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1、永久心脏起搏器植入技术永久心脏起搏器植入技术第1页，本讲稿共77页植入技术发展历史植入技术发展历史q早早年年植植入入起起搏搏器器电电极极均均采采用用开开胸胸心心外外膜膜方方法法，手手术术创创伤大，技术要求高，给病人带来很大负担。伤大，技术要求高，给病人带来很大负担。q19651965年年经经静静脉脉植植入入技技术术的的问问世世，使使起起搏搏器器的的安安装装技技术术发发生生巨巨大大变变化化，手手术术操操作作大大大大简简化化，使使用用起起搏搏器器的的病病人人猛猛增增，目目前前95%95%的起搏器植入均采用此法。的起搏器植入均采用此法。q19791979年年锁锁骨骨下下静静脉脉穿穿刺刺技技术术的的开
2、开始始应应用用，更更将将起起搏搏系系统统的的植入技术向前推进一步。植入技术向前推进一步。第2页，本讲稿共77页设设备备q植入心脏起搏器需具备一定条件和设备：植入心脏起搏器需具备一定条件和设备：q手术间手术间由由于于电电极极导导管管与与心心内内相相通通，手手术术必必需需保保证证严严格格消消毒毒无无菌菌，手手术术地地点点目目前前大大多多数数医医院院是是在在导导管管室或放射科。室或放射科。第3页，本讲稿共77页设设备备q植入心脏起搏器需具备一定条件和设备：植入心脏起搏器需具备一定条件和设备：q人员人员应应配配备备一一套套专专门门从从事事该该项项工工作作的的技技术术队队伍伍，包包括括训训练练有有素素的
3、的心心血血管管专专科科医医生生，技技术术员员和和护护士士。人人员固定对提高手术质量，减少并发症大有好处。员固定对提高手术质量，减少并发症大有好处。第4页，本讲稿共77页设设备备q植入植入心脏起搏器需具备一定条件和设备：心脏起搏器需具备一定条件和设备：q仪器仪器qX线线机机：要要求求X线线机机具具备备性性能能好好，能能从从后后前前位位和和侧侧面面观观察察心心脏脏影影像，带影像增强，电视屏幕，能照相等功能。像，带影像增强，电视屏幕，能照相等功能。q起起搏搏分分析析仪仪：起起搏搏分分析析仪仪是是安安装装起起搏搏器器必必不不可可少少的的装装置置，用用手手术术时时的的阈阈值值测测试试，指指导导医医生生选
4、选择择最最佳佳的的导导线线固固定定部部位位，保保证术后起搏器有效工作。证术后起搏器有效工作。第5页，本讲稿共77页设设备备q安装心脏起搏器需具备一定条件和设备：安装心脏起搏器需具备一定条件和设备：q仪器仪器q心心电电图图监监护护记记录录仪仪：可可即即时时了了解解手手术术过过程程中中患患者者心心律律变变化化，有有效效的的心脏起搏，保证病人安全。心脏起搏，保证病人安全。q除除颤颤器器、麻麻醉醉机机及及急急救救药药品品：植植入入起起搏搏器器时时，心心内内插插入入导导线线是是一一项项有有创创性性操操作作，心心律律失失常常的的发发生生率率尽尽管管甚甚低低，但但亦亦可可发发生。必须配备抢救仪器和药品。生。
5、必须配备抢救仪器和药品。第6页，本讲稿共77页麻麻醉醉q经经静静脉脉心心内内膜膜插插管管安安装装起起搏搏器器一一般般均均采采用用局局麻麻，除除非不能配合手术的年龄太小儿童年少数老年人。非不能配合手术的年龄太小儿童年少数老年人。q术术前前可可给给予予少少量量镇镇静静剂剂（如如安安定定），特特别别是是对对于于精精神紧张的病人。神紧张的病人。q术中用术中用0.5%-1%利多卡因局麻，利多卡因局麻，2mg/kg较适宜。较适宜。第7页，本讲稿共77页植入技术植入技术q经静脉植入起搏器技术的要点是：经静脉植入起搏器技术的要点是：q静脉选择静脉选择q导线电极固定导线电极固定q起搏器埋植起搏器埋植第8页，本讲
6、稿共77页植入技术植入技术静脉选择静脉选择静脉选择静脉选择 q供导线插入的静脉共有供导线插入的静脉共有8条，左、右各条，左、右各4条条q浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。q有有些些医医生生把把锁锁骨骨下下静静脉脉穿穿刺刺作作为为首首选选的的插插管管方方式式，但但也也有有不不少少医生提倡首选头静脉，没有重要并发症。医生提倡首选头静脉，没有重要并发症。只只有有在在头头静静脉脉过过细细，难难以以插插入入导导管管或或存存在在畸畸形形径径路路，导导管管难难以以进进入入上腔静脉情况下，才选择锁骨下静脉穿刺技术。上腔静脉情况下，才
