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1、伤寒与副伤寒课件 伤寒Typhoid Fever 重庆医科大学附一院感染科 辛小娟 病原学 伤寒杆菌属于沙门菌属中的D群不形成芽孢无荚膜革兰染色阴性需氧及兼性厌氧菌呈短杆状长135um宽0508um有鞭毛能运动不产生外毒素菌体裂解释放出内毒素在本病发病过程起重要作用 生存能力 伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强耐低温在水面中可存活2-3周在粪便中可存活1-2月在牛奶肉类蛋类中可生存数月对阳光热枯燥及酸敏感阳光直射数小时死亡60度水中10余分钟或煮沸可灭菌 流行病学 1传染源 患者和带菌者是本病的传染源病人以第2-4周传染性最大带菌者尤以慢性带菌者排菌时间 3月为主 2传播途径 粪口途径爆发流行往往是
2、水源受污染的结果 流行病学传播途径 reservoir spread route Susceptible hand population patientsfaecal water orallyrifeness carrier food fly 流行病学 3易感人群 儿童及青壮年发病较多老年人少见病后可获得持久的免疫力2的病人可再次得病 伤寒与副伤寒之间无交叉免疫力 4流行特征 温带热带夏秋季多见 发病机理与病理解剖 伤寒杆菌 吞入并未被胃酸杀灭者 进入小肠并侵入肠粘膜巨噬细胞内繁殖 经淋巴管 肠道淋巴组织和肠系膜淋巴结继续繁殖 胸导管 血流第一次菌血症无病症潜伏期 血流 肝脾胆囊骨髓等器官内大
3、量繁殖 发病机理与病理解剖 再次入血流引起第二次菌血症 释放内毒素产生临床病症和体征病程第1-2周 血流 继续播散全身各脏器及皮肤病程第2-3周 经胆道进入肠道 再次入侵肠道淋巴组织加重肠道病变出血或穿孔 细胞和体液免疫等增强 细菌被消灭病变渐愈病人康复病程第4周 发病机理与病理解剖 发病机理与病理解剖 其他脏器的病理改变 脾脏 肿大 充血灶性坏死 网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿 肝脏 肝细胞局灶性坏死伴单核细胞侵润 典型的伤寒自然病程分为四期初期病程第1周极期病程第2-3周缓解期 病程第3-4周 恢复期 病程第5周 1初期 病程第1周 缓慢起病 发热体温呈阶梯型上升达39-40oC 伴乏力纳差
4、咽痛咳嗽畏寒 少有寒战 2极期 病程第2-3周 伤寒的典型表现 高热多为稽留热持续10-14d 消化系统病症明显纳差腹胀便秘右下腹 轻压痛等 神经系统病症与疾病严重程度成正比 表情冷淡反响迟钝听力减退等重者出现谵妄昏迷或病理反射等 循环系统病症常有相对缓脉如并发心肌炎那么 相对缓脉不明显 极期特殊体征 肝 脾 肿 大 病程第周末即可有脾大肝大约半数病人出现肝功能异常转氨酶升高严重的可以出现黄疸 玫瑰疹局部病人可于病程7-13天在胸腹背局部批出现淡红色丘疹直径约2-4mm压之褪色多在10个以下约2-4天消失 可并发肠出血 肠穿孔 3缓解期 病程第3-4周 体温逐渐下降食欲渐好腹胀消失脾脏回缩但仍
5、然存在发生并发症的危险 4恢复期 病程第5周 体温恢复正常食欲恢复病症消失 个月左右完全恢复健康 儿童伤寒特点 起病急发热以弛张型多见胃肠道病症明显肝脾肿大突出并发支气管炎和支气管肺炎较多肠出血肠穿孔少见WBC正常或增高 老年人伤寒特点 体温多不高临床表现不典型神经系统与心血管系统中毒病症重易并发支气管炎和心功能不全恢复慢病死率高 复发和再燃 并发症 1 肠出血 最常见的并发症 2 肠穿孔 最严重的并发症 3 溶血尿毒综合症 4 中毒性肝炎 5 中毒性心肌炎 6 支气管炎或支气管肺炎 并发症 肠出血常见并发症多见于病程2-3周 肠穿孔最严重并发症常发生在回肠末段多见于病程第2-3周 两者的诱因
