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1、患者病情评估管理制度 麦盖提县人民医院质控科麦盖提县人民医院质控科朱志芳副主任医师朱志芳副主任医师2013-6-102013-6-10二级综合医院评审标准实施细则二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）年版）n n1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；限要求、记录文件格式等；n n2.实施评估的医务人员具有法定资质；实施评估的医务人员具有法定资质；n n3.有对医务人员进行患者病情评估的
2、相关培有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。训。目的目的n n为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。n n根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求 病情评估定义n n患者病情评估是指通过询问病史、体格检患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指
3、导对患者的诊疗活动。用于指导对患者的诊疗活动。评估人员资质评估人员资质n n住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执业医师资格证书）、护士及相关人员对患者进行病情评估。评估时限n n 普通患者：普通患者：24小时小时内内n n 急诊患者：急诊患者：1小时小时内内n nICU患者应在患者应在15分钟分钟完成完成,特殊情况除外特殊情况除外评估方法评估方法n n通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。评估的范围n n医师对接诊的每位患者
4、都应进行病情评估，包括住院病人入院时评估、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、第一次上级医师查房、住院30天、手术前、麻醉前、手术后评估、特殊治疗前后评估以及出院前评估等内容。评估重点环节n n1 1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属的风险，应在门诊病
5、历中记录，并由患者或家属签字。签字。n n2 2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。治疗方案并告知患者或者其委托人。评估重点环节n n3 3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进
6、行对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。核准。n n4 4、手术病人术前、术后的病情评估。、手术病人术前、术后的病情评估。n n5 5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。n n6 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。n n7 7、病情的阶段小结。、病情的阶段小结。n n8 8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。一天、自动出院、出院当天。评估人员的职责n n（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。
7、n n（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。n n（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。评估人员的职责n n（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在出院前必须要有三次谈话记录，评估结
8、果必须在三次谈话记录中较准确的体现。三次谈话记录中较准确的体现。n n（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。考核，持续改进评估质量。医师对患者病情评估n n（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。体格检查和相关辅助检查等手段进行。n n（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应程
9、记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。分型并有规范的记录。n n（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。手术风险评估制度进行术前评估。医师对患者病情评估n n（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。n n
10、（五）住院时间（五）住院时间 3030天的患者、天的患者、1515天内再次住院患天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。次入院的原因、再次手术原因进行评估。n n（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。医师对患
11、者病情评估n n（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。决的问题等。n n（八）入院（八）入院4848小时主治医师查房和小时主治医师查房和7272小时副主任小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明记录必须要标明“病情评估病情
12、评估”字样字样.n n（九）患者入院第（九）患者入院第8 8天，必须由上级医师再次对患天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。医师对患者病情评估n n（十）当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患（十）当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、者实行重大操作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。n n（十一）转科病历必须在转出、转入记录中记录
