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1、2022冠心病经皮冠状动脉介入术后的抗血小板治疗(全文)我国冠心病接受经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention , PCI)治疗的患者人数者逐年增加，目前年PCI例数已达 100万例，成为治疗冠心病最重要手段之一。PCI术后规范抗血小板治疗 对于减少心血管事件至关重要，可显著减少如心血管病死亡、心肌梗死、 缺血性卒中、支架内血栓等不良心血管事件。国内外对PQ术后抗血小板 治疗方案均有多部指南发布和不断更新，我国于2021年首次发布了冠 心病双联抗血小板治疗中国专家共识，对规范双联抗血小板药物(dual antiplatelet therapy ,
2、DAPT )在PCI中的应用将起到重要指导作用1 L 了解各种类型冠心病PQ术后抗血小板治疗的方案及治疗时程的相关问题, 有助于促进患者的健康管理。一、临床常用的口服抗血小板药物目前国内PQ术后常用的口服抗血小板药物有阿司匹林、氯叱格雷 和替格瑞洛等。阿司匹林是血小板环氧化酶(COX ) -1抑制剂，通过不可 逆地抑制COX-1，阻止血栓素A2的合成及释放，从而抑制血小板聚集。 氯毗格雷和替格瑞洛是P2Y12受体抑制剂，主要通过阻碍二磷酸腺昔 (adenosine diphosphate , ADP )与血小板外表受体结合，降低血小板 聚集效应。氯叱格雷为前体药物，经肝脏细胞色素P450酶代谢
3、活化后， 与P2Y12受体不可逆地结合，减少ADP介导的血小板激活和聚集。局部 患者表现出氯叱格雷低反响或无反响（即氯毗格雷抵抗），可能与细胞色 素P450酶基因（如CYP2C19 ）多态性有关。然而,有关血小板功能和 CYP2C19基因分型检测问题，目前证据尚不支持常规检测以指导抗血小 板方案的选择。替格瑞洛是直接与P2Y12受体可逆性结合的活性药，与 氯叱格雷相比作用更快速、更强效，且疗效不受CYP2c19基因多态性的 影响。替格瑞洛的主要不良反响包括呼吸困难、心动过缓等。二、PCI术后DAPT实施中缺血和出血风险评估PQ术后需要DAPT治疗,即阿司匹林联合氯毗格雷或阿司匹林联合替格 瑞洛
4、，需要对患者进行缺血和出血风险评估以明确DAPT方案及时程。如 何评估PQ术后高血栓风险和高出血风险，目前临床已经积累了大量经验, 主要通过临床因素评价缺血和出血危险因素,同时还可以通过缺血和出血 风险评分进行风险评估。（一）PQ患者术后高血栓风险临床评估高血栓风险表现为复杂冠心病PCI（如左主干、分叉病变、慢性完全闭塞 病变、弥漫性长病变等）合并如下因素之一者：需要药物治疗的糖尿病； 反复心肌梗死史；冠心病多支血管病变；多血管病变（冠心病加外 周动脉疾病）；早发（45岁）或快速进展（2年内出现新病变）；伴 随的全身性炎症性疾病（如人类免疫缺陷病毒、系统性红斑狼疮、慢性关 节炎）；慢性肾脏疾病
5、（CKD ），且估算的肾小球滤过率（eGFR ）为1559 ml-min-1-（ 1.73 m2 ） -1 ;至少置入3枚支架；至少治疗3处病变;支架总长度60 mm 2 1（- ） PCI术后高出血风险临床评估目前大多数推荐采用学术研究联合会高出血风险工作组（ARC-HBR ）提 出判断PCI后高出血风险的14条主要标准和6条次要标准（表1 ）（点击 文末阅读原文），其中符合1条主要标准或至少2条次要标准者定义为高 出血风险PQ患者3 L三、PQ术后DAPT治疗时程的选择目前用于指导DAPT持续时间的疗程风险评估一般推荐使用 PRECISE-DAPT 评分和 DAPT 评分4, 5, 6 1
6、 PREQSE-DAPT 评分用于 DAPT患者院外出血风险评估，主要根据既往出血史、年龄、白细胞计数、 基线血红蛋白、肌酎清除率等5项预测因素计算出分数（0100分），可 以通过网上计算器（ ）获得 PRECISE-DAPT 分数。PRECISE-DAPT评分225分的患者，选择36个月的DAPT以降 低出血风险，而评分25分的患者，选择标准或延长的DAPT （ 1224 个月）疗程。DAPT评分纳入年龄、吸烟、糖尿病、就诊时心肌梗死、既往PQ或心肌梗死史、紫杉醇洗脱支架、冠状动脉支架直径3 mm、充血性心力衰竭或左心室射血分数（LVEF ） 30%和静脉桥血管PCI等9项预测因素计算 出D
