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建设项目竣工环境保护验收（噪声或者 固体废物污染防治设施等主体）申请 项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章）法定代表人 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 邮 寄 地 址 -2-表一 基本信息 建设项目名称（验收申请）建设项目名称（环评批复）建设地点 建设项目性质（新建、改扩建、技术改造）环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间 环境影响报告书(表)编制单位 环境监理单位 环保验收调查或监测单位 工程实际总投资（万元）环保投资（万元）其中 噪声治理（万元）固（危）废治理（万元）绿化、生态（万元）其它（万元）建设项目开工日期 建设项目投入试生产（试运行）日期 -3-表二 环境保护执行情况 环评及其批复情况 实际执行情况 备 注 建设内容（地点、性质等）污染防治设施和措施（固废）注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。