13、（十一）转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在4848小时或小时或7272小时内要对患者病情再次评估并记录于小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。病程记录中。护理对患者的病情评估n n（一）初次评估：（一）初次评估：n n1 1责任护士在患者入院后责任护士在患者入院后2 2小时内完成初次评估小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：并记录，主要内容包括：生理状态；生理状态；心理状心理状态；态；费用支付及经济状况；费用支付及经济状况
14、；营养状况；营养状况；自自理能力和活动耐受力；理能力和活动耐受力；患者安全；患者安全；家庭支持；家庭支持；教育需求；教育需求；疼痛和症状管理；疼痛和症状管理；出院后照顾出院后照顾者和居住情况。者和居住情况。n n2 2鼓励患者鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。施，并提供必要的教育及帮助。护理对患者的病情评估n n（二）再次评估（二）再次评估n n1 1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命
15、体征；按医嘱定期测量生命体征；生理状态；生理状态；心理心理状态；状态；营养状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；自理能力和活动耐受力；患者安全；患者安全；家庭支持；家庭支持；教育需求；教育需求；疼痛疼痛和症状管理；和症状管理；治疗依从性。治疗依从性。n n2 2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者判断患者对药物、治疗及护理的反应；对药物、治疗及护理的反应；病情变化；病情变化；创创伤性检查；伤性检查；镇静镇静/麻醉前后麻醉前后 病例分型n n病例分型是医院医疗质量管理的基础病例分型
16、是医院医疗质量管理的基础病例分型是医院医疗质量管理的基础病例分型是医院医疗质量管理的基础n n为什么要进行病例分型？为什么要进行病例分型？为什么要进行病例分型？为什么要进行病例分型？n n病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医成熟理论和技术，突出病例分型的特点
17、，根据医院管理目标，确定分类及轴心。院管理目标，确定分类及轴心。n n病例分型体现了病种复杂程度与病情严重度：病病例分型体现了病种复杂程度与病情严重度：病种病例的复杂性与病情的严重度（呈正相关）是种病例的复杂性与病情的严重度（呈正相关）是影响医疗效果和卫生资源消耗的重要因素。因此，影响医疗效果和卫生资源消耗的重要因素。因此，我们在进行病情评估前我们在进行病情评估前,首先应进行病例分型，依首先应进行病例分型，依据病例分型的特点，才可以初步判断病情的轻重据病例分型的特点，才可以初步判断病情的轻重缓急及病情的复杂危重程度。缓急及病情的复杂危重程度。病例分型注意事项n n病例分型不能与疾病分型混淆：临
18、床很多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。n n 疾病分型属于生物医学范畴；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴 病例分型的目的n n 分型以病人住院时的病情为准，因此住院期间病例分型可能随之变化。n n目的目的就是要提示临床医生注意这个变化，能发现变化就能采取必要的措施，反之忽视变化可能会贻误救治时机 病例分型的目的n n另一个目的就是引导医生分析病情变化的原因另一个目的就是引导医生分析病情变化的原因另一个目的就是引导医生分析病情变化的原因另一个目的就是引导医生分析病情变化的原因 首先
19、要分析病情变化有无医源性原因，如医疗差首先要分析病情变化有无医源性原因，如医疗差错、事故、医院感染等，这些导致病情变化的原错、事故、医院感染等，这些导致病情变化的原因，属于质量管理的范畴，是要认真总结经验教因，属于质量管理的范畴，是要认真总结经验教训的；如果病情变化属于疾病正常演变，则提示训的；如果病情变化属于疾病正常演变，则提示医生应认真总结经验，今后对类似病例要预先采医生应认真总结经验，今后对类似病例要预先采取防范措施。取防范措施。“病情病情”的解释评估是临床医生每天在病人身边的解释评估是临床医生每天在病人身边巡诊、观察的主要工作内容。不断规范医生对病巡诊、观察的主要工作内容。不断规范医生
20、对病情的判断，有利于对医疗行为作出正确的抉择。情的判断，有利于对医疗行为作出正确的抉择。病例分型的方法n n依据患者的病情和相应的基本医疗特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型。n n根据病情分为轻重、缓急、简单、复杂病例病例分型的方法n nA A 型型 （单纯普通病例）：（单纯普通病例）：中青年患者居多中青年患者居多,普通、普通、单纯单纯 、慢性病为多，病、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处不需要紧急处理理 的一般住院病人，住院日较的一般住院病人，住院日较 B B 型病例长，费用型病例长，费用一般低
21、于一般低于 CD CD 型，高于型，高于 B B 型病例。型病例。n nB B 型型 （单纯急症病例）：（单纯急症病例）：中青年患者居多，病种单纯中青年患者居多，病种单纯 、病情较急而需紧急病情较急而需紧急处理处理 ，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。费用一般低于其它型病例。病例分型的方法n nC C 型型 （复杂疑难病例）：（复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情复杂中老年病人居多，病情复杂 ，诊断不明或治疗难，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险
22、，不需要抢救例。住院时没有生命危险，不需要抢救 ，住院日，住院日长，费用消耗较多。长，费用消耗较多。n nD D 型型 （复杂危重病例）：（复杂危重病例）：病情病情 危重复杂危重复杂 、有生命危险，生命体征不稳定或、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日较住院日较 C C 型短，费用消耗多。型短，费用消耗多。四句口诀四句口诀n n“单纯病例单纯病例AB型，复杂病例型，复杂病例CD型；型；急需处理是急需处理是B型，需要抢救是型，需要抢
23、救是D型型”教育监督考核机制n n（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。n n（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。教育监督考核机制n n（三）医务科、护理部、质控办等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。n n（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。n n 谢谢 谢！谢！不妥之处请同志们不妥之处请同志们 批评指正批评指正