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1、第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病第一章第一章 总论总论循环系统由心脏、血管、调节血液循环循环系统由心脏、血管、调节血液循环地神经体液组成。地神经体液组成。它的功能是为全身组织、器官输送血液、它的功能是为全身组织、器官输送血液、同时血液将氧营养物质和激素等供给组同时血液将氧营养物质和激素等供给组织、并将代谢产物运走。织、并将代谢产物运走。它包括心脏疾病和血管疾病、合称心血它包括心脏疾病和血管疾病、合称心血管疾病。管疾病。第一节：循环系统疾病的病因第一节：循环系统疾病的病因 一、先天性心血管病（先心病）：一、先天性心血管病（先心病）：是是胎胎儿儿在在心心脏脏血血管管发发育育阶阶段段遭遭受受影
2、影响响、导导致致心心脏脏某某一一部部分分和和（或或）大大血血管管发发育育停停顿顿或或异异常常所所致致。包包括括右右向向左左分分流流型型先先心心病病、左左向向右右分分流流型型先先心心病病、无无分分流流型型先心病。先心病。二、后天性心血管病二、后天性心血管病 是出生后心脏受到外来或机体内在因是出生后心脏受到外来或机体内在因素所致病。素所致病。常见病因有：常见病因有：1、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化；2、风湿热、风湿热；3、高血压、高血压；4、肺循环阻力增加；、肺循环阻力增加；5、感染；、感染；6、内分泌紊乱；、内分泌紊乱；7、营养代谢障碍、营养代谢障碍；8、贫血；、贫血；9、植物神经功能失调、植物神
3、经功能失调；10、其他：药物或化学制剂中毒等。、其他：药物或化学制剂中毒等。第二节第二节循环系统疾病的主要临床表现循环系统疾病的主要临床表现 一、主要症状一、主要症状（一一）、呼呼吸吸困困难难：主主要要由由心心力力衰衰竭竭引引起起（以左心为主）（以左心为主）1、左心衰竭：、左心衰竭：呼呼吸吸困困难难是是由由于于肺肺淤淤血血、肺肺组组织织弹弹性性减减弱弱、肺肺泡泡与与毛毛细细血血管管的的气气体体交交换换障障碍碍以以及反射性兴奋呼吸中枢所致。及反射性兴奋呼吸中枢所致。临床表现为：临床表现为：1、劳力性呼吸困难；、劳力性呼吸困难；2、端坐呼吸；、端坐呼吸；3、阵发性夜间呼吸困难；、阵发性夜间呼吸困难
4、；2、右心衰竭：、右心衰竭：呼呼吸吸困困难难主主要要由由于于体体循循环环淤淤血血及及右右心心房房与与上上腔腔静静脉脉压压升升高高、代代谢谢产产物物增增多多刺刺激激压压力感受器反射性兴奋呼吸中枢所致。力感受器反射性兴奋呼吸中枢所致。3、心包积液：、心包积液：压压迫迫支支气气管管或或肺肺而而引引起起、在在活活动动时时更更加加明显。明显。4、心心源源性性呼呼吸吸困困难难与与心心脏脏神神经经官官能能征征病病人人的的叹气样呼吸要叹气样呼吸要鉴别鉴别。（二）胸痛：（二）胸痛：1、心肌缺血：、心肌缺血：缺缺血血缺缺氧氧引引起起的的胸胸痛痛称称为为心心绞绞痛痛、为为内内脏反射痛。脏反射痛。2、心肌梗死：、心肌
5、梗死：在在冠冠状状动动脉脉病病变变的的基基础础上上、发发生生冠冠状状动动脉脉血血供供急急剧剧减减少少或或中中断断、使使相相应应的的心心肌肌严严重而持久的缺血、损伤、坏死。重而持久的缺血、损伤、坏死。3、心包炎：、心包炎：疼疼痛痛位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区、可可为为剧剧痛痛或或隐隐痛痛、持持续续性性、可可时时轻轻时时重重、吸吸气气、咳咳嗽嗽、变变换换体体位位时时可可加加重重、可可闻闻及及心心包包摩擦音。摩擦音。4、主动脉夹层：、主动脉夹层：发生与长期高血压、有明显动脉粥样硬化发生与长期高血压、有明显动脉粥样硬化的病人。的病人。*临表有三个特征：临表有三个特征：（1）胸痛与心电图表现不符
