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1、冠状动脉造影与冠心病的介入治疗山东省临清市人民医院心内科薛涛冠状动脉造影与临床冠状动脉造影是用特制的心导管经股动脉、肱动脉、桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入少量造影剂。这种选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。现已成为诊断冠心病的金标准。冠状动脉造影与临床冠状动脉造影的适应证与禁忌证术前准备手术操作造影结果的判定左心室造影并发症及其处理术后处理冠脉造影的局限性冠脉造影的适应证冠脉造影适用于：1对冠心病和左心功能损害的确诊；2各种血管重建术术前准确判定左室功能和冠脉病变；3评价患者预后，冠脉造影不仅能准确地判断冠脉病变程度和范围，还可以通过指出损害血
2、管数量及受损心肌的范围，准确地判断预后。用于诊断的目的1 不典型胸痛，临床上难以确诊。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。2有典型的缺血性心绞痛症状。心电图、运动试验、心肌断层显像或多巴酚丁胺试验等无创性检查有心肌缺血征象者。3不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。用于诊断的目的4原发性心脏骤停经心肺复苏者。5心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。6冠状动脉内成形术（激光、旋切、旋磨、PTCA等）或CABG术后反复发作的不能控制的心绞痛。7无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶、高空作业）或保险事业非常重要者。用于治疗目
3、的对临床上确诊为冠心病，当考虑需要采用经皮冠脉腔内成形术（PCI)或主动脉冠状动脉旁路移植术（CABG)时，必须先进行冠脉造影及左心造影，明确病变的部位、程度及左心室的功能，以便正确选择适应证指导治疗方案的进行。另外，选择性冠脉造影术还应用与部分瓣膜病、先心病等非冠心病的手术前。用于治疗的目的临床上已确诊冠心病，欲行介入手术或外科搭桥术者。急性心梗出现下列情况时应考虑行急诊冠脉造影：1发病6小时内或6小时以上仍有持续胸痛，拟行急诊PCI术者；2AMI并发室间隔穿孔或乳头肌断裂导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗病情仍无法控制，需行急诊外科手术治疗。对经内科治疗后病情平稳者，可争取4-6周
4、后造影，以便必要的外科手术治疗；3梗死后心绞痛经积极内科治疗不能控制者用于治疗的目的心肌梗死后无症状者一般不需进行冠脉造影。以下情况则是冠脉造影的指征：较年轻者，无创性检查显示有心肌缺血证据。陈旧心肌梗死新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳，推测新的冠脉血管发生狭窄需行PCI or CABG术；陈旧心梗并发室壁瘤，临床有心功能减低、严重心律失常及心绞痛，应进行冠脉造影及左室造影以决定手术治疗方案。用于治疗的目的PCI or CABG 术后心绞痛反复发作，药物不能有效控制者，需考虑进一步行血管重建者。瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在换瓣术前行冠脉造影，以除外合并冠脉狭窄病变。先心
5、病出现心肌缺血表现，可于心室造影时行冠脉造影，另外大动脉转位和法洛四联征等可合并冠脉畸形。梗阻性肥厚性心肌病：1年龄45岁，2有胸痛症状，3欲行化学消融或开胸术，术前行冠脉造影。用于治疗的目的其他非心血管疾病：胸膜腔大手术前需排除冠心病者。因为这些大手术前常需了解冠脉病变及左心功能。用于评价的目的预后评价：评价血管重建术后心脏功能、冠脉血流及侧枝循环建立情况。临床治疗转归与随访：1 PC I or CABG 是否发生冠脉再狭窄，2 AMI溶栓术后冠脉再通情况，3 心脏移植术后冠脉血流情况。科研工作评价：各种新技术及新产品的临床疗效评价。不稳定心绞痛反复发作，已成为梗死前兆。急诊冠脉造影适应证急
