慢性肾衰竭一体化治疗进展.ppt

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1、慢性肾衰竭一体化治疗进展慢性肾衰竭一体化治疗进展慢性肾衰竭一体化治疗进展慢性肾衰竭一体化治疗进展中山大学附属第一医院肾内科中山大学附属第一医院肾内科中山大学附属第一医院肾内科中山大学附属第一医院肾内科余学清余学清 姜宗培姜宗培ESRD患者的治疗流程转诊至肾病专科、透析前处理转诊至肾病专科、透析前处理准备开始透析准备开始透析PDHD移植移植需要需要转诊吗？哪种方式更好？哪种方式更好？何时开始透析？何时开始透析？肾 功 能 替 代 治 疗残余肾功能残余肾功能肌酐清除率肌酐清除率(ml/min)ml/min)适时开始适时开始?252530302020101015155 50 0早期转诊早期转诊晚期转

2、诊晚期转诊0 01 12 23 34 45 56 61.01.00.90.90.80.80.70.70.60.60.50.50.40.40.30.30.20.20.10.10 0月月生存机率生存机率早期转诊早期转诊(ED)78 76 73 66ED)78 76 73 66晚期转诊晚期转诊(LD)106 80 74 64LD)106 80 74 64转诊早晚对患者生存率的影响Sesso&Belasco NDT 1996,11:2417Sesso&Belasco NDT 1996,11:2417肾脏替代治疗肾脏替代治疗残余肾功能残余肾功能肌酐清除率肌酐清除率(ml/min)ml/min)20201

3、51510105 50 0透析时间透析时间开始透析开始透析?DOQI DOQI 指南指南“当患者的每周肾脏Kt/V值降至2.0以下时，应建议其开始接受某种形式的透析治疗”每周 Kt/V值 2.0 相当于 GFR 为 9-14 mL/min/1.73 m2DOQI DOQI 指南指南原 理肾功能的下降与营养状态的恶化密切相关死亡相对危险性与低血清白蛋白或低干体重有关在残余肾功能尚存较多的时候开始透析治疗，营养状态较好，并可望得到更佳的预后DOQI GuidelinesDOQI Guidelines两年生存率(%)血清白蛋白血清白蛋白(g/dl)g/dl)3.0-3.53.0-3.5 3.0 3.

4、5 3.510010080806060404020200 0%生存率生存率 CANUSA CANUSA 研究研究 63-7363-73 637373%Lean Body MassLean Body Mass10010080806060404020200 0%生存率生存率 10010090908080707060600 06 6121218182424患者生存率患者生存率透析治疗时间（月）透析治疗时间（月）p=0.0147p=0.0147GFR 4 ml/minGFR 4 ml/minGFRGFR 4 ml/min 4 ml/min透析开始时GFR水平与患者生存率的关系Churchill.Am

5、J Kid Dis 1997,30:899我 们 认 为临床指标是确定肾脏替代治疗开始时机的决定因素必须对患者进行全面考虑(不能仅凭 Kt/V值或肌酐、尿素氮值来决定是否应该开始透析!)CAPD与HD的比较CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血管情况心血管情况 生活质量生活质量 其他其他CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率CAPDCAPD和和HDHD对生存率的影响对生存率的影响透析方式选择的问题-RRF治疗时间(月)残肾肌酐清除率残肾肌酐清除率(ml/min)0 01 12 23 34 45 50 06 61212181824243030363642424

6、848CAPD(n=58)CAPD(n=58)HD (n=57)HD (n=57)Lysaght et al,ASAIO Trans,1991;37:598-604PD 存活率和RRF的关系CANUSA研究显示：RRF下降是导致总Kt/V 改变的唯一原因Cox 多变量分析死亡相对危险度：-残肾GFR 5升/周=死亡的相对危险度下降5%-作为一个随时间变化的协变量，残肾GFR 5升/周相当 于相对危险度下降 10%肾脏的肾小球滤过率至少与血浆白蛋白一样重要 CANUSA PD Study Group.JASN 1997;8:185ACAPD与HD的比较CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血