6、为随意起床活动进食固体或纤维渣滓多的食物过量饮食用力排便治疗性灌肠等 并发症 中毒性心肌炎第2-3周发生率为355 中毒性肝炎第1-2周发生率可达50表现为肝大压痛ALT升高 少数可出现黄疸 并发症 溶血性尿毒综合征第1-3周表现为溶血性贫血和肾功能衰竭并有纤维蛋白降解产物增加PLT减少和RBC碎裂现象其发生可能与内毒素诱使肾小球微血管内凝血有关 其他支气管炎或支气管肺炎急性胆囊炎DIC虚性脑膜炎等 鉴别诊断 4流行性斑疹伤寒由普氏立克次体引起有虱咬史多见与冬春季起病急多有结膜充血明显头痛第5-6病日出现皮疹数量多且为出血性外斐氏反响阳性 5急性粟粒性肺结核结核病史痰涂片及培养见结核杆菌胸片见
7、粟粒性病变抗结核有效 治 疗 Treatment 一般治疗及护理 1一般治疗 隔离体温正常后15天或大便培养两次阴性 卧床休息 护理皮肤口腔护理防止褥疮和肺部感染 饮食高热量高营养易消化的食物必要时静脉输液 退热后2周恢复正常饮食 2 对症治疗 高热时物理降温 便秘时开塞露禁用泻药 腹胀用松节油热敷及肛管排气禁用新斯的明类药物 有严重毒血病症者可在足量有效抗菌治疗配合 下使用激素地塞米松2-4mg iv qd 注意要点 高热者不宜药物降温 便秘者禁用泻药 腹泻者忌用鸦片制剂 腹胀者忌用新斯地明 主要并发症的治疗 1肠出血 绝对卧床休息禁食严密观 察BPP神志及便血止血必要时输血和考虑手术治疗
8、2肠穿孔 禁食胃肠减压输液抗感 染观察生命体征尽早手术治疗 主要并发症的治疗 3 溶血性尿毒综合症 按急性溶血和急性肾衰处理抗生素控制原发感染输血补液使用肾上腺皮质激素抗凝疗法必要时进行透析 4中毒性心肌炎在足量有效抗菌药物治疗下应用肾上腺皮质激素和改善心肌营养状态的药物卧床休息加用肾上腺皮质激素VitB1ATP高渗葡萄糖液假设出现心衰应积极抢救 预 防 prevention 控制传染源 隔离患者至体温正常后15d或两次大便培养阴性 切断传播途径 加强饮水饮食卫生搞好三管一灭养成良好卫生习惯 提高人群免疫力 口服减毒活菌苗Ty21A株的疫苗保护效果可达50-96副作用较低 控制 切断 保护 传
9、染源 传播途径 易感者 病人 水 食物 普遍 带菌者 蝇蟑螂 治疗病人 三管水粪饮食 预防注射 普查饮食从业 一灭蝇 可用三联疫苗 人员隔离及治 注意卫生公共个人饮食 疗带菌者 预防的重点切断传播途径 出院标准体温正常后15天或体温正常后粪培 养 5日一次 连续2次阴性 思考题 病例 唐女48岁因发热10天入院 患者于10天前无明显诱因出现发热开始为低热38左右随后体温逐渐升高5天后体温达39540并持续高热当地给予青霉素80万u Bid3无效并出现明显腹胀听力下降遂转来本院门诊以发热待查收入患病以来食欲明显下降无厌油呕吐大便干结35天一次无咳嗽胸痛无尿频尿急尿痛小便量尚可 既往体健当地无类似
10、患者 PET395P80次分R24次分BP 9060mmHg急性病容表情冷淡听力下降胸前可见5个直径为24mm的皮疹淡红色压之褪色双肺心率80次分律齐腹平软无压痛肝肋下1cm质软脾肋下约15cm质软腹部叩诊鼓音腹水征 门诊资料血常规WBC 40109L N 56 L 44 plt 100109L 问题Question 可能诊断 诊断要点 进一步检查 治疗进一步处理 病例分析 诊断要点 体温逐渐上升并持续高热 明显腹胀 表情冷淡听力下降 相对缓脉T395P80次分 肝脾肿大 玫瑰疹 血常规WBC不高 可能诊断 沙门氏菌属感染 进一步检查 血常规尿常规 肝功能肾功能心肌酶谱 血培养骨髓培养 肥达氏
11、反响Widal reaction 胸片 如何确诊 血培养骨髓培养 其他检查 近年来建立了一些新的免疫学诊断方法检 测伤寒杆菌抗原抗体有如下几种 1ELISA法检测伤寒杆菌抗原亦可用本法 检测IgM或IgG型抗体有助于早期诊断 2被动血凝试验PHA用伤寒杆菌菌体抗 原致敏红细胞使之与被检血清标本反响观 察红细胞凝集的情况判断有无伤寒特异性抗体 存在 3对流免疫电泳CIE 4协同凝集试验CoA 5免疫荧光试验IFT 6分子生物学技术利用DNA探针或PCR技术检测 伤寒杆菌的方法也有报道这些技术敏感度高临床常规应用还有很多问题有待解决 诊断与鉴别诊断 诊断 1 流行病学资料流行地区流行季节 生活卫生