6、性心梗需立即行PCI or CABG.心梗后反复发作胸痛、心律失常，用药物难以控制，需立即行PCI or CABG.AMI后合并乳头肌断裂、二尖瓣返流、室间隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手术，术前了解冠脉情况。急诊冠脉造影适应证急性心梗溶栓后，冠脉血流恢复的评价或拟行挽救性介入治疗者。血管重建术后疑有冠脉内急性或亚急性血栓形成者。剧烈胸痛不能与急性心梗鉴别需立即行冠脉造影鉴别：胸痛伴LBBB、巨大倒置T、ST抬高或降低、心肌病、心肌炎、高心病、X综合症、神经官能症等冠脉造影的相对禁忌证不能控制的严重充血性心衰严重肝、肾功能衰竭严重的发热及感染性疾病严重的碘制剂过敏急性心肌炎严重的凝血功能障碍
7、严重低钾预后不好的心理或躯体疾病冠脉造影的术前准备人员职责术者与助手:各1名。术前讨论,制定手术方案,做好手术记录、结果报告并观察病情变化。护士：1名。参加术前讨论了解方案，准备器械、敷料、穿刺针、导丝、扩张器、及导管；准备必须药品，按术者要求随时投入意外抢救；术后清洗、整理和消毒。心电监护技术员：1名。连接并监护心电，随时向术者报告并记录所发现心律失常。X线技师：1名。术前检查机器，保证X线机、电视机、电影机、高压注射器和录像系统正常工作；术中配合透视、录像回放；术后检查机器。术前准备-必须的抢救药品与设备药品：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾、利多卡因、阿托品、硝甘、心律平、多巴胺、间羟胺、
8、可拉明、洛贝林、西地兰、速尿、地塞米松、杜冷丁、安定、异搏定、心痛定等。设备：除颤仪、临时起搏系统、气管插管、吸氧系统。术前准备-有关检查心电图、心电负荷试验、超声心动图、胸片、血尿便常规、血凝常规、肝肾功、传染性肝炎相关检查、血脂、糖、离子，急性冠脉综合征查心肌酶学，条件许可做动态心电图及核素心肌显像。术者亲自检查：病人双侧股动脉足背动脉肱动脉挠动脉搏动情况，目的在于：1选择插管位置2对术后是否出现术侧动脉血栓的评价。术前准备病人术前训练术前给患者讲清主要操作步骤外，应告诉患者术中出现不适的原因及克服办法，指导其必要练习，使其术中配合。病人术后一般要平卧24小时，故应让病人术前练习卧位排尿排
9、便及饮食。术前准备术前用药及备皮一般无需特殊用药，有些病人需适当用药，如心衰、心律失常、严重高血压、频发严重心绞痛、电解质紊乱等。冠脉造影应作局部备皮，如做动脉穿刺应作双沟区备皮，桡、肱动脉穿刺亦应作相应部位备皮。术前半小时给安定2片。术前准备术前谈话并办协议书与患者术前谈话，帮其树立信心、消除顾虑，有利于手术。由于冠造是一项由一定风险的有创检查手术，依照法律，应在与患者及其家属充分谈话，说明该项检查的意义、必要性、预计费用和可能出现的各种意外，常规办理签字手序。冠状动脉造影的操作血管入路及方法：冠脉造影多取四肢动脉入路，又以取股动脉为主，近年有些术者取肱动脉或桡动脉穿刺为入路。麻醉：选择穿刺
10、点后，局部拥1%里多卡因浸润麻醉。穿刺：局麻后用手术刀尖局部切3豪米切口，用18号穿刺针经切口穿入动脉，顺序送入导丝、动脉鞘管。冠状动脉造影的操作造影：分别用左右造影管在J形导丝的支撑与导引下从动脉鞘送至主动脉根部的冠状动脉窦，抽出导丝，将造影管送至左右冠脉开口注射造影剂造影。造影结束后拔出造影管拔出动脉鞘管：拔管后按压动脉穿刺口15-20分钟。加压包扎6-12小时，平卧24小时。造影结果的判定冠脉造影术者只有对冠脉的解剖立体构形、粥样硬化的病理特征、影像表现及影响造影结果的有关因素有清楚的了解才能熟练地阅读录像和准确地判断结果，才能达到造影的目的，有助于对患者更好地治疗。造影结果的判定冠脉造
11、影正常的概念：在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠脉的主干，主要分支和分叉部位，显示了左右冠脉没有缺如，管径从其开口至末端逐渐变细，管壁光滑，无狭窄，血流TIMI III级。造影结果的判定冠状动脉狭窄的判断方法：冠脉狭窄的判断方法主要有三种：1 目测直径法 2 计算机密度测定法 3 冠脉内超声面积测定法。国际上通常采用的的是目测直径法。即目测判断冠脉狭窄处现存管径比紧贴狭窄段的近心段和远心段的正常管径减少了百分之多少。如下页图所示：造影结果的判定 DddDd狭窄（%）=（D-d）/D .100%造影结果的判定为了表示狭窄程度,Proudilit将冠脉狭窄分为以下6级:1级,无狭窄;