6、合；）胸痛与心电图表现不符合；（2）症状和体征不相称）症状和体征不相称；（3）血压与休克的表现不相称。）血压与休克的表现不相称。（三）、心悸：（三）、心悸：是一种自觉心脏跳动的不适感。是一种自觉心脏跳动的不适感。与病人的敏感程度、心搏强弱、节律与病人的敏感程度、心搏强弱、节律紊乱有关。紊乱有关。（四）、晕厥：（四）、晕厥：是是突突然然发发生生的的短短暂暂的的意意识识丧丧失失的的一一种种状状态态、由由于于大大脑脑一一时时性性广广泛泛性性供供血血不不足足所致。与眩晕、昏迷相区别。常见于所致。与眩晕、昏迷相区别。常见于:1、心源性晕厥：、心源性晕厥：由由于于心心排排血血量量急急剧剧减减少少引引起起急
7、急性性脑脑出出血血所所致致。常常见见原原因因是是心心律律失失常常、包包括括缓缓慢慢型和快速型。型和快速型。2、血管舒缩障碍所致晕厥：、血管舒缩障碍所致晕厥：包括血管抑制性、直立行低血压性、颈动包括血管抑制性、直立行低血压性、颈动脉性、生理反射性。脉性、生理反射性。（五）、咯血：（五）、咯血：因因肺肺淤淤血血所所致致。可可呈呈痰痰中中带带血血、小小量量咯咯血血、大大咯咯血血、粉粉红红色色泡泡沐沐样样血血痰痰系系肺肺泡泡壁壁或或支支气气管内膜毛细血管破裂所致。管内膜毛细血管破裂所致。（六）、水肿：（六）、水肿：认认为为是是右右心心衰衰竭竭引引起起。先先兆兆表表现现是是体体重重迅迅速速增增加加，特特
8、点点是是首首先先出出现现在在身身体体下下垂垂部部位位、常常期期睡睡床床者者以以腰腰骶骶部部、大大腿腿后后侧为重。侧为重。*慢慢性性缩缩窄窄性性心心包包炎炎也也可可引引起起水水肿肿、但但尚尚有有淤淤血血性性肝肝肿肿大大、腹腹水水、静静脉脉压压升升高高等等表表现现、注意误诊为肝硬化。注意误诊为肝硬化。（七）、紫绀：（七）、紫绀：指指 当当毛毛细细血血管管中中还还原原血血红红蛋蛋白白超超过过50g/L、皮皮肤肤粘粘膜膜呈呈现现青青紫紫色色。以以皮皮肤肤较较薄薄、色色素素较较浅浅、毛毛细细血血管管丰丰富富的的末末梢梢处处明明显显。注注意意与与重重度度贫贫血血、血血中中含含有有异异常常的的血血红红蛋蛋白
9、白衍衍化物相鉴别。化物相鉴别。分分三三类类：中中心心性性紫紫绀绀、周周围围性性紫紫绀绀、混合性紫绀。混合性紫绀。二、主要体征：二、主要体征：心脏增大心脏增大、心率和心律的变化、原有心、心率和心律的变化、原有心音的变异、额外心音、心脏杂音和心包摩音的变异、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音、脉搏、周围血管征、颈静脉怒张、擦音、脉搏、周围血管征、颈静脉怒张、肝肿大或搏动、肝颈静脉反征、浆膜腔积肝肿大或搏动、肝颈静脉反征、浆膜腔积液、水肿等。液、水肿等。第三节第三节 循环系统疾病的辅助检查循环系统疾病的辅助检查一、实验室检查一、实验室检查二、二、器戒检查器戒检查（一）心电图检查（一）心电图检查1、常规心
10、电图、常规心电图2、心电图运动负荷试验、心电图运动负荷试验3、动态心电图、动态心电图4、电话传送心电图、电话传送心电图（二）、（二）、X线检查线检查 1、X线透视线透视 2、X线摄片线摄片（三）、超声心电图检查（三）、超声心电图检查三、其他检查三、其他检查（一）、创伤性检查（一）、创伤性检查（二）、非创伤性检查（二）、非创伤性检查 第四节第四节循环系统疾病的诊断循环系统疾病的诊断一、病史的采集一、病史的采集二、综合分析判断二、综合分析判断三、心血管疾病的诊断要求：三、心血管疾病的诊断要求：1、病因诊断；、病因诊断；2、病理解剖诊断；、病理解剖诊断；3、病理生理诊断；、病理生理诊断；4、心功能诊
11、断；、心功能诊断；5、并发症诊断；、并发症诊断；心功能分级：心功能分级：级级：病病人人 有有心心脏脏病病、但但活活动动量量部部受受限限制制。即：日常生活无心力衰竭症状；即：日常生活无心力衰竭症状；：心心脏脏病病人人的的体体力力活活动动受受到到轻轻度度限限制制。即即：日常生活出现心力衰竭症状；日常生活出现心力衰竭症状；：心心脏脏病病人人的的体体力力活活动动受受到到明明显显限限制制。即：低于日常生活出现心力衰竭症状；即：低于日常生活出现心力衰竭症状；：心心脏脏病病人人不不能能从从事事任任何何体体力力活活动动。即：在休息时也出现心力衰竭症状；即：在休息时也出现心力衰竭症状；心衰分四个阶段心衰分四个阶