7、选择锁骨下静脉穿刺技术。第9页，本讲稿共77页植入技术植入技术静脉选择静脉选择 第10页，本讲稿共77页植入技术植入技术静脉选择静脉选择静脉选择静脉选择 第11页，本讲稿共77页植入技术植入技术静脉选择静脉选择静脉选择静脉选择 第12页，本讲稿共77页植入技术植入技术静脉选择静脉选择静脉选择静脉选择 第13页，本讲稿共77页植入技术植入技术静脉选择静脉选择静脉选择静脉选择q头静脉头静脉q头头静静脉脉沿沿着着前前臂臂桡桡侧侧向向躯躯干干部部行行走走，穿穿入入锁锁骨骨的的胸胸骨骨部部近近端端至至胸胸大大肌肌锁锁骨骨附附着着处处，并并延延续续至至胸胸三三角角沟沟腋腋静静脉脉末末端端。于于三三角角肌肌
8、和和胸胸大大肌肌之之间间的三角沟纵行。的三角沟纵行。第14页，本讲稿共77页植入技术植入技术静脉选择静脉选择q头静脉头静脉q切切开开皮皮肤肤3-5cm，钝钝性性分分离离皮皮下下组组织织和和肌肌肉肉筋筋膜膜，在在两两肌肌肉肉的的夹夹缝缝内内镶镶嵌嵌着着薄薄薄薄的的一一层层脂脂肪肪组组织织，头头静静脉脉即即在在此此内内，该该处处尚尚伴伴有有一一条条小小动动脉脉和和神神经经，局局部部应应给给予予麻麻醉醉，小小心心分分离离，避避免免损伤神经致日后留下神经痛。损伤神经致日后留下神经痛。第15页，本讲稿共77页植入技术植入技术静脉选择静脉选择q头静脉头静脉q头头静静脉脉粗粗细细变变化化较较大大，约约有有1
9、0%-15%的的病病人人血血管管过细，不能插入导管。过细，不能插入导管。q也有少部分病人血管很粗，可以插进两条导管。也有少部分病人血管很粗，可以插进两条导管。q有有些些病病人人，静静脉脉通通过过皮皮下下的的锁锁骨骨下下静静脉脉分分支支进进入入颈外静脉系统，难以达到心腔。颈外静脉系统，难以达到心腔。第16页，本讲稿共77页植入技术植入技术静脉选择静脉选择q头静脉头静脉q首选右侧头静脉，占首选右侧头静脉，占71%。右右侧侧头头静静脉脉距距右右房房近近，中中途途阻阻碍碍较较少少，易易于于到到达达心心腔腔，而而且且不不会发生因路径长，导线长度不够，以致与起搏器不能连接现象。会发生因路径长，导线长度不够
10、，以致与起搏器不能连接现象。头头静静脉脉紧紧靠靠胸胸大大肌肌，心心内内导导线线穿穿越越皮皮下下隧隧道道短短，甚甚至至不不需需穿穿越越皮下隧道，即可与起搏器相连接。皮下隧道，即可与起搏器相连接。第17页，本讲稿共77页植入技术植入技术静脉选择静脉选择静脉选择静脉选择q头静脉头静脉q头静脉插管几乎无并发症（如损伤血管）。头静脉插管几乎无并发症（如损伤血管）。q正常的静脉压和静脉搏可防止空气进入血循环。正常的静脉压和静脉搏可防止空气进入血循环。第18页，本讲稿共77页植入技术植入技术q头静脉头静脉q如头静脉太细，可采用导引钢丝技术如头静脉太细，可采用导引钢丝技术给给予予头头静静脉脉一一个个切切口口，
11、从从此此口口插插入入一一条条钢钢丝丝，送送入入扩扩张张管管，套管和导管。套管和导管。q改良的技术也可用于双腔起搏改良的技术也可用于双腔起搏当当一一条条导导管管已已进进入入头头静静脉脉，容容纳纳不不下下第第二二条条导导管管时时，沿沿第第一一条条导导管管的的一一边边插插入入导导引引钢钢丝丝到到达达锁锁骨骨下下静静脉脉，然然后后顺顺钢钢丝丝再再入入扩扩张管，套管和第二条导管。张管，套管和第二条导管。第19页，本讲稿共77页植入技术植入技术静脉选择静脉选择静脉选择静脉选择q颈外静脉颈外静脉q颈颈外外静静脉脉位位于于颈颈部部浅浅筋筋膜膜内内，在在胸胸锁锁乳乳肌肌浅浅表表面面向向下下后后行行，至至该肌后缘
12、距锁骨约该肌后缘距锁骨约0.5cm处进入深筋膜汇入锁骨下静脉。处进入深筋膜汇入锁骨下静脉。q用龙胆紫标记，在锁骨中点上用龙胆紫标记，在锁骨中点上2-3cm处作一处作一3cm横切口。横切口。q切开皮肤，分离浅筋膜，在颈阔肌下面即可找到静脉。切开皮肤，分离浅筋膜，在颈阔肌下面即可找到静脉。颈外静脉壁薄，容易撕裂损伤，需小心分离。颈外静脉壁薄，容易撕裂损伤，需小心分离。颈外静脉较粗，直径可达颈外静脉较粗，直径可达10mm，能容纳二条导管。，能容纳二条导管。第20页，本讲稿共77页植入技术植入技术静脉选择静脉选择静脉选择静脉选择q颈外静脉颈外静脉q从从颈颈外外静静脉脉插插管管，需需穿穿越越较较长长皮皮
13、下下隧隧道道，才才能能到到达达胸大肌表面与起搏器连接。胸大肌表面与起搏器连接。操作过程中由于牵拉导线，可能发生导线移位。操作过程中由于牵拉导线，可能发生导线移位。导导线线通通过过锁锁骨骨可可发发生生皮皮肤肤坏坏死死，由由于于损损伤伤血血管管引引起起出出血血，以以及周围组织损伤导致骨刺形成。及周围组织损伤导致骨刺形成。第21页，本讲稿共77页植入技术植入技术静脉选择静脉选择q颈外静脉颈外静脉q选选择择颈颈外外静静脉脉是是在在头头静静脉脉过过细细，分分支支多多，导导线线难难以以插插进进或或找找不不到到头头静静脉脉时时，约约占占17%。现现在在部部分分已为锁骨下静脉穿刺代替。已为锁骨下静脉穿刺代替。
