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1、.-新型农村合作医疗保障体系机制的分析新型农村合作医疗保障体系机制的分析以我家乡（）为例容摘要：我国“三农问题”由来已久，由于农村没有建立相应的医疗保障制度，农村居民因病致病，因病返贫的现象很普遍，这不仅不利于“三农问题”的解决，而且成为了威胁到农村居民身体健康的一个重要因素。从2003 年起，我国开始试行旨在保障农村居民大病医疗的新型农村合作医疗制度，并确定到2010 年正式实行的目标。但是医疗制度在试行过程中到底运行效果如何，所要达到的目的实现情况怎样，这是需要弄清楚的一件事。本文从确定研究对象开始，对该制度的目标进行了理论分析，然后与运行调查的结果进行比较，试图对两个方面发现的问题进行解
2、决。本文研究要达到的目标就是要弄清制度本身与试运行过程问题，并提出可行性建议，为现实服务。关键词：农村；医疗保险；机制；措施 1.历史分析和现状 1.1 历史背景农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个本，不仅在国受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在 1974 年 5 月的第 27 届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在 19801981 年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了
3、初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典”。但自 70 年代末到 80 年代初，由于农村合作社体制的逐步解体，随农村的“工分制”瓦解，赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生活资料，赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力。另外，由于合作社的瓦解无法再为村卫生所的正常运行提供资金来源，导致村的公共卫生机构无法继续支撑而瓦解。所以从赤脚医生和村卫生所这两方面来看，自从合作社体制瓦解以后，农村的公共医疗机制基本上呈现着真空的状态。合作医疗在将近 50 年的发展历程中，先后经历了 20 世纪 40 年
4、代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、6070 年代的发展与鼎盛阶段、80 年代的解体阶段和 90 年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫-可修编-.-生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。1996 年年底，中共中央、国务院在召开全国卫生工作会议，同志在讲话中指出：“现在许多农村发展合作医疗，深得人心，人民群众把它称为“民心工程”和“德政”。随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完
5、全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。新型农村合作医疗制度从 2003 年起在全国部分县（市）试点，到 2010 年逐步实现基本覆盖全国农村居民。1.2 现状 2002 年 10 月，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到 2010 年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从 2003 年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均 10 元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均 10 元”，“农民为参加合作医疗、
6、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从 2003 年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础，2006 年，全国试点县（市、区）数量达到全国县（市、区）总数的 40%左右；2007 年扩大到 60%左右；2008 年在全国基本推行；2010 年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民。2011 年 2 月 17 日中国政府网发布了医药卫生体制五项重点改革 2011 年度主要工作安排。
7、这份文件明确，2011 年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年 120 元提高到 200 元；城镇居民医保、新农合政策围住院费用支付比例力争达到 70%左右。2.农村医疗制度的概念 2.1 农村合作医疗制度-可修编-.-说到农村的医疗制度，就不得不提到农村合作医疗制度。因为农村合作医疗制度不仅是我国医疗制度体系中的鲜明特色，也是我国农村医疗发展探索中的重要成果。农村合作医疗制度是指：由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种具有医疗保险性质的农村健康保障制度。即农民每年交一定数额的合作医疗资金，集体与政府也可投入一部分，共同形成专项基金，农民就医时可