7、管并发症心血管并发症 生活质量生活质量 其他其他CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率CAPDCAPD和和HDHD对生存率的影响对生存率的影响CAPDCAPD与与HDHD比较：对心血管的影响比较：对心血管的影响Canziani MD,et al,Artificial Organs,1995;19:241-244病人病人%CAPD与HD的比较CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血管情况心血管情况 生活质量生活质量 其他其他CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率CAPDCAPD和和HDHD对生存率的影响对生存率的影响关于不同透析方式

8、的比较性关于不同透析方式的比较性 HRQoL HRQoL 研究研究14个不同的比较性研究-美国9个，以色列2个，欧洲2个，澳大利亚1个-其中12个研究在1992年前进行-全部为横断面研究-CAPD(13),家庭血透(9),中心血透(9),TP(7)-大多数有多个分组-涉及多个方面特征-生活质量评估项目的数目不同:1-3 项(8个),3-6项(3个),6项(3个)-大多数(9个)使用了一般的和专用的评估项目 Gokal et al NDT 1999;14(suppl 6):24-30关于不同透析方式的比较性 HRQoL 研究 结 论-家庭HD 和 CAPD 比中心HD有更好的生活质量-少数发现有

9、统计学差异-没有用于评估的金标准-很少使用特殊的ESRD评估项目-需要设立一般的和肾科专用的评估项目Gokal et al NDT 1999;14(suppl 6):24-30APD 病人就业率提高ALCER,calidad de vida del paciente en dilisis,Spain,1997CENSIS,Verso lAutosufficienza,Dialisi Peritoneale e Qualit della Vita.Francoangeli Editore,Milano:1997.CAPD与HD的比较CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血管情况心血管情况 生

10、活质量生活质量 其他其他CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率CAPDCAPD和和HDHD对生存率的影响对生存率的影响PD病人丙肝感染少的原因 PD较少需要输血无需血管通路和体外血循环，降低病毒感染的机会家庭透析，有更好的隔离环境Pereira BJ,Levey AS,Kidney Int,1997;51:981-999 移植肾功能恢复延迟和急性排异反应对移植肾存活率的影响移植肾功能恢复延迟和急性排异反应对移植肾存活率的影响IF/No REJ(n=120)IF/REJ(n=101)DGF/No REJ(n=41)DGF/REJ(n=46)Months0102030

11、4050607080901000612182430364248移植肾存活率(%)Nicholson ML,et al,Transpl Int,1996;9:415-419多变量分析提示：DGF是最重要的损害移植肾存活率的因素CAPD与HD的比较CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血管情况心血管情况 生活质量生活质量 其他其他CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率CAPDCAPD和和HDHD对生存率的影响对生存率的影响CAPD 与HD技术生存率比较 1983-92 作者 时间(年)技术生存率(%)CAPD HDMion (1983)2 50 80 Charyt

12、an(1986)23234Gokal(1987)4 6191Maiorca(1988)68793Cavalli(1989)37573Serkes(1990)26594Marichal(1990)62031Gentil(1991)35694Maiorca(1991)67187Lupo(1992)66182 平均 58 76CAPD与HD的比较CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血管情况心血管情况 生活质量生活质量 其他其他CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率CAPDCAPD和和HDHD对生存率的影响对生存率的影响年龄年龄年龄年龄(岁岁岁岁)0-64 65+0

13、-64 65+RR (95%CI)RR (95%CI)RR (95%CI)RR (95%CI)非糖尿病患者非糖尿病患者 HDHD 1.00 1.00 1.00 1.00 CAPD/CCPD 0.54 CAPD/CCPD 0.54*(0.45-0.64)0.76 (0.45-0.64)0.76*(0.68-0.84)(0.68-0.84)糖尿病患者糖尿病患者 HD HD 1.00 1.00 1.00 1.00 CAPD/CCPD 0.73 CAPD/CCPD 0.73*(0.62-0.87)0.88 (0.73-1.06)(0.62-0.87)0.88 (0.73-1.06)CAPD/CCPD