14、第22页，本讲稿共77页植入技术植入技术静脉选择静脉选择q颈内静脉颈内静脉q颈内静脉深埋于胸锁乳突肌下的颈动脉鞘内，鞘颈内静脉深埋于胸锁乳突肌下的颈动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，鞘的内侧是颈总动脉，二者的外侧是颈内静脉，鞘的内侧是颈总动脉，二者之间稍后方有迷走神经。之间稍后方有迷走神经。第23页，本讲稿共77页植入技术植入技术q颈内静脉颈内静脉q用用龙龙胆胆紫紫标标记记，在在锁锁骨骨中中点点上上2-3cm处处作作一一3cm横横切口，切口要延长至胸锁乳突肌。切口，切口要延长至胸锁乳突肌。q仔仔细细分分离离周周围围组组织织，在在胸胸锁锁乳乳突突肌肌处处寻寻找找颈颈内内静静脉，暴露静脉前壁做一荷包缝
15、合。脉，暴露静脉前壁做一荷包缝合。q用用蚊蚊式式钳钳夹夹起起静静脉脉前前壁壁剪剪一一小小口口，插插入入导导线线，拉拉紧缝线，防止出血。紧缝线，防止出血。第24页，本讲稿共77页植入技术植入技术q颈内静脉颈内静脉q导导线线进进入入右右室室或或右右房房合合适适位位置置后后即即用用缝缝线线将将导导线线固固定定在在静静脉脉上上，如果血管损伤引起大出血，也可结扎静脉。如果血管损伤引起大出血，也可结扎静脉。右侧颈内静脉直通上腔静脉，故经此插管很易到达心腔。右侧颈内静脉直通上腔静脉，故经此插管很易到达心腔。切切开开颈颈内内静静脉脉插插管管法法系系在在早早期期采采用用，目目前前如如均均采采用用穿穿刺刺技技术术
16、，简简易易而节约时间。而节约时间。穿穿刺刺部部位位在在胸胸锁锁乳乳突突肌肌前前缘缘中中点点或或稍稍上上方方，或或该该肌肌后后缘缘中中下下1/3交交界界处处，也也可在胸锁乳突肌二头之间的三角形间隙内，扪及动脉搏动处偏外侧进针。可在胸锁乳突肌二头之间的三角形间隙内，扪及动脉搏动处偏外侧进针。第25页，本讲稿共77页植入技术植入技术第26页，本讲稿共77页植入技术植入技术q锁骨下静脉锁骨下静脉q须须备备有有与与电电极极导导线线外外径径相相适适应应的的撕撕剥剥式式导导线线引引入入器（含扩张管和套管）。器（含扩张管和套管）。q患患者者平平卧卧，取取头头低低脚脚高高位位或或穿穿刺刺侧侧肩肩胛胛下下垫垫一一
17、小小枕枕，头头后后仰仰偏偏向向对对侧侧，双双臂臂内内收收，以以锁锁骨骨中中点点略略偏外锁骨下缘偏外锁骨下缘1cm处为穿刺部位。处为穿刺部位。第27页，本讲稿共77页植入技术植入技术q锁骨下静脉锁骨下静脉q局部麻醉后，使用局部麻醉后，使用10ml注射器，内盛少量液体。注射器，内盛少量液体。q接接18号号穿穿刺刺针针进进针针，穿穿进进锁锁骨骨与与第第一一肋肋骨骨间间隙隙，针针尖尖指指向向肋肋骨骨上上凹凹或或喉喉结结，与与胸胸壁壁约约呈呈15-25角角，负负压压下下缓缓缓缓进进针针，抽抽到到通通畅的暗红色静脉血示进入锁骨下静脉。畅的暗红色静脉血示进入锁骨下静脉。q由由针针内内导导入入指指引引钢钢丝丝
18、，透透视视下下证证实实钢钢丝丝进进入入上上腔腔静静脉脉、右右房房及及下下腔腔静静脉脉，便便可可按按操操作作步步骤骤导导入入套套在在一一起起的的扩扩张张管管和和引入鞘。引入鞘。第28页，本讲稿共77页植入技术植入技术q锁骨下静脉锁骨下静脉q令令患患者者平平静静呼呼吸吸，避避免免咳咳嗽嗽，拔拔出出扩扩张张管管和和钢钢丝丝，迅迅速速由由套套管管内内插插入入电电极极导导线线，然然后后拔拔出出并并撕撕剥剥套套管。管。任任何何插插入入体体内内的的操操作作步步骤骤中中均均应应感感觉觉通通畅畅无无很很大大阻阻力力，避避免免强力推送，必要时透视。强力推送，必要时透视。第29页，本讲稿共77页植入技术植入技术q锁
19、骨下静脉锁骨下静脉q锁锁骨骨下下静静脉脉穿穿刺刺法法掌掌握握恰恰当当比比较较简简单单安安全全，电电极极导导线线进进入入血血管管后后易于操作，到位快，并可同时插入两根电极导线。易于操作，到位快，并可同时插入两根电极导线。q但操作不慎可发生严重并发症。但操作不慎可发生严重并发症。如损伤锁骨下动脉、气胸、空气栓塞等。如损伤锁骨下动脉、气胸、空气栓塞等。其其它它尚尚可可发发生生损损伤伤臂臂丛丛神神经经、血血肿肿、锁锁骨骨下下静静脉脉血血栓栓形形成成、以以及及存在远期导线断裂的潜在危险。存在远期导线断裂的潜在危险。第30页，本讲稿共77页植入技术植入技术第31页，本讲稿共77页植入技术植入技术q锁骨下静