8、按一定比例报销医药费。它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要容。它在 70 年代曾一度覆盖了 90以上的农村，在保障农民生活发展方面起过非常重要的作用。实践证明，多种形式的农村合作医疗是农民群众通过互助共济、共同抵御疾病风险的好方法，也是促进我国农村卫生事业发展的关键。2.2 新型农村合作医疗制度的概念新型农村合作医疗制度是指：由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。该制度主要容就是农村居民出资 10 元，中央政府与地方政府各补助 10 元，在农村居民大病治疗或住院时按一定比例进行补偿。该制度还规定了具体实施的目标和原则、
9、组织管理、筹资标准、资金管理、医疗服务管理以及组织实施等细则。但是制度本身还是处在一个实践过程中，还在不断发展完善着。此制度关键在这个“新”字上，新在哪里，有哪些特点，是我们比较关心的一个问题。结合以往农村合作医疗的概念，新型农村合作医疗制度有如下特点：一、新型农村合作医疗制度具有传统合作医疗制度的特色，在组织形式和功能上，有许多相似之处，是传统合作医疗制度的总结与发展。二、新型农村合作医疗制度的实施是一次在全国农村围的医疗制度实践，国家加大了对农村医疗制度的支持，提升了管理层次，并进行稳定的财政支持，使新型农村合作医疗制度具备了社会保障的性质和功能。三、该制度的主要形式是以大病统筹为主，以保
10、障农村居民大病大额医疗费用或住院医疗费用，大大提高了抗风险能力。四、在新制度建设的过程中，注意相关配套制度的建设，提升了医疗制度的作用。如在进行本制度的建设同时，建立了医疗救助制度，同时在进行农村医疗保险制度的探索与试点。五、新制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，其中以中央政府和地方政府财政筹资为主，提高了统筹层次，增强了该制度的稳定性和抗风险能力。-可修编-.-3.市新型农村合作医疗制度的状况和问题 3.1 现状自 2003 年 7 月 1 日新型农村合作医疗正式启动、运行以来，取得了阶段性成果和经验。农民真正得到了实惠，因病致贫、因病返贫的问题基本得到解决，农民对新型农村
11、合作医疗的认识逐步提高。在当前省政府暂未扩大试点的情况下，各县（市、区）要想方设法筹措资金，选择 1-2 个乡镇开展试点工作，通过试点，研究与我市经济发展水平、农民经济承受能力和医疗服务供需状况相适应的新型农村合作医疗政策措施，探索新型农村合作医疗的筹资、组织等运行机制和管理、监督方式，为省级试点在我市开展以及实现 2010 年新型农村合作医疗覆盖全市 80%农民的目标提供经验和打下良好的基础。各地在试点期间不要定指标，不要赶进度，不要盲目追求试点数量，要注重试点质量，积极探索，善于发现问题，勇于解决问题，切实把好事办好，让农民真正得到实惠。健全覆盖城乡的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保
12、障体系、药品供应保障体系。城镇基本医疗保险参保缴费200.88 万人，城镇基本养老保险参保 58.7 万人，被征地农民参加养老保险 3.32 万人。新农合参合 662.74 万人，参合率 94.19。于都县新农保试点参保 38.78 万人，参保率达 81.2%。城市低保月人均补差提高到 200 元，农村低保月人均补差提高到 90 元。农村“五保户”集中供养标准提高到每人每年 2400 元，分散供养标准提高到每人每年 1560 元，集中供养率巩固在 80%以上。新（改、扩）建“三院”（敬老院、光荣院、福利院）40 个，建设市社会福利院和综合养老康复中心，建成社区养老服务中心（站）45 个，新增养
13、老机构床位 3000 个。高龄老人长寿补贴发放围由 85 岁以上扩大至 80 岁以上。城镇职工基本养老保险参保缴费人数达到39.85 万人，新农保试点覆盖到 40%左右的县（市）及农业人口，城镇基本医疗保险、工伤保险、生育保险参保人数分别达到 190.04、28.13、13.92 万人，新农合参合率达到 95%，参合农民住院实行直补，一次性报账率达 90%以上。完成市传染病医院二期、市第三人民医院、市肿瘤医院住院大楼新建和市中心血站整体迁建任务，建设 7 个乡镇中心卫生院、2 个社区卫生服务中心、69 个村卫生所。继续实施“光明微笑”工程。为具备条件的白血病、先天性心脏病患儿免费治疗。全市共有
14、卫生机构 1630 个，其中，医院 60 个，社区卫生服务中心 15 个，卫生院315 个，诊所、卫生所、医务室 1139 个，妇幼保健院(所、站)17 个，专科防治院(所、站)27 个，疾病预防控制中心（防疫站）20 个，卫生监督所 19 个。卫生技术-可修编-.-人员 2.65 万人，其中，执业医师和执业助理医师 0.81 万人，注册护士 0.74 万人。卫生机构床位 1.85 万。乡镇卫生院床位 0.62 万，卫生技术人员 0.75 万人。全市新型农村合作医疗工作全面推开，651.06 万农村居民参加了新型合作医疗,参合率达93.57%。3.2 基本原则 3.2.1 政府组织，农民自愿，
