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1、心血管疾病的生化检测指标心血管疾病的危害心血管疾病的危害发病率高发病率高死亡威胁大死亡威胁大据世界卫生组织统计，全球每年约据世界卫生组织统计，全球每年约1700万人死于心血管疾病。万人死于心血管疾病。老年人发病率接近老年人发病率接近45%头号杀手头号杀手死亡率死亡率40%1/3死于心血管疾病死于心血管疾病2020年预计会增加年预计会增加50%，而且死亡人数，而且死亡人数的的80%分布于低中等发达国家。分布于低中等发达国家。NZCB(美国临床生化科学院美国临床生化科学院)建议建议“对所有出现对所有出现ACS相关症状的患者都应进行相关症状的患者都应进行心肌坏死标志物的检测，结合病史、检查及心肌坏死
2、标志物的检测，结合病史、检查及ECG等进行综合判断，明确诊断等进行综合判断，明确诊断。”传统心肌酶谱传统心肌酶谱天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶(AST)乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶(-HBDH)肌酸激酶肌酸激酶(CK)肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶(CK-MB)肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白（肌红蛋白（Mb）-是一种含有亚铁的血红素低分子量氧结合蛋白，有是一种含有亚铁的血红素低分子量氧结合蛋白，有贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于心肌和骨骼肌中。贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少与白蛋白结合，主要在肾脏代健康人血中含量低，很少与白
3、蛋白结合，主要在肾脏代谢并排出，部分由单核谢并排出，部分由单核-巨噬细胞系统代谢，体内分解过巨噬细胞系统代谢，体内分解过程类似于血红蛋白。程类似于血红蛋白。当心肌和骨胳肌损伤时，血中当心肌和骨胳肌损伤时，血中Mb含量明显含量明显升高。升高。变化规律变化规律-当当AMI 发生后胞质中发生后胞质中Mb 释放入释放入血血,2h 即升高即升高,6 9h 达高峰达高峰,24 36h恢复至恢复至正常水平。正常水平。6-9h1-2h正常上限24-36h临床应用临床应用Mb 为早期诊断为早期诊断AMI 的推荐指标的推荐指标,AMI 后后2 4h 诊断诊断敏感性可达敏感性可达90%左右。心电图结合左右。心电图结
4、合Mb能提高能提高AMI 早早期诊断效率期诊断效率,特别是无典型心电图和心绞痛者特别是无典型心电图和心绞痛者,能够从能够从单用心电图的单用心电图的62%提高至提高至82%。Mb 对对AMI 的的阴性预测值阴性预测值高达高达100%在胸痛发作在胸痛发作2 12h 内内,如果如果Mb 呈阴性可排呈阴性可排除除AMI。1.急性心肌梗死急性心肌梗死溶溶栓栓治治疗疗后后，溶溶栓栓成成功功者者,Mb会会出出现现一一较较小小新新峰峰,并在溶栓后并在溶栓后2h 明显下降提示再灌注成功。明显下降提示再灌注成功。由于由于M b 回复快回复快,故为判断再梗死的良好指标故为判断再梗死的良好指标,优于优于cTnI和和C
5、KMB,通常再梗死者动态观察通常再梗死者动态观察Mb 将出现新峰。将出现新峰。3.判断再梗死判断再梗死2、急性心肌梗死溶栓治疗、急性心肌梗死溶栓治疗4、骨胳肌损伤、骨胳肌损伤肌肌营营养养不不良良、多多发发性性肌肌炎炎、皮皮肌肌炎炎、横横纹纹肌肌溶溶解解等等，Mb也也增增高高，甚甚至至明明显显上上升升，此此外外，恶恶性性高高热热、多多发发性性外外伤伤、高高强强度度运运动动、烧烧伤伤、冻冻伤伤等等，血清或尿液中血清或尿液中Mb可增高。可增高。5、对对伴伴肌肌红红蛋蛋白白尿尿的的急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭有有诊诊断断意意义义，多多发发性性外外伤伤或或横横纹纹肌肌溶溶解解时时，若若存存在在Mb清清除