20、脉锁骨下静脉q穿穿剌剌针针进进入入静静脉脉，即即可可顺顺针针芯芯插插入入头头端端带带弯弯度度的的指指引引钢钢丝丝，在在透透视视下下顺顺序序进进入入锁锁骨骨下下静静脉脉，上上腔腔静静脉脉，右右心心房房和和下下腔腔静静脉。脉。q此此时时可可将将针针退退出出，于于进进针针处处切切一一小小口口，用用蚊蚊式式钳钳稍稍加加分分离离、扩扩张张皮皮下组织，沿导引钢丝插入扩张管和套管。下组织，沿导引钢丝插入扩张管和套管。q当当全全部部进进入入锁锁骨骨下下静静脉脉，即即可可将将扩扩张张管管和和导导引引钢钢丝丝拔拔出出，迅迅即即插插入入起搏导线。起搏导线。第32页，本讲稿共77页植入技术植入技术q当当需需要要两两条
21、条导导线线送送入入心心腔腔而而锁锁骨骨下下静静脉脉穿穿剌不成功时，可选择以下几条途径：剌不成功时，可选择以下几条途径：q头静脉插入两条导线头静脉插入两条导线采用直径细小，光滑的聚氨酯导线。采用直径细小，光滑的聚氨酯导线。对对某某些些静静脉脉高高压压的的病病人人应应先先用用头头静静脉脉，锁锁骨骨下下静静脉脉穿穿剌剌可可能带来一定危险。能带来一定危险。第33页，本讲稿共77页植入技术植入技术q当当需需要要两两条条导导线线送送入入心心腔腔而而锁锁骨骨下下静静脉脉穿穿剌剌不不成功时，可选择以下几条途径：成功时，可选择以下几条途径：q切开两条静脉切开两条静脉q直接切开头静脉和颈外或颈内静脉。直接切开头静
22、脉和颈外或颈内静脉。q缺缺点点是是需需要要扩扩大大外外科科切切口口，一一条条导导线线需需经经过过锁锁骨骨上上，有有可可能发生皮肤磨破，导线断裂和不舒服。能发生皮肤磨破，导线断裂和不舒服。q该技术只是在其它方法失败后才用。该技术只是在其它方法失败后才用。第34页，本讲稿共77页植入技术植入技术电极固定电极固定q一一般般来来说说，固固定定时时施施予予的的力力量量由由电电极极体体、电电极极头头的力量综合组成。的力量综合组成。q聚聚氨氨酯酯电电极极的的问问世世，使使固固定定技技术术有有了了很很大大改改观观，特别在细小、柔软列韧性的导线固定时。特别在细小、柔软列韧性的导线固定时。q对对粗粗大大和和直直硬
23、硬的的硅硅胶胶电电极极来来说说，施施予予的的主主要要是是电电极极体体力力量量，相相比比之之下下，细细小小柔柔韧韧的的聚聚氨氨酯酯电电极极，施施予予电电极极体体的的力力量量很很小小，几几乎乎全全部部在在电电极极尖尖端端固固定点的力量。定点的力量。第35页，本讲稿共77页植入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定q固定装置固定装置q被动性固定（翼状头、叉状头等）被动性固定（翼状头、叉状头等）能可靠成功地使电极固定于肌小梁能可靠成功地使电极固定于肌小梁q主动性固定（螺旋头）主动性固定（螺旋头）通过将力量传送至电极头端而达到固定作用通过将力量传送至电极头端而达到固定作用q有有些些聚聚氨氨酯酯电电
24、极极，是是施施予予导导线线体体和和头头端端两两种种力力量量的的综综合合，电电极极固固定定的的牢靠性取决于导线的硬度和头端的造型。牢靠性取决于导线的硬度和头端的造型。第36页，本讲稿共77页植入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定q右室电极导线固定右室电极导线固定细小柔韧带有被动固定电极头（如翼状头）的聚氨酯细小柔韧带有被动固定电极头（如翼状头）的聚氨酯导线，可固定于右室任何具有肌小梁的部位，包括右室导线，可固定于右室任何具有肌小梁的部位，包括右室心尖部和心底部。心尖部和心底部。较硬的双极聚氨酯导线，最好置于右室心尖部。较硬的双极聚氨酯导线，最好置于右室心尖部。第37页，本讲稿共77页植
25、入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定q当需要插入多条导线时，如病情紧急，心率过当需要插入多条导线时，如病情紧急，心率过慢，应首先送入心室导线起搏。具体步骤：慢，应首先送入心室导线起搏。具体步骤：操纵导线通过三尖瓣；操纵导线通过三尖瓣；证实导线左右心室，电极头位于稳定的部位；证实导线左右心室，电极头位于稳定的部位；阈值测试符合要求；阈值测试符合要求；导线保持合适的张力；导线保持合适的张力；第38页，本讲稿共77页植入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定q使导线通过三尖瓣进入右室，可采用两种方法使导线通过三尖瓣进入右室，可采用两种方法弯钢丝技术弯钢丝技术这是最常用的一种固定导线方