15、多方筹资。逐步建立由政府组织和引导，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的新型农村合作医疗制度；严禁硬性规定农民参加合作医疗的指标、向乡村干部搞任务包干摊派、强迫乡（镇）卫生院和乡村医生代缴以及强迫农民借款缴纳经费等错误做法。各级财政要统筹资金，每年安排一定专项资金予以支持；乡镇、村集体要给予资金扶持。3.2.2 以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，量入为出，逐步调整，收支平衡的原则，保证这项制度持续有效运行。3.2.3 以大病统筹为主，因地适宜，形式多样。坚持从各地实际出发，积极探索以县（市、区）为单位、以大病统筹为主的多种形式农民医疗互助共济制度，确保农民
16、群众受益，减少农民因病致贫的风险。3.3 筹资标准 3.3.1 个人缴费。原则上农民个人每年缴费标准应不低于 10 元。经济条件好、农民收入高的地方，在农民自愿的基础上可适当提高缴费标准，争取达到 15 元。3.3.2 政府资助。各县（市、区）应根据各地具体情况，制定开展、巩固、发展新型农村合作医疗的计划，未列入省级试点的县（市、区）各级财政应根据实际情况酌情给予补助，并将财政补贴资金列入同级财政年度预算；要积极鼓励有条件的乡、村集体经济组织对本地新型农村合作医疗给予适当扶持，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。3.3.3 医疗救助。尽快建立农村医疗救助制
17、度，资助贫困农民参加新型农村合作医疗，并对患大病的贫困农民提供一定医药费用补助，对患特种传染病的农民按有关-可修编-.-规定给予补助；要注意把建立新型农村合作医疗制度同扶贫、计划生育和医疗救助等工作结合起来，共同推进和发展。3.4.出现的问题 3.4.1 问题一：药费高开。“到医院看病，医生都会问他们是否要报销这样一个问题。回答是报销的，医生就会开高价药，药价普遍高出。药费高开，大大抵消了合作医疗制度给农民带来的好处，严重挫伤了农民参加医疗合作的积极性。”全国人大代表、市政协副主席万志说，合作医疗制度的目的之一就是减轻农民看病负担，如果参加合作医疗，却不能显著地减轻负担，那么农民肯定会退出这一
18、制度，任何强制手段都无法阻挡这一点。3.4.2 问题二：报销目录限制过多。“有的农民给我反映，住院花了多元，扣除元起报线以及不允许报销的药物费用，结果只能报销多元。这么小的报销比例对农民来说真是杯水车薪。”全国人大代表康厚明说，报销目录限制过多，大大限制了农民的报销额度。以至于有的农民不敢去住院，只能挨着病过日子。康厚明说，有了新型农村合作医疗制度，像这样的农民，仍然看不起病，仍然不能避免“因病致穷”的厄运。当然，新型合作医疗制度不是扶贫制度，但是至少应该能有效地支撑起农民看得起病这一基本要求。3.4.3 问题三：合作医疗“商业化”。“现在有的地方出台这样的规定：按自己缴费和政府贴补的费用获得
19、的赔付数来报销。实际上不是按照互助共济原则的实施。”全国政协委员明华举例说，一个农民自己交纳了元合作医疗费，政府贴补元，如果有病报销，只能在元保费所形成的赔付额度报销，超出这个额度，就不能报销。“实际上，这种做法跟商业保险很类似。”万志说，农村新型合作医疗制度并不是一种商业保险制度，其享用水平不应根据投保金额而定，而应根据最大限度地减轻参与者负担的原则来确定。3.4.4 从农民的角度来看，虽然从总体上农村居民就医困难的原因是很复杂的，但归纳起来大致有三种情况，即“看不起病”，“看病贵”，“看病难”。-可修编-.-3.4.5 农村合作医疗筹资效率低，资金管理的成本高。地方财政负担很重，影响着地方
20、经济的发展壮大。3.4.6 农村医疗救助制度和农村合作医疗制度未能有机地结合，发挥协同效应，从整体上发挥制度的保障能力 4.问题的解决措施 4.1 坚持费用控制、合理有效使用的原则。该制度的实施是一个全国性的大工程，其中使用与管理的费用相当巨大，但是面临的困难也是多方面的，必须保证资金的合理运用，使人民群众受到实惠：一方面，要合理确定收费标准，并使之制度化与规化，尽量减轻农村居民的负担:；另一方面，要合理运用，还要不断探索减少运行管理的成本，增加资金使用效率，更好地为群众服务。4.2 调整补偿方案，让农民群众更多受益严格基金使用围，进一步优化统筹补偿方案，在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等
21、情况的基础上，结合筹资标准的提高，合理调整住院补偿起付线，适当提高补偿比例和封顶线，开展门诊统筹工作，扩大补偿围，扩大受益面和提高保障水平。提高使用中医药有关费用的补偿比例，引导农民在基层就医和应用中医药适宜技术。严格执行有关基金结余的规定，年底基金结余较多的地区，可以开展二次补偿工作，让农民群众更多受益。4.3 坚持便民结账方式，方便群众报帐进一步完善定点医疗机构直补制度，全面推进参合农民在市定点医疗机构住院实行直补工作，配合做好省级定点医疗机构直补工作。继续做好县外非定点医疗机构报帐“一站式”服务工作，进一步简化有关手续，方便农民看病报销。加快推广新农合与农村医疗救助的有效衔接制度，做好新
