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1、第四章 骨痈疽 第一节 概述定义：由化脓性细菌、寄生虫、病虫侵入骨、关节，而引起的化脓性感染性疾病。感染途径：血行播散（血源性骨髓炎）开放创伤（创伤性骨髓炎）直接蔓延（外来性骨髓炎）一、病因病机热毒流注外感六淫筋骨损伤七情内伤饮食不当房事劳伤二、临床表现 发热 疼痛 肿胀症状和体征 功能障碍 窦道 虚弱 X线检查实验室检查 化验室检查 病理学检查三、治 疗原则：局部与全身兼顾，标本同治、内外结合，祛邪与扶正兼施。急性期：祛邪为主慢性期：扶正祛邪为主（一）内治法1、中药治疗 消法：尚未成脓之时，清热解毒 托法：尚未成熟或脓成不溃或溃而不畅，托毒外出 补法：正气不足，气血虚弱，扶正为主 2、抗生素
2、治疗 早期；广谱；多联；大剂量。3、对症支持疗法 营养支持（输血、白蛋白）；纠正电解质紊乱。（二）外治法1、药物外治；箍毒消肿；祛腐生肌 2、固定牵引及支架疗法；3、关节穿刺；4、功能锻炼。（三）手术治疗关节穿刺抽吸或切开引流术骨膜或软组织切开引流术钻孔或开窗术死骨摘除术窦道刮除术病灶刮除术腓肠带蒂肌瓣填塞术矫形术腓肠带蒂肌瓣填塞术（四）预防和护理积极预防各种感染性疾病 1、预防疖、痈、上呼吸道感染和扁桃体 炎的发生。2、预防外伤感染。调护第第 二二 节节 急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎一、定定 义：义：又称为“附骨痈”，是指由化脓性细菌引起的骨髓腔、骨和骨膜的急性化脓性炎症。二、好发部位、
3、年龄、感染部位二、好发部位、年龄、感染部位（1）好发部位：上肢20%，肱骨10%，其他10%，下肢80%，股骨20%，胫骨50%，其他10%（2）好发年龄：儿童、男女2-12岁小儿，青壮年（3）感染部位：干骺端（血源性）三、病因病机三、病因病机 病因：中医：认为主要是：热毒注骨；损伤感染 西医：致病菌多为金黄色葡萄球菌，次为溶血性链 球菌，伤寒杆菌，肺炎双球菌。通过下列途 径感染侵入骨内。1、血源性感染：由身体远处的某一感染病灶，通过血运播散停留骨组织。2、外伤性感染：因外伤引起开放性骨折或穿透 性损伤组织，也可因手术伤口感染，直接累及到骨造成骨的感染。3、直接蔓延：由邻近软组织感染直接蔓延到
4、骨组织。总之：发病与机体抵抗力强弱，局部抵抗力强弱，细菌毒力大 小有关。病机 1、正盛邪弱，热毒消散；2、正盛邪实，热度局限；3、正虚邪盛、热度扩散。干骺端血供示意图四、病理（血源性为例）四、病理（血源性为例）1、脓 肿 形 成向外 脓肿向骨皮质方向穿骨膜下脓肿骨膜下脓肿经骨小管髓腔（广泛性骨髓炎）向内 脓肿向髓腔方向穿 髓腔压力高 经骨小管、骨皮质、骨膜、皮肤窦道向上 脓肿经骨膜下、关节囊，骨骺方向穿化脓性关节炎急性血源性骨髓炎的扩 散途径脓肿可直接进入关节腔形成化脓性关节炎2、包 壳 形 成 既有破坏，也有修复（增生），骨膜下脓肿形成时，被剥离的骨膜产生一层反应性新生骨，新骨逐渐增厚，形成
5、包壳，有保证骨连续性的作用。3、形 成 死 骨：骨骼失去血液供应首先是骨坏死：骨骼本身营养血管阻塞；死骨脓毒作用 骨坏死炎症控制，侧枝循环建立可复活。如与周围活骨完全分离称死骨。病 理 特 点 急性化脓性骨髓炎的病理特点是：骨质破坏，坏死与骨膜增生同时存在。早期以破坏，坏死为主，后期的增生明显。六、六、诊诊 断断1、有损伤史或其他部位有化脓性感染病灶2、发病快，病势凶，高热（39-40）惊厥或昏迷3、局部红肿热痛，局部压痛（24-48小时明显）4、患肢喜屈曲，不能主、被动活动5、实验室检查（1）血白细胞计数增高，中性增高 ，血沉增高红血球、血色素下降 （2）血培养阳性 （3）骨膜下穿脓脓液培养