26、法。这是最常用的一种固定导线方法。将指引钢丝前端做一适当弯度（约将指引钢丝前端做一适当弯度（约30角），使导线尖端有角），使导线尖端有一弧形弯曲，先用直指引钢丝从静脉进入右心房，改换弯钢丝，一弧形弯曲，先用直指引钢丝从静脉进入右心房，改换弯钢丝，通过适当旋转推送，使导管越过三尖瓣进入肺动脉，此时撤去通过适当旋转推送，使导管越过三尖瓣进入肺动脉，此时撤去弯钢丝再换直指引钢丝，缓慢后撤导管到达右心室后即可将导弯钢丝再换直指引钢丝，缓慢后撤导管到达右心室后即可将导线弹至右室心尖部。线弹至右室心尖部。第39页，本讲稿共77页植入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定q使导线通过三尖瓣进入右室，可
27、采用两种方法使导线通过三尖瓣进入右室，可采用两种方法直钢丝技术直钢丝技术当导线进入右心房后，抽出指引钢丝当导线进入右心房后，抽出指引钢丝23cm，使导管前端恢复，使导管前端恢复柔软弹性。柔软弹性。电极头顶住右房侧壁，施予导管体旋转力量，使之通过三尖瓣电极头顶住右房侧壁，施予导管体旋转力量，使之通过三尖瓣进入右心室。进入右心室。将指引钢丝送入将指引钢丝送入23cm，恢复导管直硬状态，向左前下移动，恢复导管直硬状态，向左前下移动，嵌顿于右室心尖部。给予导线适当张力，留在心房一定弯度，嵌顿于右室心尖部。给予导线适当张力，留在心房一定弯度，保持宽松状态，以免在心脏跳动或膈肌运动时牵拉导线。保持宽松状态
28、，以免在心脏跳动或膈肌运动时牵拉导线。第40页，本讲稿共77页植入技术植入技术电极固定电极固定q右心房电极导线固定右心房电极导线固定安置右心房导线通常是在固定右室导线之后进行安置右心房导线通常是在固定右室导线之后进行因为在右心房操纵心室导线，常会移动心房导线，所幸的是因为在右心房操纵心室导线，常会移动心房导线，所幸的是心室导管系沿着心房后壁进入右心室，而心房导管是在右房前方心室导管系沿着心房后壁进入右心室，而心房导管是在右房前方固定，两者影响不大。固定，两者影响不大。第41页，本讲稿共77页植入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定q右心房电极导线固定右心房电极导线固定右心耳右心耳J型电
29、极的特点和固定技术型电极的特点和固定技术心房心房J型电极由于成功率高而受到临床欣赏。型电极由于成功率高而受到临床欣赏。从解剖结构观察，从解剖结构观察，J型电极的设计符合人的右心房特点，型电极的设计符合人的右心房特点，适合固定于右心耳。适合固定于右心耳。第42页，本讲稿共77页植入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定q右心房电极导线固定右心房电极导线固定右心耳右心耳J型电极的特点和固定技术型电极的特点和固定技术当心室电极到位后，心房电极导线在直指引钢丝全插入当心室电极到位后，心房电极导线在直指引钢丝全插入后，使之位于右心房中上位置，三尖瓣之上。后，使之位于右心房中上位置，三尖瓣之上。在在
30、C型臂右前斜位透视下，证实右心室电极位于前方，型臂右前斜位透视下，证实右心室电极位于前方，右房电极导线刚好位于右室电极弧线之上，靠近三尖瓣。右房电极导线刚好位于右室电极弧线之上，靠近三尖瓣。如果心房电极导线位于心室导线之下，当抽出指引钢丝恢复如果心房电极导线位于心室导线之下，当抽出指引钢丝恢复J型头时，可能会钩住心室导线而导致移位。型头时，可能会钩住心室导线而导致移位。第43页，本讲稿共77页植入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定q右心房电极导线固定右心房电极导线固定右心耳右心耳J型电极的特点和固定技术型电极的特点和固定技术心房导线的钢丝应部分后撤，保持一种心房导线的钢丝应部分后撤，
31、保持一种L型弯度而不是型弯度而不是J型型弯度，如果钢丝全部后撤，由于固有的弹性回缩，使心房弯度，如果钢丝全部后撤，由于固有的弹性回缩，使心房导管呈环状或泪珠状，这种形态不可能钩住右心耳。导管呈环状或泪珠状，这种形态不可能钩住右心耳。在右前斜位（或侧位）透视下，心房电极头端保持在在右前斜位（或侧位）透视下，心房电极头端保持在L型状型状态下，轻轻向前上提拉转动导线，即可钩住右心耳。态下，轻轻向前上提拉转动导线，即可钩住右心耳。第44页，本讲稿共77页植入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定q右心房电极导线固定右心房电极导线固定右心耳右心耳J型电极的特点和固定技术型电极的特点和固定技术如心房