12、段A、有发生心衰高度危险，但是没有心脏器质、有发生心衰高度危险，但是没有心脏器质性疾病；性疾病；B、有心脏器质性疾病、但从来没有出现心衰、有心脏器质性疾病、但从来没有出现心衰的症状；的症状；C、过去或目前有心衰症状并有心脏器质性疾、过去或目前有心衰症状并有心脏器质性疾病；病；D、为终末期病人，需要特殊治疗；、为终末期病人，需要特殊治疗；第五节第五节循环系统疾病防治、原则和进展循环系统疾病防治、原则和进展一、防治原则：一、防治原则：（一）、预防：（一）、预防：1、去除病因和控制危险因素；、去除病因和控制危险因素；2、防止病情进展及预防并发症的发生；、防止病情进展及预防并发症的发生；（二）、治疗原
13、则：（二）、治疗原则：1、病因治疗；、病因治疗；2、矫治解剖病变；、矫治解剖病变；3、病理生理治疗；、病理生理治疗；4、康复治疗；、康复治疗；二、主要进展：二、主要进展：（一）、基础研究；（一）、基础研究；（二）、临床诊断技术的进展；（二）、临床诊断技术的进展；（三）、临床治疗的进展：（三）、临床治疗的进展：1、介入治疗；、介入治疗；2、心律失常的体外消融治疗；、心律失常的体外消融治疗；3、药物治疗；、药物治疗；4、基因治疗；、基因治疗；第二章：心力衰竭第二章：心力衰竭第一节第一节 慢性心力衰竭慢性心力衰竭一、病因及发病机制一、病因及发病机制1、心肌、心肌1)原发心机损害原发心机损害1）缺血性
14、心肌损害）缺血性心肌损害2）心肌炎和心肌病）心肌炎和心肌病3）心肌代谢障碍性疾病）心肌代谢障碍性疾病 2、心脏负荷过重、心脏负荷过重 1）压力负荷过重）压力负荷过重 2）容量负荷过重）容量负荷过重3、诱因：、诱因：1）感染）感染2）心律失常）心律失常3）过劳或情绪激动）过劳或情绪激动5）妊娠和分娩）妊娠和分娩6）治疗不当）治疗不当心衰的发生发展的基本机制是心衰的发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑。二、临床表现二、临床表现 （一）左心衰（一）左心衰 1、症状、症状（逐渐加重）（逐渐加重）（1）、程度不同的呼吸困难：随病情加重逐）、程度不同的呼吸困难：随病情加重逐渐出现渐出现劳力性呼吸困难劳力
15、性呼吸困难、端坐呼吸端坐呼吸、夜间阵夜间阵发性呼吸困难发性呼吸困难、急性肺水肿急性肺水肿。2）咳嗽、咳痰、咯血、白色浆液性泡沐）咳嗽、咳痰、咯血、白色浆液性泡沐状痰、偶可见痰中带血。（可有粉红色泡沐状痰、偶可见痰中带血。（可有粉红色泡沐状痰；状痰；典型表现典型表现）2、体征：、体征：1）肺部湿性罗音、随病情加重、可由局限到）肺部湿性罗音、随病情加重、可由局限到两肺底直至全肺。两肺底直至全肺。2）心脏体征：心脏扩大、肺动脉瓣区）心脏体征：心脏扩大、肺动脉瓣区S2亢进亢进及舒张期奔马律。及舒张期奔马律。（二）右心衰（二）右心衰 1、症状：、症状：消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心、消化道症状：腹胀、
16、食欲不振、恶心、恶吐。恶吐。（三）全心衰（三）全心衰1）、右心衰继发于左心衰：肺淤血的症状）、右心衰继发于左心衰：肺淤血的症状有所减轻。有所减轻。2）、左、右心室同时衰竭：为心输出量减）、左、右心室同时衰竭：为心输出量减少的相关症状和体征。少的相关症状和体征。2、体征：、体征：1）、水肿）、水肿 2）、颈静脉征和肝颈静脉反流征阳性）、颈静脉征和肝颈静脉反流征阳性 3）、肝大）、肝大 4）、心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音。）、心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音。三、实验室及其他检查三、实验室及其他检查 1、尿改变、尿改变 2、静脉压升高、静脉压升高 3、X线检查线检查 4、超声心动图、超