14、CAPD/CCPD 与与HD HD 患者死亡率的比较患者死亡率的比较(1990-94)(1990-94)Fenton SA,et al,Am J Kidney Dis,1997Fenton SA,et al,Am J Kidney Dis,1997Fenton SA,et al,Fenton SA,et al,Am J Kidney DisAm J Kidney Dis,1997,1997随访时间随访时间-月月生存率生存率(%)(%)C CA AP PD D与与H H D D患患者者生生存存率率的的比比较较 (9 90 0-9 94 4)p .001n=10,633死亡相对危险性死亡相对危险性

15、:CAPD CAPD 与与 HDHD比较比较认为危险性无增加的研究认为危险性无增加的研究Maiorca et al 1988all patientsBurton and Wall1989all patientsWolfe et al1990all patientsSerkes et al1990non-diabeticsGentil et al1991all patientsLunde et al 1994all patientsHeld et al 1994all patientsMailloux et al1994all patientsCanadian Registry1995diabe

16、tics,65+years认为认为CAPDCAPD降低死亡危险性的研究降低死亡危险性的研究Nelson et al1992diabetics 60Fenton et al1994all patientsCanadian Registry1995all,non diabetics,65认为认为CAPDCAPD增加死亡危险性的研究增加死亡危险性的研究Held et al1994diabeticsDisney1994all patientsLocatelli et al 1994all patients(Nolph PDI 1996;16:15-18)结结 论论由PD开始进行肾脏替代治疗，必要时再改

17、行HD，如此可延长ESRD患者的生存时间Van Biesen WE,et al.Perit Dial Int,1998;18(Suppl.1):S56直接影响直接影响保护残余肾功能保护残余肾功能提供持续超滤，利于血压控制与液体平衡的维持提供持续超滤，利于血压控制与液体平衡的维持使病人更独立，利于就业使病人更独立，利于就业 间接影响间接影响减少与丙型肝炎和其它病毒接触感染的机会减少与丙型肝炎和其它病毒接触感染的机会延缓血管通路的使用延缓血管通路的使用延缓透析相关性淀粉样变的发生延缓透析相关性淀粉样变的发生PD作为ESRD一体化治疗的初始治疗方式所可能带来的好处慢性肾衰竭一体化治疗残余肾功能 血透

18、血透 肌酐清除率(ml/min)20151050 透析时间开始时机 腹膜透析腹膜透析 移植移植PDESRD患者的一体化治疗早期转诊至肾病专科、透析前全面处理早期转诊至肾病专科、透析前全面处理病人教育计划病人教育计划原则上早期开始透析原则上早期开始透析DOQI指南结合病人具体情况指南结合病人具体情况PDHD移植移植CAPDESRD一体化治疗的理想治疗建议 早期转诊至肾病专科，得到更合理的治疗，延缓CRF的进展 Kt/V 2.0/w或 GFR 2.0/w 采取必要的措施延缓心血管系统疾病的恶化 PD治疗失败或RRF丧失，达不到治疗充分性目标时，改行HD 在所有的适宜患者，尽可能早期进行活体肾移植关

19、于病人转诊的多中心研究 病人百分比 透析开始前 3 月 透析开始前 3月 Slingeneyer A,et al,J Am Soc Nephrol,1998;9:226A慢性肾衰竭一体化治疗的初步结论 Van Biesen WE,et al,Perit Dial Int,1998;18(Suppl.1):S56 “一体化治疗的策略是提倡肾脏移植、一体化治疗的策略是提倡肾脏移植、HDHD和和PDPD同同等使用，可改善等使用，可改善ESRDESRD患者的生存率患者的生存率”“对肾内科医生来说，最大的挑战在于如何尽可对肾内科医生来说，最大的挑战在于如何尽可能地发挥每一种治疗方式的优势，从而最大限度地提能地发挥每一种治疗方式的优势，从而最大限度地提高诊疗质量和延长高诊疗质量和延长RRTRRT的时间的时间”Coles JA,Williams JD,Kidney Int,1998;54:2234-40 请请请请 各各各各 位位位位 专专专专 家家家家 批批批批 评评评评 指指指指 正！正！正！正！