12、2级,轻度狭窄90%;6级完全闭塞冠脉狭窄的形态特征:向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄、管状狭窄、弥漫性狭窄、管腔不规则、管腔闭塞冠脉造影的其他异常：“瘤样”扩张、溃疡、钙化、夹层、血栓、气栓、痉挛、心肌桥压迫、侧支循环左心室造影左心室造影多在冠造后进行其主要目的是：1 观察室壁运动，分析相应冠脉分支的病变 2 观察二尖瓣 和主动脉瓣病变 3 判断有无室间隔缺损 4 测定左室射血分数，判断左室功能冠脉造影的并发症及处理死亡：最严重的并发症，发生率0.1%预防:全面了解病情、操作轻柔、对高危患者备用IABP(主动脉气囊反搏)和临时起搏器、正确操作左主干病变冠脉造影的并发症及处理急性心肌梗死：较
13、严重的并发症，发生率为0.05%-0.07%防治:1 消除临床不稳定因素 2 造影前充分肝素化 3 避免冠脉内注入气泡 4 操作轻柔细致,避免损伤冠脉内膜 5 术前有静息心绞痛发作给予硝酸酯类或钙拮抗剂,术中出现冠脉痉挛及时处理冠脉造影的并发症及处理心率失常:室颤、室早、室速、房扑、房颤、窦性停搏、房室传导阻滞心率失常的防治：操作轻柔；如有冠脉痉挛及嵌顿及时处理；忌长时间大量注造影剂、及时终止相应心律失常冠脉造影的并发症及处理脑栓塞：发生率0.07%,血栓多来源于器械表面或心内肺栓塞:来源于冠脉造影与介入治疗所致肺栓塞报倒逐年增多.安贞医院报告8%,占全部病因第2位防治肝素盐水充分冲洗器械、合
14、理加压包扎多饮水、正确护理冠脉造影的并发症及处理外周血管并发症：1 出血、血肿 2 假性动脉瘤 3动-静脉瘘 4 夹层动脉瘤防治：正确穿刺、正确压迫、规范轻柔操作、其他并发症及处理过敏反应：1%发生率。严格做碘过敏试验，出现后迅速处理低血压：原因与迷走反射、低血容量、心输出量减低、术程用血管扩张剂、急性肺栓塞有关血管迷走反射：多发生在穿刺动脉及拔除动脉鞘管时术后处理拔除动脉鞘管，局部压迫止血完成手术记录观察护理冠脉造影的局限性在冠脉病变狭窄程度评价中的局限性对冠脉病变性质和形态学特征的局限性指导介入治疗的局限性识别小血管病变的局限性影响冠脉精确性的因素冠心病介入治疗冠状动脉介入治疗的适应症冠状
15、动脉介入治疗方案的选择冠状动脉介入治疗的基本操作方法冠状动脉介入治疗的适应症无症状或轻微心肌缺血：大多数无症状心肌缺血或轻微心绞痛的患者应药物治疗，但平板运动实验和动态心电图监测等客观证据证实有显著心肌缺血和CAD的高危患者考虑介入治疗。II至IV级心绞痛或不稳定心绞痛：重度稳定型心绞痛或UA对药物疗效不佳可考虑PCI或CABG，非糖尿病单支或双支病变患者一个以上的病变患者PCI为首选，对于少数患者可采用CABG。冠状动脉介入治疗的适应症心肌梗死：急性心肌梗死PCI是非常有效的，适合于90%的急性心梗患者，AMI后行PCI术TIMI血流达到3级的比例可达90%，而药物溶栓TIMI3级只能达20
16、%-50%。但心梗发生48至72小时后无自发或诱发缺血证据不宜再行PCI,最好2-3周左右行PCI.急性心梗介入治疗的分类不适合溶栓患者的PCI:对于出血风险大，不能接受药物溶栓的患者，介入治疗是最合适的再灌注治疗。溶栓后的介入治疗：大约有15%-25%患者在溶栓后24h-48h内出现再缺血和再梗死，这种自发事件增加死亡率、致残率，行介入治疗受益，无症状患者、溶栓成功者未显示出益处急性心梗介入治疗的分类补救性PCI:补救性PCI是指对溶栓失败后仍有心肌缺血的患者行介入治疗，能提高梗死血管的开通率，改善梗死区的室壁运动、减少住院负性事件。心源性休克的PCI：挽救生命的最佳治疗。溶栓后经过选择的P
17、CI曾行冠状动脉旁路手术患者的介入治疗CABG后早期缺血：小于30天通常说明桥血管闭塞，常继发于血栓形成，对桥血管行介入治疗可成功缓解缺血；手术后112月出现缺血原因通常为桥血管吻合口狭窄，远端吻合口狭窄对球囊扩张的反应好。CABG后远期缺血：通常说明桥血管和原位血管均有明显粥样斑块，可行介入治疗，但效果常不满意介入治疗与CABG、药物治疗的比较介入治疗与CABG比较的优点：简便，避免或减少全麻、开胸、体外循环、中枢神经系统的并发症和康复时间。并能在紧急情况下迅速达到血运重建。缺陷是早期再狭窄，不能解决多个闭塞或弥漫的血管。CABG优点：更持久和更彻底地血管重建，与阻塞动脉粥样硬化的病变形态无关。缺限：创伤大，死亡率高。药物：简便，疗效受限药物疗效不佳的血管重治疗方案选择单支血管病变：除无保护的左主干病变均先考虑介入治疗。多支血管病变：1倾向于介入治疗：年轻，脑血管病，严重慢阻肺，非左主干，不愿行CABG患者。2倾向于CABG：年龄较大，严重二尖瓣返流、糖尿病、肾功能不全、严重前降支近段病变。手术操作过程血管穿刺导引导管在导丝导引下到冠脉口导引导丝做形导丝跨过病变推送球囊球囊扩张支架植入