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1、恶性肿瘤胸腔积液患者治疗与护理概述恶性胸腔积液，大多数病例可以在胸腔积液中找到恶性肿瘤细胞，如果胸腔积液伴纵隔或胸膜表面转移性结节，无论在胸腔积液中能否找到恶性肿瘤细胞，均可以诊断恶性胸腔积液。临床所见的大量胸腔积液大约40%是由恶性肿瘤引起，最常见的为肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。肿瘤类型在男性和女性之间有一定差异，男性常见为肺癌、淋巴瘤、胃肠道肿瘤；女性常见为乳腺癌、女性生殖道肿瘤、肺癌、淋巴瘤。1病因2临床表现3检查4诊断5治疗与护理病因：胸膜转移性肿瘤和胸膜弥漫性恶性间皮瘤是产生恶性胸腔积液的主要原因。临床表现:大部分患者多为肿瘤晚期的恶病质表现，如体重下降、消瘦乏力、贫血等。患者主要表现为进
2、行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳。呼吸困难的程度与胸腔积液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能状态有关。当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷、气短等。若积液量大肺脏受压明显，临床上呼吸困难加重，甚至出现端坐呼吸、发绀等。大量胸腔积液的病人喜欢取患侧卧位，这样可以减轻患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难。肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛，多呈持续性胸痛；膈面胸膜受侵时疼痛向患侧肩胛放射。咳嗽多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致。在体格检查时可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区叩诊为浊音，呼吸音消
3、失。1.胸部 x线2.胸水检查 3.B超检查 能较准确选定穿刺部位，对诊断、鉴别诊断有帮助。4.胸膜活检癌肿常累及局部胸膜，其胸膜活检阳性率约为46%，胸液细胞学联合胸膜活检可使阳性率达到60%90%。5.CT、MRI检查 。诊断明确有转移癌的患者病程中出现胸腔积液，要首先考虑本病，应以治疗原发肿瘤为主，无恶性肿瘤的患者出现胸腔积液时，应首先排除心力衰竭、结核等原因引起特发性胸腔积液，胸腔穿刺并对胸腔积液进行生化分析及肿瘤细胞检查，或进行胸膜活检，一般均能确诊。治疗1.病因治疗，积极治疗原发病2.排除积液，胸腔引流，注入药物。胸膜腔穿刺术主要作用 取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监
4、测和细菌学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因；抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解病人的呼吸困难等症状；抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。胸腔穿刺体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。2.对麻醉药过敏。3凝血功能障碍,严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。4有精神疾病或不合作者。穿刺部位或附近有感染。选择穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或
5、其他标记笔在皮肤上标记。术后处理1术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察有无病情变化。2根据临床需要填写检验单，分送标本。3清洁器械及操作场所。4做好穿刺记录。.一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50-100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml。如为脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需要100ml,并应立即送检，以免细胞自溶。.对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体操作：于抽液500-1200ml后，将药物（如米诺环素500mg）加生理盐水20-30稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药物刺激性强，可致胸痛，应在药物前给强痛定或哌替啶等镇痛剂。留置 胸腔管的注意事项：置管完成后，需接引流袋，用别针固定于衣服低于胸腔的位置，用敷贴覆盖穿刺部位，固定牢固，避免脱出，每日冲管，防止堵管，注意观察引流液的颜色，性质，量。如胸腔内注药，注意注药前引流干净，遵医嘱给予减轻反应的药物，给予后注意变换体位，注意观察患者反应，有无胸痛，发热，及时报告医师。个案讨论：赵飞白 董国华 张利鹏