6、率减低，提示即将发生急性肾功能衰竭。除率减低，提示即将发生急性肾功能衰竭。6、严重的心肌炎时、严重的心肌炎时Mb也可升高。也可升高。定义定义-结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被一定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关的一定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关的作用。作用。肌钙蛋白肌钙蛋白原肌球蛋白结合的肌钙蛋白原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T调节肌动球蛋白调节肌动球蛋白ATP酶活性的肌钙蛋白酶活性的肌钙蛋白I钙结合的肌钙蛋白钙结合的肌钙蛋白C肌钙蛋白肌钙蛋白T(TnT)肌钙蛋白肌钙蛋白I(TnI)肌钙蛋白肌钙蛋白C(TnC)心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋
7、白cTnIcTnI与与cTnTcTnT区别区别ncTnI 比比cTnT 分子量小分子量小,在心肌损伤时更易漏出在心肌损伤时更易漏出,但二但二者在血中升高时间并无差异者在血中升高时间并无差异,在在AMI诊断效能上也相诊断效能上也相同。同。ncTnT窗口期更长窗口期更长,可达可达14d。由于其些骨骼肌疾患时。由于其些骨骼肌疾患时亦可表达亦可表达cTnT。故认为。故认为cTnI 更具心肌特异性。更具心肌特异性。cTnIcTnI为心肌损伤的首选标志物为心肌损伤的首选标志物cTnI临床应用临床应用 急性心肌梗死急性心肌梗死变化规律变化规律-AMI发病后发病后48h，血清，血清cTnI开开始升高，达峰值时
8、间为始升高，达峰值时间为1216h，升高幅度为，升高幅度为2050倍，恢复至参考范围时间为倍，恢复至参考范围时间为510d。根据这些研究，肌钙蛋白根据这些研究，肌钙蛋白-I 在在CKMB 和和 LD 的诊断窗口期升高的诊断窗口期升高。最新临床研究也。最新临床研究也提示，存在骨骼肌损伤时，肌钙蛋白提示，存在骨骼肌损伤时，肌钙蛋白-I 对对探查心肌损伤比探查心肌损伤比CKMB 的心脏异性更高的心脏异性更高心肌炎心肌炎cTnI在病毒性心肌炎有较高的阳性在病毒性心肌炎有较高的阳性率，约率，约4050，重症可达，重症可达100，且，且cTnI升高与心肌损伤的严重升高与心肌损伤的严重程度呈正相关。程度呈正
9、相关。监测心肌梗死溶监测心肌梗死溶栓治疗效果栓治疗效果开始溶栓治疗后，如再灌注成功，开始溶栓治疗后，如再灌注成功，90分分钟钟cTnI达最大值。达最大值。其他其他胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心力衰胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心力衰竭、肾衰竭、药物的心脏毒性、炎症性疾病如竭、肾衰竭、药物的心脏毒性、炎症性疾病如肺栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾病等。肺栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾病等。心肌损伤心肌损伤与与骨骼肌骨骼肌损伤的鉴别诊断损伤的鉴别诊断cTnI增高增高cTnI不增高不增高cTnI的优点的优点：cTnI惟一惟一存在心肌细胞中，存在心肌细胞中，cTnI在骨骼肌受损时无交叉反应。因