17、声心动图四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断1、诊断：、诊断：综合病史、病因、症状、体征、综合病史、病因、症状、体征、客观检查。客观检查。1）、首先要有明确的器质性心脏疾病的诊）、首先要有明确的器质性心脏疾病的诊断。断。2）、心衰的症状。）、心衰的症状。2、鉴别诊断、鉴别诊断1）、支气管哮喘）、支气管哮喘2）、心包积液）、心包积液 1）、支气管哮喘）、支气管哮喘 左心衰多见于老年人有高血压或慢性心左心衰多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史、瓣膜病史、发病时必须坐起、重者肺部有发病时必须坐起、重者肺部有干湿性罗音、咳粉红色泡沐状痰。干湿性罗音、咳粉红色泡沐状痰。支气管哮喘是多见于青少年有过敏史、
18、支气管哮喘是多见于青少年有过敏史、发作时不一定强迫坐起、咳白色痰后呼吸困发作时不一定强迫坐起、咳白色痰后呼吸困难多可缓解、肺部以哮鸣音为主。难多可缓解、肺部以哮鸣音为主。2）心包积液）心包积液、缩窄性心包炎、缩窄性心包炎 根根据据病病史史、心心脏脏及及周周围围血血管管体体征征进进行行鉴鉴别别、超声心动图检查可确诊。超声心动图检查可确诊。3）肝肝硬硬化化腹腹水水伴伴下下肢肢水水肿肿：应应与与慢慢性性右右心心衰衰相鉴别。相鉴别。五、治疗五、治疗 1、病因治疗、病因治疗：防治感染：防治感染2、减轻心脏负荷、减轻心脏负荷1）休息）休息2）控制钠盐摄入）控制钠盐摄入3）利尿剂的使用：注意防治电解质紊乱。
19、）利尿剂的使用：注意防治电解质紊乱。4）血管扩张剂的应用：包括小动脉和小静脉）血管扩张剂的应用：包括小动脉和小静脉扩张剂的应用。扩张剂的应用。3、增加心输出量、增加心输出量 洋地黄类药物洋地黄类药物 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药4、抗肾素、抗肾素-血管紧张素系统药物的应用血管紧张素系统药物的应用5、-受体阻断药受体阻断药6、舒张性心衰的治疗、舒张性心衰的治疗7、“顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭”的治疗的治疗标准治疗药物：标准治疗药物：一、利尿剂：唯一可以控制心衰体液潴留并治一、利尿剂：唯一可以控制心衰体液潴留并治疗心衰的药物、作用迅速、是治疗心衰的基疗心衰的药物、作用迅速、是治疗心衰
20、的基础用药。础用药。1、襻利尿剂、襻利尿剂：速尿：速尿2、噻嗪类利尿剂：双克、噻嗪类利尿剂：双克3、保钾利尿剂：安体舒通（螺内酯）、保钾利尿剂：安体舒通（螺内酯）注意：注意：1、电介质紊乱：低钾、低钠（缺钠性、电介质紊乱：低钾、低钠（缺钠性、稀释性）稀释性）2、神经内分泌激活、神经内分泌激活3、低血压和氮质血症、低血压和氮质血症二、血管紧张素转换酶（二、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂）抑制剂1、抑制、抑制RAS；2、提高缓激肽水平；、提高缓激肽水平；3、抑制心室及血管重塑、抑制心室及血管重塑 适应于无禁忌症的所有心衰、终生可以适应于无禁忌症的所有心衰、终生可以使用。使用。三、三、受体阻滞剂受
21、体阻滞剂四、洋地黄制剂四、洋地黄制剂【其他】【其他】一、醛固酮拮抗剂一、醛固酮拮抗剂二、二、ARBARB三、血管扩张剂三、血管扩张剂四、环腺苷酸依耐性正性肌力药四、环腺苷酸依耐性正性肌力药五、抗凝和抗血小板药物五、抗凝和抗血小板药物六、预防六、预防1、防止初始心肌损伤、消除心血管疾病病因、防止初始心肌损伤、消除心血管疾病病因2、防止心肌进一步损伤、防止心肌进一步损伤3、防止心肌损伤后地恶化、防止心肌损伤后地恶化第二节第二节 急性心力衰竭急性心力衰竭一、病因一、病因 1、冠心病、冠心病 2、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎 3、其他、其他二、临床表现二、临床表现突发呼吸困难加肺水肿突发呼吸困难加肺水肿 三、治疗三、治疗 1、非药物治疗、非药物治疗 1）取坐位、双腿下垂）取坐位、双腿下垂 2）立即高流量鼻管给氧）立即高流量鼻管给氧2、药物治疗、药物治疗1）吗啡）吗啡 2）快速利尿）快速利尿 3）血管扩张药）血管扩张药 4）洋地黄类药物）洋地黄类药物 5）氨茶碱）氨茶碱