12、习惯有否伤寒病史预防接种史与患者密切接触史等 典型临床表现病症体征 确诊标准满足以下标准之一即可确诊 1血骨髓尿粪便玫瑰疹刮取物中别离或培养出伤寒杆菌 2肥大反响O抗体180H抗体1160恢复期增高4倍以上者 确诊 临床 诊断 确诊 慢性带 菌者 确诊 确诊 诊断 临床 表现 肥达 反响 尿培养 粪培养 骨髓 培养 血培养 确诊伤寒以检出致病菌为依据 鉴别诊断 1病毒感染病程短无缓脉脾大玫瑰疹起病急病程多在1-2周内少有神经病症肥达反响和血培养均阴性 2疟疾血或骨髓涂片见疟原虫抗疟疾有效起病急不规那么发热伴寒战和出汗病久可有贫血肝脾大质地硬血或骨髓查见疟原虫 3钩端螺旋体病本病的流感伤寒型的发
13、热与伤寒相似但此病有疫水接触史表现为结膜充血全身酸痛以腓肠肌疼痛为明显伴腹股沟淋巴结肿大血WBC增高进行病原血清学检查可确诊 鉴别诊断 6革兰阴性杆菌败血症 常先有胆道泌尿道肠道等原发感染灶 起病多急骤发热常伴有寒战多汗 约40发生早期休克且持续时间较长 白细胞总数正常或稍低常伴有核左移 血培养可发现致病菌 鉴别诊断 7恶性组织细胞病 多见于青壮年起病急不规那么热型 进行性贫血出血 淋巴结肿大脾肿大较明显病情进展快病 程约数月淋巴结活检有助于确诊 外周血象出现全血细胞减少 抗感染治疗无效 骨髓的细胞学检查可见恶性组织细胞 病原治疗 1喹诺酮类首选合成的抗菌药物抗菌谱广杀菌作用强体内分布广使用方
14、便作用机制抑制细菌DNA旋转酶阻碍DNA复制因此对伤寒杆菌包括耐氯霉素株均有强大的抗菌作用因其影响骨骼发育孕妇儿童及哺乳期妇女慎用 1氧氟沙星ofloxacin200mg每日3次口服 2左旋氧氟沙星 Levofloxacin 02g每日2次口服 3环丙沙星Ciprofloxacin025g每日3-4次口服 4诺氟沙星Norfloxacin400 mg 每日3-4次口服 疗程体温正常后继服用10-14d用药后一般在3-5d 左右内退 热 2头孢菌素类第二三代头孢菌素在体外具有强大的抗菌作用毒副反响低尤其适用于孕妇儿童哺乳期妇女和耐氯霉素伤寒 1头孢哌酮CefoperazoneCefobid 每日
15、剂量2-4g 分2次静脉注射疗程10-14d 2 头孢他啶Ceftazidime 每日剂量2-4g分2次静脉注射疗程10-14d 3头孢曲松Ceftriaxone 每日剂量2-4g分2次静脉注射疗程10-14d 由于需要静脉给药而且价格昂贵一般成年 人不作为首选药 3氯霉素Chloromycetin对氯霉素敏感的非多重耐药 伤寒杆菌株所致的伤寒散发病例氯霉素仍为有效药物 用法成人每天15-2g分3-4次口服退热后减半再用 10-14d总疗程为2-3周必要时可用静脉滴注给药氯霉素 治疗期间应严密观察血象的变化尤其粒细胞减少的发生 偶可引起血小板减少再生障碍性贫血及中毒性精神病 新生儿孕妇和肝功能
16、明显损害者忌用 慢性带菌者的治疗 1氨苄西林与丙磺舒联合治疗 氨苄西林 每日36g分次口服 丙磺舒 每日115g连用46周 复方磺胺甲恶唑每日2次每次2片疗程13个月 3氧氟沙星300mgBid疗程6周 4内科治疗效果不佳合并胆道炎症胆石症者可考虑手 术切除胆囊 粪 口 副伤寒 Paratyphoid fever 副伤寒杆菌 伤寒杆菌 培养血髓 粪尿 OAHBH抗体 0和H抗体 肥达反响 病程6天 病程7天 皮疹 全身中毒病症较轻热程短平均23周 全身中毒病症重自然病程45周 中毒病症 重呕吐腹痛腹泻多见和显著 轻食欲减退腹胀便秘等 消化道病症 急起较多 大多缓起 起病 较短8-10d 较长7