10、此在骨骼肌受损时无交叉反应。因此特异性高特异性高。灵敏度高灵敏度高，在发病，在发病1272 h内，内，cTnI敏感度敏感度100%，72150 h内为内为70%。cTnIcTnI的缺点的缺点:食品和药物管理局认证的几种测定食品和药物管理局认证的几种测定cTnI的方法没有的方法没有标准化，不同方法标准化，不同方法cTnI的绝对值可相差的绝对值可相差34倍。倍。在心肌梗死早期（在心肌梗死早期（06 h），其敏感度仅），其敏感度仅25%，不，不及肌红蛋白，后者敏感度为及肌红蛋白，后者敏感度为50%。由于由于cTnI 较长的半衰期，不适合用于诊断再梗死。较长的半衰期，不适合用于诊断再梗死。最新心肌标志
11、物最新心肌标志物糖原磷酸化酶糖原磷酸化酶(glycogen phosphorylase,GP)脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白(fatty acid binding protein,FABP)肌球蛋白轻链（肌球蛋白轻链（MHC）和重链（）和重链（MLC）其他心血管疾病标志物其他心血管疾病标志物n心血管炎症病变标志物心血管炎症病变标志物-超敏超敏C 反应蛋白反应蛋白n血栓前体蛋白血栓前体蛋白(TPP)nP-选择素选择素nD-二聚体二聚体超敏超敏C C 反应蛋白反应蛋白 (high sensitive C reactive protein,hsCRP)n目前较公认的心血管炎症病变标志物。目前较公认的心
12、血管炎症病变标志物。n可作为动脉粥样硬化等心血管炎性疾病的独立危险因可作为动脉粥样硬化等心血管炎性疾病的独立危险因素。素。n可作为预测急性冠心病的指标。可作为预测急性冠心病的指标。必须用高灵敏检测方法必须用高灵敏检测方法(最低检测限最低检测限 0.3mg/L)测定两次无其他炎性疾病时的测定两次无其他炎性疾病时的CRP 血浆水平血浆水平,以以其均值判断。其均值判断。血栓前体蛋白血栓前体蛋白(thrombus precursor protein,TpP)-是一种高分子量可溶性纤维蛋白的多聚体是一种高分子量可溶性纤维蛋白的多聚体,是血栓中不溶性纤维蛋白的直接前体是血栓中不溶性纤维蛋白的直接前体,当聚
13、合反当聚合反应不断进行时，可溶性纤维蛋白多具体转化为应不断进行时，可溶性纤维蛋白多具体转化为不溶性纤维蛋白而成为血栓的一部分。不溶性纤维蛋白而成为血栓的一部分。TPP水平升高表示血栓形成机制已经启动，纤维水平升高表示血栓形成机制已经启动，纤维蛋白单体开始聚合。蛋白单体开始聚合。TPP在血浆中的浓度反映循环中凝血酶的活性。在血浆中的浓度反映循环中凝血酶的活性。TPP的结构上有特异性的抗原决定簇而纤维蛋白的结构上有特异性的抗原决定簇而纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物上不存在。原和纤维蛋白降解产物上不存在。TPP具有敏感性高、特异性强的特点。具有敏感性高、特异性强的特点。TPP作为一种新的特异性诊断指标
14、，可在作为一种新的特异性诊断指标，可在AMI患者的早期，甚至患者心肌坏死的生化标志物患者的早期，甚至患者心肌坏死的生化标志物未出现之前即可反映出患者体内活动性血栓形未出现之前即可反映出患者体内活动性血栓形成。成。D-二聚体（二聚体（D-dimer）是纤维蛋白单体交联后，再经纤溶酶水解所产生是纤维蛋白单体交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。维蛋白凝块。D-二聚体不是天然纤溶活性的标志物，而是体内血二聚体不是天然纤溶活性的标志物