22、农合与农村医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接。2010 年，各县（市、区）全面实施新农合与大病救助捆绑运行工作，使贫困参合农民能够方便、快捷地获得新农合补偿和医疗救助补助资金。-可修编-.-4.4 加强基金监管，确保基金安全审计部门要定期对新农合基金进行审计，及时发现和处理有关问题，堵塞漏洞。卫生和财政部门要认真执行“双印鉴”和上报银行对帐单等新农合基金财务会计制度，加快下达上级补助资金，及时足额配套本级资金，从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规基金监管措施，确保及时支付农民和定点医疗机构的医药费用的补偿款。要坚持县、乡、村三级定期公示制度，完善群众举报、投
23、诉、咨询等农民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。4.5 以制度推进为契机，深入开展农村就医环境改进的建设，不仅要使农村居民看得起病，还要使他们看病方便快捷。首先，要考虑到救助围。目前，除了照顾到制度可以覆盖的农民以外，还要考虑到一部分没有享受城镇基本医疗保险的城镇和非城镇人口，主要包括乡镇企业职工、在职非城镇人口、个体业主和雇工等；同时，还有外出打工的人群，在他们参加农村合作医疗的前提下，认真研究考虑补偿办法，确保他们参合就应该受益。扩大救助围，除了考虑在空间围的广度以外，还要考虑制度本身的宽度，即制度可以救治围扩大的可能性。不能因为制度设计与执行等人为因素导致
24、救助围的狭窄。要合理确定补助额，妥善管理，在确保制度可持续性发展的气体下，尽量扩大补助额；其次，要考虑改善他们的就医环境，除了考虑医疗机构的分布情况外，还要考虑医药价格，治疗层次体系。农村医疗机构要方便农村居民就近就医，要能够实惠便宜就医，就要在机构分布围和药价控制上大下工夫；除此之外，还要考虑定点医疗机构在主要职能上的分工，建立比较完善的预防、护理、救治体系。村卫生室与乡镇卫生院要承担起预防、护理以及基本治疗的职责，县里要有医院要能够担负起大病或特大病症的治理，三者相互配合相互促进；最后，管理上要高效和人性化，方便农村居民参合报销补偿的顺利便捷。要通过法制化建设，促进制度的规化，还要简化程序
25、，使制度操作便捷，农民获得补偿简单快捷。4.6 强化政府责任，各相关部门通力配合，积极探索，不断健全和完善制度，稳妥推进新型合作医疗的发展。首先，精心组织，广泛宣传，深入发动，提高农民的参合积极性。要充分发挥管委会、监委会及乡镇合医办、行政村村合管小组、各定点医疗机构合医办等机构的-可修编-.-影响力，各级组织通过广播、电视、会议、宣传单等形式进行了广泛、深入的宣传发动，深入细致地做好思想政治工作。其次，建立健全管理体系，加强管理能力建设。要实行“管办分离”，乡镇经办机构作为县合管办派出机构，一定要和卫生院彻底脱钩，人员实行异地委派，垂直管理。各地政府要保证合管办人员编制、经费和运行监管资金，
26、加强人员培训，不断提高合管人员工作能力和管理水平。积极探索更加简化的审核结算流程，方便农民结报补偿手续办理。4.7 在坚持当前基本的筹资方式外，要积极探索非政府组织筹资的途径。政府为主导的筹资方式，虽然可以保证资金的稳定性与连续性，降低运行风险，增强保障力。但是从长远来看，由于政府为主导的筹资方式主要考虑的社会综合效益，制度本身运行的可持续性发展就无法顾及得到，而且无法保证资金的运行效率。所以长此以往，制度丧失活力的可能性比较大，最终也不利于保障农村居民更多医疗要求。从国外制度的发展来看，其很注重非政府组织的作用，筹资的来源也是多种多样，资金比较充足，使用率也比较高。同时在这个过程中，由于他们
27、考虑到一定的商业利益，所以也比较注重在管理上下工夫，注意法制化与规化的管理，提高了管理效率，最终的结果是不仅达到了基本保障目的，还可以保证机构的壮大提升保障品质。5.结语由新型农村合作医疗制度试行以来引发的关于社会公平与价值的争论还在继续，这种争论可以看成是一种评价，也可以看成是一种激励，能够肯定的是这必将为该制度推进的一种力量。目前，各项试行工作正在有条不紊地进行着，其中有缺陷和不足，也取得了重大突破。相信到了我国新型农村合作医疗制度完全确立下来以后，我国农村的医疗保障水平将上升至一个新的台阶。这是社会价值分配的一次调整，也是社会进步的一个标志。只有到过农村的朋友，才会深刻地体会到由于城乡差
28、别带来的社会割裂有多么严重，也会体会到我国“三农问题”解决的任务有多么的艰巨。农村苦，农民累，农民收入太少，生活太差，条件太艰苦的情形，在我国农村表现得很普遍也很鲜明。而谈起因病致贫、因病返贫的问题时，摆在我们面前的更是一个个令人悲伤的故事，由不得我们不动容，也由不得我们不思。参考文献：-可修编-.-1、功成.中国社会保障制度变迁与评估M.:中国人民大学.2002:7 2、陆解芬.论政府在农村养老社会保险体系建构中的作用J.理论探讨.2004.3:56-57 3、杭生,路路.当代中国城市社会结构现状与趋势M.:中国人民大学.2004:87-90 4、邓大松，吕平.新农村社会保障体系研究M.：人民.2007：33-54。-可修编-