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1、肾小管钙/磷转运障碍诊疗规范2023版一、肾脏对钙、磷代谢的调控肾小球每日滤过的复合及离子钙为9 000 - 10 OOOmg, 98%99%被肾小管重吸收， 60%70%滤过的钙在近曲小管中被重吸收，终末肾单位虽仅负责重吸收滤过钙的5%-10%, 却是调节钙排泄的主要部位。影响肾脏钙调控的因素包括：甲状旁腺素、活性维生素D、 高血钙、细胞外液和酸中毒、利尿剂的应用等。正常血磷水平(0.8l.5mmol/L)对于能量代谢、骨骼形成、信号转导或作为磷脂和核酸 的组成部分等至关重要。仔脏在体内磷酸盐平衡中起关键作用，仔小管可重新吸收每日过 滤磷的75%85%o这其中近端小管重吸收量为85%,近端小
2、管磷的重吸收是一种能量依赖 的过程，需要钠的存在，目前已发 现三种磷酸盐-钠共转运蛋白(sodium phosphate cotransportcr, Npt)定位于近端小管上皮细胞的刷状缘，磷酸盐顺钠的浓度梯度，从管腔中 进入细胞。Npt对磷酸盐重吸收的调控受多种激素和代谢因子的调节。二、先天性钙/磷代谢紊乱很多原因可导致钙磷代谢紊乱，本部分内容将着重介绍几种先天性钙磷代谢紊乱的疾 病。(-)家族性低尿钙性高钙血症家族性低尿钙性高钙血症(familial hypocalciuric hypercalcemia, FHH)又称家族性良性 高钙血症(familial benign hyperca
3、lcemia),是种少 见的常染色体显性遗传疾病，是由钙敏感受体(CaSR)基因失活突变所致，可导致受体功 能卜.降或数量减少。本病特点为轻至中度高钙血症(2. 582. 95mmol/L),但通常无高钙血症的临床表现； 尿钙排泄低(多 5mmol/24h ),而血甲状旁腺激素(PTH)浓度却正常滑密度及1, 25-(OH)2D3均正常。因此，FHH是一无症状的良性疾病，患者具有正常的预期寿命。甲 状旁腺次全切除术无效，对其他常规治疗无反应，钙敏感受体(calcium sensitive receptor, CaSR)拟钙剂西那卡塞可能有效果。(-)常染色体显性遗传高钙尿性低钙血症常染色体显性
4、遗传高钙尿性低钙血症又称家族性低钙血 症,与FHH恰好相反,与CaSR 的活化突变相关，表现为低钙血 症(L5-2.Ommol/L)、正常PTH水平、尿钙正常或增加。一旦诊断成立，除非患者出现明显低钙血症症状，多不需要积极的补钙治疗，即使补 钙也只需缓解症状，无须达到正常范围，因为过度补钙，特别是同时补充钙三醇，将进一 步增加尿钙排泄，反而增加发生肾结石的风险。(9假性甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症(pseudohypoparathyroidism, PHP)于1942年由Albright首次 报道，故又名Albright遗传性骨营养不良，是一组甲状旁腺素的靶器官(骨和肾)对其失敏
5、而引起的疾病。本病为X染色体连锁显性遗传病。本病多于15-17岁起病，两性发病率相等。临床表现为：多种特征性先天性畸形， 如侏儒、圆脸、发育迟缓、智力低下、粗肥体形、短指趾畸形等，骨疣为本病独有表现； 甲状旁腺功能减退：高磷血症，低钙血症并导致手足搐搦、心律不齐等：由于本病是 靶器官对PTH失敏，故甲状旁腺多正常或轻度增生，血PTH浓度正常或增高。注射外源 性PTH也不能纠正血尿钙磷异常，尿中cAMP含量也不增加。假-假性甲状旁腺功能减退症(pseudo-pseudohypoparathyroidism, PPHP)是指仅有前述 先天畸形，但无甲状旁腺功能减退的病例。因为假性与假假性甲状旁腺功
6、能减退病例可出 现在一个家族，也可以认为是本病的一个亚型。本病如及时采取适当治疗，一般预后好，但如出现白内障与精神障碍则是不可逆性的， 主要治疗措施是用大剂量维生素D,但必须注意定期检查血钙、磷，以免发生高钙血症。 新近报 道,用1, 25(OH)2D3或5(0H)D3可能效果更好。(三)家族性维生素D佝偻病或骨软化症家族性维生素 D 佝偻病或骨软化症(familial vitamin D resistant rickets or osteomalacia, VDRR)是先天性肾小管功能障碍中最单纯的一种，仅有磷酸盐.重吸收障碍，肾小管磷重吸 收率明显降低，造成尿磷大量丢失，血磷降低，严重者并
7、有佝偻病(儿童)或软骨病(成人)。 因多数为x性连锁显性遗传，又称 遗传性或X性连锁低血磷性佝偻病(hereditory or X-linked inherited hypophosphatemic rickets, XLH )、家族性低血磷性佝 偻病。本病发病早，出生不久即有低磷血症，1周岁左右开始走路时出现骨病变，膝内翻(0 形腿)常为引起注意的最早症状，严重者可有骨痛、骨畸形和发育停滞。成人多表现为软骨 病。多有低磷血症，常0. 32-0. 78mmol/L。血清与尿中钙和镁正常或稍低，血钙三醇水平 多正常。治疗应补充磷酸盐，还应适时配用维生素D或钙三醇；其他治疗包括补充维生素 C及钙剂
8、、手术治疗等。(四)常染色体显性低血磷性骨病常染色体显性低血磷性骨病(autosomal dominant hypophosphatemic bone disease, HBD) 虽与X性连锁低血磷性佝偻病(XLH)均属于肾小管转运异常而导致低血磷与骨病，但这两 类不同遗传基因，可能控制的磷转运系统不同，因此引起不同类型的骨病。HBD为常染 色体显性遗传，呈男性-男性传递，肾小管磷重吸收率降低不明显，骨病较轻，在儿童期应 用钙三醇治疗，可使肾小管磷转运功能好转及血磷上升。(五)常染色体隐性遗传维生素D依赖症I型常染色体隐性遗传维生素D依赖症I型是一种罕见常染色体隐性遗传的能缺乏病，肾 脏缺乏l
9、a-径化酶，因而不能生成I, 25(OH)2D3,严格意义上不存在小管转运障碍。本病发 病早，通常在半岁以内，属低钙型佝偻病(低血钙、低血磷、血PTH升高，常有肌病与全 氨基酸尿)，低钙搐搦常见，骨病与营养不良性者极其相似而更为严重，血中维生素D及 25(OH)D3浓度 正常或升高，而1, 25(OH)zD3浓度低下甚至无法测出。应用1, 25(OH)2D3(0. 5p, g/d)或 la-(OH)D3(0. 5jxg/d)治疗有效。(A)维生素D依赖症U型维生素D依赖症II型乂称遗传性1, 25-(OH)2D3抵抗性 佝偻病(hereditary vitamin D-resistant rickets, HVDRR ),系肾小管对钙三醇失敏而引起的佝偻病，发病机制为维生 素D受体(vitamin D receptor, VDR)缺陷。本病发病早，女性多见，骨病严重，多有畸形 与侏儒，常有秃顶，血25-(OH)D3水平正常，1, 25-(OH)2D3水平显著升高，应用大剂量钙 三醇常无效。