15、，而是体内血栓形成的特异标志物。栓形成的特异标志物。是血栓形成的筛选指标，阳是血栓形成的筛选指标，阳性应结合临床注意是否有血栓形成；阴性血栓形成性应结合临床注意是否有血栓形成；阴性血栓形成的几率非常低。的几率非常低。P-P-选择素选择素可溶性可溶性P-选择素是反映内皮细胞损伤和血小板选择素是反映内皮细胞损伤和血小板激活状态的特异性指标。激活状态的特异性指标。-P-选择素（选择素（P-selectin）属整合素家族成员）属整合素家族成员之一，又称颗粒膜蛋白之一，又称颗粒膜蛋白140或血小板活化依赖性或血小板活化依赖性颗粒表面膜蛋白颗粒表面膜蛋白,是存在于静息血小板的颗粒膜是存在于静息血小板的颗粒
16、膜上及内皮细胞的上及内皮细胞的Weibel-palade小体中，一种膜小体中，一种膜糖蛋白。糖蛋白。n血小板聚集在血栓形成中起重要作用。血小板聚集在血栓形成中起重要作用。在激动剂在激动剂,如如二磷酸腺苷、凝血酶或花生四烯酸等作用下二磷酸腺苷、凝血酶或花生四烯酸等作用下,促使血促使血小板附着在血管壁小板附着在血管壁,随后通过血小板膜糖受体和纤维随后通过血小板膜糖受体和纤维蛋白原结合蛋白原结合,促血小板聚集。促血小板聚集。n在这一过程中在这一过程中P-选择素使血小板活化和血细胞黏附选择素使血小板活化和血细胞黏附,从而促进血栓固化从而促进血栓固化,因此因此P-选择素被分泌入血可看成选择素被分泌入血可
17、看成血小板被活化血小板被活化,是存在血栓病变的一个较好指标。是存在血栓病变的一个较好指标。钠尿肽钠尿肽(natriuretic peptide，NP)是由心血管是由心血管组织分泌的活性多肽，包括组织分泌的活性多肽，包括ANP、BNP、CNP和和DNP四种。四种。ANP主要由心房分泌主要由心房分泌BNP主要由心室分泌主要由心室分泌CNP主要在中枢神经系统和外周血管内皮中表达。主要在中枢神经系统和外周血管内皮中表达。心脏功能标志物的检测心脏功能标志物的检测B 尿钠肽尿钠肽(BNP)B 尿钠肽又称脑钠肽尿钠肽又称脑钠肽,是调节体液、体内钠平衡、是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素。血压的重要激素。
18、BNP 来自脑和心室来自脑和心室,由由143 个氨个氨基酸残基的前基酸残基的前BNP前体前体(pro-BNP)多肽多肽,水解为水解为32 个氨基酸个氨基酸BNP(4kD)和无活性的和无活性的N 末端片段末端片段(NT-proBNP)释放入血中。释放入血中。nB 尿钠肽具有扩张血管和促进尿和尿钠排泄的作用。尿钠肽具有扩张血管和促进尿和尿钠排泄的作用。n心衰时由于心衰时由于BNP 合成增加合成增加,血中血中BNP 浓度明显升高浓度明显升高,而且其而且其增加的程度和心衰的严重度成正比增加的程度和心衰的严重度成正比,和射血分和射血分数成反比数成反比,并随治疗有效而下降并随治疗有效而下降。BNP 可用于
19、慢性充可用于慢性充血性心力衰竭血性心力衰竭(CHF)的诊断和分级。的诊断和分级。2000年底通过美国批准的而年底通过美国批准的而成为第一个用于诊断心力衰成为第一个用于诊断心力衰竭的生化指标竭的生化指标 nBNP 是心脏功能损伤的标志物是心脏功能损伤的标志物，可在多种心脏疾病，可在多种心脏疾病中增高，心衰和中增高，心衰和AMI 时升高更为显著且时升高更为显著且与疾病严重程与疾病严重程度及预后相关度及预后相关，是冠心病急性心肌缺血危险分层的一是冠心病急性心肌缺血危险分层的一个重要指标个重要指标.nACS 即使没有心功能不全的临床和辅助检查证据，即使没有心功能不全的临床和辅助检查证据，BNP 水平升