32、电极已与心耳壁接触，则随着心房收缩，电极亦同如心房电极已与心耳壁接触，则随着心房收缩，电极亦同步上下移动。步上下移动。此时即可全部撤出指引钢丝，证明右房电极已牢靠的固定此时即可全部撤出指引钢丝，证明右房电极已牢靠的固定于右心耳，将电极于右心耳，将电极45顺钟向和逆钟向扭动。顺钟向和逆钟向扭动。此时仅见电极导线体扭动而电极头仍固定不变，如导线体此时仅见电极导线体扭动而电极头仍固定不变，如导线体不扭动而电极头在各个方向转动，说明电极头未固定，需不扭动而电极头在各个方向转动，说明电极头未固定，需重新定位。重新定位。第45页，本讲稿共77页植入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定q右心房电极导
33、线固定右心房电极导线固定右心耳右心耳J型电极的特点和固定技术型电极的特点和固定技术在透视下让病人深呼吸和咳嗽时，观察导线头活动情况，在透视下让病人深呼吸和咳嗽时，观察导线头活动情况，深吸气时深吸气时J型头变直，深呼气时型头变直，深呼气时J型头弧度增加。型头弧度增加。给予导线体合适的张力，给予导线体合适的张力，维持一定松弛度，如导线张力太维持一定松弛度，如导线张力太大，则在深吸气时，导线容易被拉出右心耳，而如导线张大，则在深吸气时，导线容易被拉出右心耳，而如导线张力太小（过分松弛），在呼气时则导线易于脱出右心耳。力太小（过分松弛），在呼气时则导线易于脱出右心耳。第46页，本讲稿共77页植入技术植
34、入技术电极固定电极固定电极固定电极固定右心耳右心耳J型电极的特点和固定技术型电极的特点和固定技术在斜位透视下观察导线的张力大小和导线头施予右心耳内在斜位透视下观察导线的张力大小和导线头施予右心耳内膜面压力大小甚为重要。膜面压力大小甚为重要。在阈值测试和心电图记录之后，导线与起搏器连接之前，在阈值测试和心电图记录之后，导线与起搏器连接之前，应再一次核实电极导线头的位置，证实导线头方向确在前应再一次核实电极导线头的位置，证实导线头方向确在前方中部，稍许朝向左，并随着每次心房收缩而左、右移动。方中部，稍许朝向左，并随着每次心房收缩而左、右移动。应从后前位和右前斜位（或侧位）两个角度观察右心房导应从后
35、前位和右前斜位（或侧位）两个角度观察右心房导线头固定的位置，如发现导线头朝向右房侧壁应予纠正，线头固定的位置，如发现导线头朝向右房侧壁应予纠正，避免剌激膈神经。避免剌激膈神经。第47页，本讲稿共77页 植入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定第48页，本讲稿共77页 植入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定第49页，本讲稿共77页 植入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定第50页，本讲稿共77页 植入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定第51页，本讲稿共77页 植入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定第52页，本讲稿共77页 植入技术植入技术电极固定电极
36、固定第53页，本讲稿共77页植入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定q心房电极的主动性固定技术心房电极的主动性固定技术心内膜螺旋电极是很有效的固定导管技术，其优点心内膜螺旋电极是很有效的固定导管技术，其优点是螺旋电极并未深入心房组织，而是组织被吸附于是螺旋电极并未深入心房组织，而是组织被吸附于螺旋电极内，达到牢固的固定效果。螺旋电极内，达到牢固的固定效果。主动固定型心房电极主动固定型心房电极J型头用于固定右心耳，无型头用于固定右心耳，无弯度的直型用于固定右房侧壁或房间隔。弯度的直型用于固定右房侧壁或房间隔。第54页，本讲稿共77页植入技术植入技术电极固定电极固定电极固定电极固定q心房电
37、极的主动性固定技术心房电极的主动性固定技术主动性固定的主动性固定的电极电极导线，一般来说可损报伤组织，导线，一般来说可损报伤组织，其结果是不能立即获得满意的起搏和感知阈值，需其结果是不能立即获得满意的起搏和感知阈值，需等待等待510分钟自动改善分钟自动改善第55页，本讲稿共77页植入技术植入技术特殊情况的处理特殊情况的处理特殊情况的处理特殊情况的处理q电极导线缠绕三尖瓣电极导线缠绕三尖瓣q电电极极导导线线的的翼翼状状头头或或翅翅状状头头缠缠入入三三尖尖瓣瓣常常可可遇遇到到，此此时时导导管管不不能能向向前前推推送送和和后后撤撤，试试图图用用力力解解脱脱导导线，有时会撕裂三尖瓣，线，有时会撕裂三尖