17、23d 潜伏期 副伤寒 伤寒 伤寒与副伤寒鉴别要点 有关副伤寒的流行病学发病机制病 理解剖临床表现诊断治疗与预防基 本上与伤寒相同 何谓Widal reaction 如何评价其临床意义 不同时期如何选择伤寒病原菌培养标本 何谓复发再燃 伤寒主要并发症及病理特点是什么 Superficially the typhoid patient has a dull expressionless lethargic face which is typical of very few other diseases except for typhus 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 淋巴组织增生肿胀
18、肿大淋巴结 坏死组织脱 溃疡愈合 呈钮扣样突起 发生坏死 落形成溃疡 不留疤痕 临床表现典型临床经过可分四期 1起病大多缓慢发 1高热多呈 除第2周典型 1体温开始 1体温恢复 热体温呈阶梯形 稽留热型 临床表现外 2食欲好转 正常 上升5-7天内达 2相对缓脉 出现并发症 腹胀逐渐消 2食欲好转 39-40热前可有 3NS中毒病症 1肠出血 失肿大的 31个月左右 畏寒但无寒战 4消化道病症 少量出血 脾脏开始回 完全康复 伤寒不寒战寒 5皮疹 大量出血 缩 战非伤寒 6肝脾肿大 2肠穿孔 本期仍可出 2消化道病症食 7中毒心肌炎 3中毒心肌炎 现各种并发 欲减退腹胀 症 3全身不适乏力 4
19、咽痛咳嗽等 临床类型 1轻型 发热38左右全身毒血病症轻病程短1 3周可恢复多系起病早期已接受有效抗菌药 物治疗者病情可较轻年幼儿童多呈轻型 2普通型具有上述典型临床过程者 3迁延型起病初的表现与普通型相同由于机体免疫 力低下发热持续长可达5周以上甚至 数月之久驰张或间歇热型肝脾肿大较显 著常见于合并慢性血吸虫病者 临床类型 4逍遥型毒血病症轻病人照常生活工 作而未发觉局部病人以肠出血 或肠穿孔为首发病症 5爆发型起病急毒血病症严重常见畏寒 高热休克中毒性脑病中毒 性肝炎中毒性心肌炎DIC等 复发伤寒病人中少数病人退热后1-3周再次出现临床病症血培养阳性是因为潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌在
20、机体抵抗力下降时再度繁殖再次侵入血流所致病症一般较轻 再燃伤寒病人中有的病人在缓解期体温尚未下降至正常时又再次升高血培养阳性可能与菌血症仍未被完全控制有关再燃时病症要加剧 实验室检查 1血常规WBC数减少一般在3109L中性粒细胞减少这可能由于 骨髓中粒细胞系受细菌毒素的抑制 粒细胞分布异常 粒细胞破坏增加嗜酸性粒细胞减少或 消失在退热和病情好转后逐渐上升至 正常范围 2伤寒杆菌培养 血培养第1周达90第4周阴性 骨髓培养第1周达90全程阳性率高 粪便培养潜伏期起可获阳性3-4周达80 尿培养第3-4周阳性率高 胆汁和玫瑰疹刮取物也可培养阳性 肥达反响Widal reaction 即伤寒血清凝
21、集试验应用伤寒杆菌O与H抗原副伤寒甲乙丙的鞭毛抗原 ABC 通过凝集反响检测患者血清中相应的抗体对伤寒与副伤寒有辅助诊断的价值一般1周左右出现抗体第2周开始阳性率逐渐增加第4周可高达90病愈后可维持数月 O抗体效价180以上 H抗体效价1160以上 有诊断意义 菌体抗原凝集试验 鞭毛抗原凝集试验 肥达反响考前须知 抗原抗体的直接凝集反响 滴度到达以下效价标准即为阳性 0抗体凝集效价在180或以上 H抗体凝集效价在1160或以上 AH抗体凝集效价在180或以上 BH抗体凝集效价在180或以上 CH抗体凝集效价在180或以上 晚慢 特异性 H抗体 IgG 早快 共同性 出现消失特点 O抗体 IgM
22、 OH抗体的区别 近期预防注射过伤寒副伤寒菌苗后抗 体普遍增高6月内OH AHBH 免疫学上的回忆反响既往患过伤寒副伤寒 或曾接受过菌苗预防接种者因其他感染发热 时可使已消失的H抗体再度出现 动态观察间隔5-7天重复采血试验如凝集效 价随病程延长而逐渐增高特别是超过4倍的 升高对诊断更有帮助 肥达反响假阴性 1早期第一周抗体尚未产生 2全身情况差免疫功能低下或免疫球蛋白 缺乏者而影响抗体产生 3早期应用有效抗菌药物病原菌去除早 抗体效价可能不高 4有1030的病人肥达反响始终呈阴性 肥达反响假阳性 1某些疾病如急性血吸虫病败血症结核 病风湿病溃疡性结肠炎等 2免疫学上的回忆反响 肥达氏反响对诊