6、阳性6、X线 2周之内 无阳性发现 2周以上 软组织肿胀阴影，骨质疏松，骨小梁紊乱，斑点状骨质吸收 ，轻微骨膜反应 34周以上 骨膜增生 骨质破坏红 肿 热 痛 软组织肿胀、肌肉间隙模糊。骨变化尚不明显，胫骨中下部散在小斑点状骨破坏。骨膜反应虫蚀样骨质破坏斑点状骨质吸收骨膜反应七、七、鉴鉴 别别 诊诊 断断1、软 组 织 感 染：（1）全身症状轻（2）局部红肿热痛表浅 (3)不局限于干骺端2、化脓性关节炎 （1）部位在关节，红肿热痛；（2）关节穿刺、炎性液体；（3）关节活动受限；（4）X线，早期间隙增宽，发展期关节间隙变窄。3、风湿病(1)发热(骨髓炎)(2)关节痛，游走性，炎症消退，关节正常
7、。4、尤 因 肉 瘤：（1）体温高 ，不规则发热,低热。（2）全身症状不如急性骨髓 炎重但有明显夜间痛。（3）X线检查 葱皮样骨膜 反应，靠近骨干，破坏 区广泛。（4）活检见肿瘤细胞5、骨 肉 瘤：（1）发热（骨髓炎），局 部皮温高。（2）年龄青少年 1030岁（3）部位相同；症状轻（4）疼痛；夜间痛（5）白细胞计数略高，血清 碱性磷酸酶、乳酸脱氢 酶常增高（6）肿块生长快，表面静脉 怒张（7）X线柯德三角。八、八、治治 疗疗 （一）、治疗原则 中西医结合，内外并治。（二）、中医治疗初期：清热解毒，行瘀通络 1、内治法 初见恶寒发热，疼痛不剧烈，苔白脉浮。治则：清热解毒，通络祛瘀 方药：仙方活
8、命饮加黄连解毒汤加减。证见高热寒战，舌质红，苔黄脉滑数。治则：清营退热 方药：黄连解毒汤合五味消毒饮加减。（3）证见高热神昏，身见出血点、烦躁。治则：清热、凉血、开窍 方药：清热地黄汤合黄连解毒汤，配合安宫牛黄丸等。2、外治法 选用拔毒生肌散、金黄膏等外敷患处，配合夹板、牵引 石膏等固定。成脓期：先清营解毒，后托里透脓1、内治法 证见高热局部剧烈疼痛。治则：清热止痛 方药：五味消毒饮、黄连解毒汤合透脓散加减。证见红热疼痛，环形漫肿。治则：托里止痛 方药：托里消毒饮加减。证见高热神昏谵语，身见出血点、烦躁。治则：按感染性休克治疗2、外治法 局部制动，外敷拔毒消疽散。经治疗3-4天后，效果不佳，可
9、采用：穿刺吸引术和局部抗生素注射；切开引流或钻孔开窗引流术；闭合性持续吸引冲洗术。溃后：扶正托毒、祛瘀生新 1、内治法 初溃：脓多稠厚，略带腥味。治则：托里排脓 方药：托里消毒饮加减。溃后：脓液清晰，量多质薄。治则：补益气血 方药：八珍汤加减。2、外治法 疮口冰黄液冲洗，丹药换敷。疮口小腐肉不脱者，用白降丹、红升丹。腐肉已脱，脓水将尽，用生肌散换药。（二）西医治疗1、抗生素治疗 原则：早期、有效、足剂量的抗生素抗生素治疗后的4种结果X线片改变前全身及局部症状消失。X线片改变后全身及局部症状消失。全身症状消退，局部症状加剧。全身和局部症状均不消退。2、手术治疗 手术指征：已形成骨膜下脓肿或脓肿穿破骨膜造成软 组织肿痛者。初期经4-6日非手术治疗后，全身和局部症 状无好转甚至恶化者。浓汁已在骨髓内广泛扩散并有死骨形成者 手术目的：引流脓液，减少毒血症状；防止急性转变成慢性骨髓炎。手术方式：钻孔；开窗。伤口处理：闭式灌洗引流；单纯闭式引流；延迟缝合。钻孔术骨“开窗”术 闭式灌洗引流 单纯闭式引流3、全身辅助疗法 提高抵抗力，补液，纠正电解质，蛋白质，维 生素，少量输血。4、局部辅助疗法 制动：止痛；防止关节挛缩畸形；防止病理性骨折。谢谢！