38、瓣，q可可插插入入一一根根弯弯钢钢丝丝至至导导线线尖尖端端，通通过过施施于于导导线线的的前、后和放置动作，翅状头可从三尖瓣松开。前、后和放置动作，翅状头可从三尖瓣松开。第56页，本讲稿共77页植入技术植入技术特殊情况的处理特殊情况的处理特殊情况的处理特殊情况的处理q静脉畸形静脉畸形q左上腔静脉缺如左上腔静脉缺如q右上腔静脉缺如右上腔静脉缺如大大约约0.5%的的人人群群有有左左上上腔腔静静脉脉，而而在在左左上上腔腔静静脉脉的的人人群群中中10%-17%病病人人缺缺少少右右上腔静脉。上腔静脉。虽虽然然术术前前能能过过X线线和和物物理理检检查查可可发发现现此此类类畸畸形形，但但也也有有仅仅在在手手术
39、术时时才才意意外外发发现。现。第57页，本讲稿共77页植入技术植入技术特殊情况的处理特殊情况的处理特殊情况的处理特殊情况的处理q静脉畸形静脉畸形q当当使使用用左左上上腔腔静静脉脉时时，电电极极导导线线顺顺序序从从左左上上腔腔静静脉脉进进入入冠冠状状静静脉脉窦窦，在在右右心心房房形形成成一一个个大大的的环环状状弯弯曲曲，操操纵纵电电极极头头进进入入右右心心室。室。q如反复推送仍不能进入右心室，则应确定病人是否存在右上腔静脉。如反复推送仍不能进入右心室，则应确定病人是否存在右上腔静脉。q通通常常操操纵纵电电极极导导线线可可进进入入右右上上腔腔静静脉脉，有有时时可可静静脉脉注注射射510ml造造影影
40、剂剂，显显示示与与右右侧侧相相通通，并并见见右右上上腔腔静静脉脉显显影影。此此时时可可按按常常规规送送管方法，从右上腔静脉顺序进入右心房和右心房。管方法，从右上腔静脉顺序进入右心房和右心房。q如导线不进右室入口和右上腔静脉缺如，则需埋植心外膜电极。如导线不进右室入口和右上腔静脉缺如，则需埋植心外膜电极。第58页，本讲稿共77页 植入技术植入技术特殊情况的处理特殊情况的处理特殊情况的处理特殊情况的处理第59页，本讲稿共77页植入技术植入技术特殊情况的处理特殊情况的处理特殊情况的处理特殊情况的处理q静脉畸形静脉畸形q如如采采用用右右侧侧静静脉脉遇遇到到右右上上腔腔静静脉脉缺缺如如，则则必必须须应应
41、用用左左上上腔腔静静脉。脉。q由由于于电电极极在在右右心心房房行行程程长长，构构成成一一大大的的环环圈圈，故故导导线线应应比比通通常常所所用用的的要要长长，58cm和和62cm甚甚至至还还不不够够，而而需需用用85cm长长导导线线，导导线线在在右右心心房房形形成成的的大大环环圈圈，可可造造成成在在右右心心室室固固定不稳，为此可采用主动性固定方式。定不稳，为此可采用主动性固定方式。第60页，本讲稿共77页植入技术植入技术q附加手术项目的技术处理附加手术项目的技术处理q有有时时需需要要在在原原有有的的心心室室电电极极导导线线基基础础上上，增增加加新新的的导导线线，由由于于原原存存的的起起搏搏导导线
42、线常常可可引引起起静静脉脉血血栓栓形形成成，而而给给手手术术处处理理带带来来困困难难，最最好好仍仍启启用原来的导线系统。用原来的导线系统。q增增加加新新的的心心室室或或心心房房导导线线总总是是需需要要开开辟辟另另外外一一条条静静脉脉，一一般般手手术术及及在在同同侧侧进进行行，可可利利用用原原来来的囊袋，保留对侧为以后起搏需要。的囊袋，保留对侧为以后起搏需要。第61页，本讲稿共77页植入技术植入技术q参数测定参数测定q所所测测参参数数应应符符合合所所用用起起搏搏器器技技术术手手册册中中所所要要求求的的标标准准范范围和功能特性。围和功能特性。q基基本本参参数数测测定定使使用用起起搏搏分分析析仪仪，
43、通通过过消消毒毒的的中中继继导导线线分分别别将将负负极极连连接接心心内内的的顶顶端端电电极极，正正极极接接皮皮下下组组织织。如如为为双极导线则负极连至远端一极，正极连至近端一极。双极导线则负极连至远端一极，正极连至近端一极。q如如测测定定参参数数不不能能满满足足要要求求,或或5V剌剌激激时时伴伴有有膈膈肌肌收收缩缩,则则需需另另选选起起搏部位搏部位.第62页，本讲稿共77页参数测定参数测定起搏感知 可接受的急性期电极数值可接受的急性期电极数值阻抗振幅 阈值V(0.5ms)(mV)P/R心房心室250to10002.0250to10005.0第63页，本讲稿共77页植入技术植入技术q特殊参数测定
44、特殊参数测定q由由于于新新型型起起搏搏器器不不断断出出现现,所所具具功功能能日日趋趋复复杂杂,且且各各厂厂家家设设置置的的功功能能特特性性不不尽尽相相同同,很很难难设设立立一一个个标标准准化化的的测测定定要要求求。故故术术者者应应熟熟悉悉所所用用起起搏搏器技术手册中强调的标准范围。器技术手册中强调的标准范围。第64页，本讲稿共77页植入技术植入技术起搏器埋植起搏器埋植起搏器埋植起搏器埋植 q由由于于起起搏搏器器体体积积小小，重重量量轻轻，均均埋埋植植于于胸胸前前左左侧侧或右侧，乾坤植起搏器囊袋的切口有两种方式：或右侧，乾坤植起搏器囊袋的切口有两种方式：q静脉插管与起搏器囊袋同为一个切口静脉插管