23、断伤寒有帮助但不能作为确诊的唯一依据 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 1WBC 1WBC 1WBCEN 1 血培- 肥达 EN EN 并发症时那么 2骨髓培 反响 2肥达反响 2肥达反响 2肥达反响 3肥达反响 - 3血培养 3血培养 3血培养 4粪尿培 80-90 80-90 50 4骨髓 4骨髓 4骨髓培 5粪尿培 实验室检查 Thomas Willis who is credited with the first description of typhoid fever in 1659 1659年英国内科医生Thomas Willis首先描述具有持续发热相对缓脉神经系统中毒病症脾
24、肿大玫瑰疹少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病称之为typhoid fever并将其从typhus中别离出来 William Wood Gerhard who was the first to differentiate clearly between typhus fever and typhoid in 1837 Carl Joseph Eberth who discovered the typhoid bacillus in 1880 Carl Joseph Eberth从伤寒病人粪便中别离出一种短小有鞭毛能运动杆菌进一步证实是伤寒的致病菌 Georges Widal who d
25、escribed the Widal agglutination reaction of the blood in 1896 概述 伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病病理组织改变主要是全身单核巨噬细胞系统的增生性反响尤以回肠下段淋巴组织病变最明显临床特征为持续发热相对缓脉神经系统中毒病症消化道病症玫瑰疹肝脾肿大与白细胞减少主要并发症肠出血肠穿孔 伤寒杆菌电镜照片 伤寒沙门菌纯培养的镜下形态 革兰染色 This is a diagrammatic illustration of the typhoid bacillus showing the 3 common antigens These a
26、re O body or somatic antigen the H antigen on the flagellae and the Vi or virulence antigen 1菌体0抗原诱生相应 O抗体 2鞭毛H抗原诱生相应 H抗体 3外表Vi抗原诱生相应 Vi抗体 三种抗原的意义HOVi Vi H O 伤寒杆菌 D Vi C O 副丙 C - B O 副乙 B - A O 副甲 A Vi抗原 鞭毛抗原 H 菌体抗原 O 菌名 菌组 测定病人血清中的O及H抗体有助于临床诊断Vi抗体的效价较低临床诊断价值不大但90带菌者Vi抗体阳性因此有助于发现伤寒的慢性带菌者伤寒的慢性带菌者是引起伤寒不断传播或流行的重要传染源因此测定Vi抗体有重要的流行病学意义 病理特点为全身单核-巨噬细胞系统的增生性反响 特征性病变是回肠末段的集合淋巴结与孤立淋巴 滤泡病变 第周肠道淋巴组织增生肿胀呈纽扣样 突起炎症细胞侵润 伤寒细胞 第周肿大淋巴结坏死 第周坏死组织脱落形成溃疡可引 起肠出血肠穿孔 第周以后溃疡逐渐愈合不留瘢痕 临床表现 潜伏期 潜伏期7-23天平均10-14天其长短与感染菌量有关 食物型爆发流行可短至48小时 水源性爆发流行可长达30天