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1、环保编号：第号年月日深圳市建设项目竣工环境保护验收深圳市建设项目竣工环境保护验收申申请请表表（建筑工程类）建设名称名庭建设地址罗湖区东门中路号建设单位深圳市有限公司（盖章）深圳市人居环境委员会制深圳市人居环境委员会制1/5建筑工程名称建 设 单 位施 工 单 位建 设 地 点地 理 坐 标建筑工程性质项 目 法 人名庭深圳市有限公司深圳市公司罗湖区东门中路号住宅，商业张三57678年月日联系人环保审批编号深罗环批2002号电话12345678910（传呼、手机）总占地面积（平方米）建设工程开工日期总建筑面积（平方米）34566建设工程竣工日期环保总投资（万元）年月日55建设工程总投资（万元）4
2、6572/5建设工程的主要环境问题及所采取的相应环保措施：1、备用发电机（废气、噪声等）：（1）备用发电机房、墙壁及天花采用穿孔铝单板、内置吸音棉来进行消毒处理；（2）（3）2、冷却塔及其他产生环境影响的设备（噪声、废气等）：（1）产品采用低噪音冷却塔，并放置于建筑物项层，不会对本小区居民产生噪音影响；（2）（3）3、生活污水处理及排放去向等情况：（1）排水方式采用分流制，生活污水经由化粪池处理后，排入市政污水管道；（2）（3）4、拟设置餐饮服务场所的建筑有关情况：（1）餐饮服务场所所处位置（几栋、几层）：（2）建筑中是否设置了餐饮服务专用排烟管道（排烟竖井）：是否是否在楼顶高空排放：是否（3
3、）建筑中是否与居住层设置了隔层：是 否（4）是否设置了隔油池：是否注：以上内容必填，设置了餐饮服务功能的须提供餐饮服务场所及隔层的平面图、隔油池及专用通道烟管道（排烟竖井）等图纸。5、水土保持、绿化、生态及植被恢复等情况：（1）严格按照水保方案实施，植被恢复良好，并通过了水保验收。（2）6、其他：3/5建设单位对建设工程验收意见：负责人（签名）：年月日（单位盖章）建设单位参加验收人员（签名）：环保部门参加验收人员（签名）：备注：填填 表表 须须 知知1、本表原件一份，须用不褪色墨水笔填写，不得复印，涂改无效；2、本表未尽事宜，可附文说明。3、所需材料清单：4/5（1）建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程施工许可证，复印件各 1 份；（2）建设工程总平面设计图，复印件 1 份；（3）排水管理部门出具的排水许可证，复印件 1 份；（4）建设工程环境影响审查批复，建设工程防治污染设施设计方案及工程合同原项目已经编制环境影响报告书表（书）的，提交复印件一份，复印件各 1 份；（5）环保监测部门出具的备用发电机、冷却塔等产生的噪声、废气及生活污水处理设施排放污水的监测报告，原件 1 份。（没有以上设施的不需要提交）5/5