7、APT分数(范围-2-10分)，可以通过网上计算器 ()计算出 DAPT 得分。对于 PCI 后接受 DAPT 12个月内未发生任何事件的患者，假设DAPT评分之2分,可延长 DAPT至30个月；评分2分的患者可考虑12个月的标准疗程DAPT。四、不同类型冠心病患者PCI术后的DAPT方案()慢性冠状动脉综合征(chronic coronary syndrome , CCS )接受 PCI患者CCS主要是指存在稳定型心绞痛和/或憋气病症的可疑冠心病患者、急性 冠状动脉综合征(acute coronary syndrome , ACS )发作后无病症或症 状稳定或近期血运重建的患者、确诊冠心病或
8、血运重建1年后的患者等 71CCS接受PCI患者的DAPT主要方案是PCI术前需要服用阿司匹林 ( 75-100 mg联合氯叱格霞负荷剂量300600 mg维持剂量75 mg/ 次、1次/d );对于规律服用氯毗格雷5 d以上的患者，择期PCI术前可 不服用氯叱格雷负荷剂量。对于某些特定血栓高风险患者(如左主干置入 支架、慢性完全闭塞病变、分叉病变或支架内血栓史)，可考虑使用替格 瑞洛(90 mg/次、2次/d )联合阿司匹林治疗。关于CCS患者PCI术后DAPT治疗时程问题,一般推荐患者置入药物洗 脱支架(drug eluting stent, DES )术后DA PT疗程为6个月；经药物
9、涂层球囊(drug eluting balloon , DEB )治疗的患者，考虑13个月 DAPT ;接受生物可吸收支架(bioresorbable vascular scaffold , BRS ) 的患者 应考虑DAPT至少12个月。对于出血风险较高;如PRECISE-DAPT 25分或符合ARC-HBR定义)患者，应考虑3个月的DAPTO对于进行 3个月DAPT可能会引起平安性问题的患者，可考虑1个月的DAPT。对 于置入新一代DES后缺血高危患者，可考虑1 3个月DAPT后使用P2Y12 受体抑制剂(替格瑞洛或氯毗格雷)单药治疗。对于高缺血风险且出血风 险低的CCS患者可考虑延长DA
10、PT(氯叱格雷加阿司匹林)6个月而30 个月疗程。(二)接受PCI的ACS患者ACS指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成 所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了 ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction , STEMI 非 ST 段抬高型心 月几梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction ,NSTEMI) 和不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris , UA ),其中 NSTEMI 与 UA合称非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(no
11、n-ST-segment elevation acute coronary syndrome , NSTE-ACS 抗血小板治疗是ACS患者的基本治疗。所有ACS患者在PCI术前均推荐 使用负荷剂量的阿司匹林150-300 mg联合负荷剂量的P2Y12受体抑制 剂,替格瑞洛负荷剂量180 mg或者氯叱格雷负荷剂量300600 mgo ACS患者PCI术后维持DAPT的策略，假设无禁忌证或高出血风险，一般是 在阿司匹林（75100 mg/次、1次/d ）基础上加一种P2Y12受体抑制剂 维持剂量（替格瑞洛90 mg/次、2次/d或氯毗格雷75 mg/次、1次/d ） 至少12个月。对于ACS患者
12、,PCI术后12个月疗程DAPT 一直都被认为是标准的抗血 小板治疗。对高出血风险ACS患者,可考虑在PCI术后36个月后停用 阿司匹林，保存P2Y12受体抑制剂单药治疗。对于PCI后耐受DAPT且 无出血并发症的ACS患者，可考虑12个月的DAPT治疗。对于使用BRS 治疗的ACS患者，应考虑使用DAPT至少12个月8, 9, 10, 11 I五、氯毗格雷与替格瑞洛之间的转换及剂量问题目前在国内临床常用的P2Y12受体抑制剂是氯叱格雷和替格瑞洛。对于 ACS患者血栓形成风险一般是在PCI术后最初的几周ACS早期给予强化 抗血小板治疗一段时间后，随着血栓风险的降低，可以适时、适度地降低 抗血小