45、与起搏器囊袋同为一个切口q静脉插管与起搏器囊袋分为二个切口静脉插管与起搏器囊袋分为二个切口第65页，本讲稿共77页植入技术植入技术起搏器埋植起搏器埋植起搏器埋植起搏器埋植 q静脉插管与起搏器囊袋同为一个切口静脉插管与起搏器囊袋同为一个切口q于于锁锁骨骨下下第第一一肋肋间间作作一一约约5cm横横切切口口，分分离离皮皮下下组组织织至至胸胸大大肌肌筋筋膜膜，做一起起搏器大小相适应的囊袋，充分止血后植入起搏器，做一起起搏器大小相适应的囊袋，充分止血后植入起搏器，q也也有有选选取取头头静静脉脉插插管管并并同同时时埋埋入入起起搏搏器器，此此手手术术方方式式只只用用一一个个切切口口，导导线线与与起起搏搏器器
46、直直接接相相连连，电电极极导导线线不不需需穿穿越越皮皮下下隧隧道，比较简易，为其优点，道，比较简易，为其优点，q但但对对某某些些体体瘦瘦的的病病人人，该该处处肌肌肉肉少少，皮皮肤肤菲菲薄薄，日日后后也也可可能能磨磨破破皮肤，发生感染。皮肤，发生感染。第66页，本讲稿共77页植入技术植入技术起搏器埋植起搏器埋植起搏器埋植起搏器埋植 q起搏器囊袋应大小合适起搏器囊袋应大小合适q囊囊袋袋过过大大有有可可能能使使起起搏搏器器在在内内翻翻动动牵牵拉拉导导线线而而移移位位，甚甚至至使使两两个个极极面面倒倒转转造造成成起起搏搏失失灵灵，老老年年人人因皮肤松弛容易发生。因皮肤松弛容易发生。q囊囊袋袋过过小小，
47、起起搏搏器器对对周周围围组组织织压压迫迫紧紧，甚甚至至磨磨破破皮肤，使起搏器外露。皮肤，使起搏器外露。第67页，本讲稿共77页植入技术植入技术起搏器埋植起搏器埋植起搏器埋植起搏器埋植 q起搏器囊袋应大小合适起搏器囊袋应大小合适q起搏器应置于胸大肌筋膜面，避免过深或过浅。起搏器应置于胸大肌筋膜面，避免过深或过浅。如如起起搏搏器器埋埋于于胸胸大大肌肌筋筋膜膜下下，直直接接与与肌肌肉肉接接触触，可可刺刺激肌肉抽动，并容易渗血发生血肿。激肌肉抽动，并容易渗血发生血肿。如如起起搏搏器器埋埋于于皮皮下下脂脂肪肪组组织织，可可影影响响皮皮肤肤血血运运，甚甚至至发发生生皮肤坏死。皮肤坏死。第68页，本讲稿共7
48、7页植入技术植入技术起搏器埋植起搏器埋植起搏器埋植起搏器埋植 q起搏器囊袋应大小合适起搏器囊袋应大小合适q起起搏搏器器应应完完全全埋埋植植于于囊囊袋袋内内，其其上上缘缘应应在在皮皮肤肤切切口口之之下下2cm左右，以免影响伤口愈合。左右，以免影响伤口愈合。q起起搏搏器器囊囊袋袋内内不不必必放放置置引引流流条条，除除非非渗渗血血较较多多，也也不不必必于于囊腔内注入抗生素。囊腔内注入抗生素。q术后用沙袋压迫术后用沙袋压迫812小时。小时。q给于给于35天抗生素预防感染，天抗生素预防感染，23天即可下床活动。天即可下床活动。第69页，本讲稿共77页植入技术植入技术起搏器埋植起搏器埋植起搏器埋植起搏器埋
49、植 如如脉脉冲冲发发生生器器埋埋植植在在右右上上胸胸部部，术术后后平平卧卧和和/或或左左侧侧卧位卧位7天，特别注意不要右侧卧位。天，特别注意不要右侧卧位。高龄患者还应延长卧床时间。高龄患者还应延长卧床时间。右肩关节不宜大幅度活动，以防妨碍伤口愈合。右肩关节不宜大幅度活动，以防妨碍伤口愈合。第70页，本讲稿共77页植入技术植入技术术后观察术后观察术后观察术后观察术术后后病病人人若若发发生生头头晕晕、昏昏厥厥及及血血压压下下降降等等异异常常现现象象，应应警警惕惕“起起搏综合症搏综合症”。观观察察胸胸膛膛、腹腹壁壁及及上上肢肢有有无无与与起起搏搏频频率率一一致致的的抽抽动动，其其原原因因多是起搏器外
50、壳或电极多是起搏器外壳或电极导线与起搏连接处密封不严漏电所致。导线与起搏连接处密封不严漏电所致。观观察察有有无无随随着着起起搏搏脉脉冲冲的的发发放放，同同时时发发生生膈膈肌肌痉痉挛挛或或起起搏搏失失败败，其其原原因因可可能能是是心心室室穿穿孔孔、电电极极尖尖端端嵌嵌入入心心内内膜膜过过深深、脉脉冲冲发发一一器器输出电压过高或右心室壁菲薄。输出电压过高或右心室壁菲薄。第71页，本讲稿共77页植入技术植入技术积极处理原发病。积极处理原发病。还还应应完完善善对对全全身身的的护护理理，尤尤其其是是老老年年人人心心、肺肺、脑脑、肾肾有有不不同同程程度度疾疾患患者者，易易发发生生肺肺部部并并发发症症和和下