20、高仍具有预后价值。水平升高仍具有预后价值。n基础状态下基础状态下BNP 水平升高是水平升高是ACS 者早期死亡的独立者早期死亡的独立预测因子。预测因子。NT-proBNPn脑钠肽前体脑钠肽前体N 末端片段末端片段(NT-proBNP)是脑钠肽前体是脑钠肽前体(BNP)的降解产物。的降解产物。近年来近年来,国外大量研究发现国外大量研究发现,与脑钠肽与脑钠肽(BNP)等摩等摩尔分泌的脑钠肽前体尔分泌的脑钠肽前体N 末端末端(NT-proBNP)不仅不仅半半衰期长、稳定性好衰期长、稳定性好,且与且与BNP 相关良好相关良好,心力衰竭心力衰竭时其变化幅度达时其变化幅度达BNP 的的6-20 倍倍,较较
21、BNP 更敏感更敏感,早期诊断的价值更高。早期诊断的价值更高。优点优点NT-proBNP功能功能 血浆血浆NT-proBNP水平的监测可以作为早期心功能不水平的监测可以作为早期心功能不全的检测手段全的检测手段,尤其对有心功能不全症状同时伴有心腔尤其对有心功能不全症状同时伴有心腔增大的患者更有阳性意义。增大的患者更有阳性意义。所以所以,临床上可应用临床上可应用NT-proBNP 协助诊断冠心病心功能不全协助诊断冠心病心功能不全,尤其对于无法尤其对于无法或不适合进行超声心动图检查的患者。或不适合进行超声心动图检查的患者。建议应用于早期心力衰竭的诊断建议应用于早期心力衰竭的诊断,心血管疾病预后的评估
22、心血管疾病预后的评估,指导并监测心力衰竭的治疗。指导并监测心力衰竭的治疗。心肌标志物在在急性冠脉综合征（心肌标志物在在急性冠脉综合征（ACSACS）和急性心）和急性心肌梗死（肌梗死（AMIAMI）中的应用原则）中的应用原则（1）怀疑怀疑ACS和和AMI时应进行心脏标志物检测。时应进行心脏标志物检测。目前目前AMI诊断仍延用诊断仍延用WHO标准，即临床表现、心电图和实标准，即临床表现、心电图和实验室化学检查，验室化学检查，三者中有两项阳性三者中有两项阳性即可诊断。但对临即可诊断。但对临床表现和心电图均有明显改变者，在心肌损伤标志物床表现和心电图均有明显改变者，在心肌损伤标志物检查结果报告前，即应
23、立即采取必要的诊治措施。检查结果报告前，即应立即采取必要的诊治措施。（2）肌钙蛋白（）肌钙蛋白（cTn）T和和I（TnT和和TnI）是目前诊断心肌）是目前诊断心肌损伤（尤其是损伤（尤其是AMI和和ACS危险分类中）灵敏性和特异性危险分类中）灵敏性和特异性最好的生物化学标志物。最好的生物化学标志物。（3）心肌酶对）心肌酶对ACS和和AMI的诊断灵敏性和特异性均不如心的诊断灵敏性和特异性均不如心肌蛋白，在不能做肌蛋白，在不能做TnT和和TnI检测时，可以应用肌酸激酶检测时，可以应用肌酸激酶同工酶同工酶MB质量测定（质量测定（CK-MBmass），或再加测总肌酸），或再加测总肌酸激酶（总激酶（总CK
24、）。）。（4）要注意）要注意AMI时心肌损伤标志物的时相变化，时心肌损伤标志物的时相变化，AMI诊断诊断可应用两类标志物：可应用两类标志物：早期标志物（肌红蛋白即早期标志物（肌红蛋白即Mb和和CK-MBmass），），在在AMI发生发生6h内血中即升高；内血中即升高；确诊确诊标志物（标志物（TnT和和TnI），），AMI发生后发生后6-12h血中升高。血中升高。（5）已确诊为）已确诊为AMI的病人，临床观察了解疗程中有无再梗的病人，临床观察了解疗程中有无再梗死及梗死范围有无扩大时，死及梗死范围有无扩大时，CK-MB和和Mb是较好的标志是较好的标志物。物。（6）临床表现怀疑）临床表现怀疑ACS时，结合临床心肌损伤标志物时，结合临床心肌损伤标志物的检测结果的判定：的检测结果的判定：发病发病6h内内Mb阴性有助于除外阴性有助于除外AMI；发病发病24h内内cTn检测值至少应有一次超过参考检测值至少应有一次超过参考范围上限值（第范围上限值（第99百分位点）；百分位点）；CK-MB检测值至检测值至少两次超过特定的参考范围上限值（第少两次超过特定的参考范围上限值（第99百分位点）；百分位点）；如不能检测如不能检测cTn或或CK-MB时，总时，总CK检测值应超过检测值应超过特定参考范围上限值的特定参考范围上限值的2倍以上。倍以上。