处理剂之前就要根据窝洞组织面的面积大小来考量处理剂需要量的多少，目的是期望经过主动涂擦后的组织面是真正被“处理”过，而非“蜻蜓点水”“浅尝辄止”，亦非“大肆侵略”“绰绰有余”，因为尽管自酸蚀不需要特殊的“湿粘结”，但也不是意味着处理剂的多或少对粘结强度没有影响，只不过影响的不是胶原纤维网的膨胀和皱缩而已。书归正传，接下来让我们一起讨论 如何理解全酸蚀湿粘结 “合适的湿度”中的“合适”之意？或者说:什么样的湿度被认为是合适的湿度？临床操作时又有什么方法能帮助我们控制湿度呢？究竟合适的“湿度”该如何定义，也许下面这副图对我们形象地理解它会有所帮助：我对“合适的湿度
10、”的理解：浸润而不流淌 润泽而非浸泡（李望松医生的一篇博文光固化修复牙体缺损的思考中也出现过这张图， u/210/archives/2009/41758.html言辞幽默，论述深入浅出，很是值得推荐阅读）下面是近日一个根管治疗垫底后树脂充填病例的全酸蚀与湿粘结的部分操作过程图：具体操作过程：釉质本质共同先用37%磷酸酸蚀60秒，然后用大量的水冲洗，再将合适大小、合适松紧度的棉球置入窝洞（边缘尽量勿覆盖牙釉质），用充填器一端轻压棉球中部，最后用气枪（无油压缩空气）沿棉球一周（沿釉质边缘）逐步加压吹出空气，至釉质边缘脱矿变为轻度白垩色即可，接着取出棉球，检查本质部分是否达到“合适的湿度”（浸润而不
11、流淌 润泽而非浸泡）的状态。最后再用蘸有粘结剂（注其中必须含有偶联剂成分，如3M Single Bond）的粘结棒涂擦窝洞各个部位（注意控制粘结剂厚度，因为粘结剂的厚度除了影响粘结强度外，还会影响边缘的密合性等。在我个人看来，“合适的厚度”仍然可以用“浸润而不流淌 润泽而非浸泡”来理解），既不“汪”着，也不“光”着。最后再进行树脂的分层充填与抛光。下面这几副图仍然是引自牙体修复学新进展一书，对我们理解全酸蚀后牙本质湿粘结会有所帮助：图示牙本质全酸蚀后管间牙本质胶原纤维网充分暴露放大的胶原纤维网（放大倍数2000）下面是几幅模式图：图示酸蚀后的牙本质层，玷污层已被清除，管周和管间牙本质均有脱矿，
12、胶原纤维暴露并富含水分。这种牙本质具有高度亲水性，对脱水非常敏感。蓝色代表钙组织结构的含水量。图示涂底胶后的牙本质层。亲水树脂（底胶）已经替代水浸透胶原纤维网。底胶的溶剂可以是有机的（乙醇或丙酮）或无机的（水）。涂 以水为溶剂的底胶是一个相对较慢的过程，而有机溶剂置换水较快（对流运动）。有机溶剂挥发后留下的树脂包围胶原纤维并使之变硬，牙本质表层也由亲水性变为疏水性。红色代表已涂底胶的范围。（上述文字引自原文。在这里，本人认为底胶可以理解为偶联剂，在第五代粘结剂出现之前，偶联剂是单独包装的，常被称为底胶，目前临床常用的3M的 Single Bond是将偶联剂与粘结剂混合为一瓶装的）图示涂粘结剂后的牙本质层。疏水性的粘结树脂扩散进入牙本质小管并充满管间牙本质。如果树脂渗入不全，在脱矿的牙本质中会出现未渗入区域，并且缺乏粘结树脂突。这种缺陷会导致牙本质封闭不良和粘结界面的快速降解图示粘结树脂聚合后的牙本质层。聚合后的树脂完全渗入到脱矿的牙本质中，为牙髓-牙本质复合体提供有效的保护 酸蚀与粘结看似是临床中很常规的操作，但想做到细节上的“规范与到位”其实并不是一件易事，想充分了解和明白其背后深刻的理论支持更是需要有很长的路要走.