13、板治疗强度，降低出血和其他不良反响的发生率。有研究显示ACS 患者PQ术后1个月，将替格瑞洛或普拉格雷联合阿司匹林转换为氯叱格 雷联合阿司匹林，与维持原治疗方案相比，可降低患者的出血并发症发生 率且两组的缺血事件发生风险差异无统计学意义12随着介入器械的开展、介入操作技术和二级预防措施的进步，为降低出血 风险，冠心病抗血小板的降阶治疗也是目前的研究热点，这种降阶治疗方 式包括将替格瑞洛转换至氯比格雷、减少P2Y12受体抑制剂、缩短DAPT 时程和早期P2Y12受体抑制剂单药治疗等。替格瑞洛降级为氯毗格雷, 一般在替格瑞洛末次给药24 h后给予氯叱格雷负荷剂量300600 mg , 继以维持剂量
14、75 mg/次、1次/d治疗。对于血栓高风险复杂冠心病PCI 患者或氯叱格雷治疗时发生过支架内血栓形成的患者，需要将氯叱格雷转 换为替格瑞洛时，不用考虑原有抗血小板治疗方案，可即刻给予替格瑞洛 负荷剂量180 mg ,继以维持剂量90 mg/次、2次/d治疗。有关氯叱格 雷和替格瑞洛长期用药剂量问题，氯叱格雷长期维持剂量75 mg/次、1 次/d , 75 mg剂量的临床研究证据较少。临床研究证据显示，对于无高 出血风险、无心肌梗死或卒中病史,接受过PCI的冠心病合并2型糖尿病 患者，可考虑阿司匹林联合替格瑞洛60 mg/次、2次/d长期治疗。对于 高缺血风险的心肌梗死患者，假设可耐受DAPT
15、且无出血并发症，推荐替格 瑞洛60 mg/次、2次/d联合阿司匹林用于12个月以上长期治疗13,14, 15, 161六、接受口服抗凝药治疗患者PCI术后DAPT策略因非瓣膜性心房颤抖等需应用口服抗凝药(oral anticoagulant, OAC ) 的患者，行PCI治疗后仍需要进一步接受DAPT,也就是三联抗栓治疗, P2Y12受体抑制剂应首选氯叱格雷。然而与OAC单独治疗相比，DAPT 联合OAC抗栓治疗导致出血并发症的风险增加了 23倍17 可根据 评分工具评估出血风险（如CHA2DS2-VASC ）,并尽量缩短三联抗栓的疗 程或改为双联抗栓。如果使用三联抗栓治疗，应尽量将治疗持续时
16、间缩短 到46周。OAC或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-Vitamin K antagonist oral anticoagulants , NOAC ）联合 P2Y12 受体抑制剂双联 抗栓治疗在降低缺血风险方面不劣于OAC联合DAPT的三联抗栓治疗， 同时可显著降低出血风险。NOAC联合P2Y12受体抑制剂的治疗策略在 降低出血风险方面优于维生素K拮抗剂（如华法林）联合DAPT的抗栓策 略。在高缺血/血栓风险和低出血风险的患者中，可以选择替格瑞洛（180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg/次、2次/d ）联合NOAC的双联抗栓治 疗，如果选用替格瑞洛，那么不应同时给予阿司匹林（防止三
17、联治疗工对于伴有ACS并行非复杂PCI的心房颤抖患者,假设支架血栓风险较低或 出血风险高于缺血风险，应在1周内停用阿司匹林并继续（N ） OAC联合 氯毗格雷治疗最多12个月，之后长期（N ） OAC单药治疗。假设缺血风险 超过出血风险，可考虑延长三联抗栓（阿司匹林+氯叱格雷+OAC ），但不 应超过1个月。对于需要（N ） OAC治疗的CCS患者在PCI术后双联抗 栓最多至6个月,之后长期单药（N ） OAC治疗18, 19 1七、消化道出血风险较高患者PQ术后使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors , PPI）预防消化道出血上消化道出血是长期抗血小板治疗过程中最常见
18、出血并发症，如下因素是 抗血小板治疗后出血高危因素：胃肠道溃疡或出血病史；长期使用非 笛体类消炎药（NSAIDs ）或泼尼松；具有以下2项或更多危险因素： 年龄265岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌（Hp ）感染或长期 饮酒。对于合并有消化道出血高危因素的患者使用PPI可减轻消化道损伤 并预防出血及复发出血。因此，建议对胃肠出血风险较高者应使用PPI, 在DAPT基础上合用PPI 36个月，6个月后可考虑继续或间断服用。部 分PPI可通过CYP2C19竞争抑制氯叱格雷的抗血小板作用，但其对临床 事件的影响尚无定论。对于服用氯毗格雷的患者，仍建议尽可能选择泮托 拉嘤、雷贝拉嘤等影响较小的药物。止匕外，Hp感染是消化道出血的独立 危险因素，建议在长期抗血小板治疗前检测Hp ,必要时给予Hp根除治 疗20