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1、2023腹腔镜子宫内膜癌淋巴结示踪技术（全文）前哨淋巴结（SLN ）是恶性肿瘤淋巴结转移的第一站，可以反映肿瘤转移 状况。随着前哨淋巴结示踪技术在妇瘤肿瘤手术中的应用逐渐增多，大家 对这项技术的讨论和关注也越来越多。近日，妇产科在线特别邀请到首都 医科大学附属北京妇产医院苗劲蔚教授，分享前哨淋巴结示踪技术在子宫 内膜癌诊疗中的应用进展。妇产科在线：请您谈谈前哨淋巴结示踪技术的发展历程以及在妇科肿瘤疾 病诊疗中的应用情况。子宫内膜癌的发病率逐年上升，在一些发达国家和地区已取代宫颈癌，成 为妇科发病率最高的生殖系统恶性肿瘤。子宫内膜癌的特点总体来说，恶 性程度偏低，远处转移概率不高，而且在疾病发生
2、早期容易被发现。历经一个多世纪的发展，子宫内膜癌的治疗也发生了改变，开始曾经依赖 放疗，后来开始施行病理分期性手术。手术方面包括全子宫、双侧卵巢和 输卵管切除，还有盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫。随着手术技术的发展， 尤其是本世纪初腹腔镜手术的全面推进，腹腔镜下的分期手术成为子宫内 膜癌治疗的金标准，这是目前学术界公认的观点。系统性切除子宫内膜癌患者的盆腔和腹主动脉旁淋巴结，表面上看手术很 彻底，但是深入思考会发现淋巴结的转移率并不是很高，而且手术风险大, 医生学习曲线比较长，并发症也比较常见，这些问题促使医生开始思考是 否需要切除淋巴结。随着诊疗技术的发展，大家发现了子宫内膜癌的一些 高危因素，
3、有些患者具有高危因素，淋巴结转移风险高，称之为高危型子 宫内膜癌。没有高危因素的子宫内膜癌，称之为低危型子宫内膜癌，目前 认为低危型子宫内膜癌患者不一定要系统性切除盆腔及腹主动脉旁淋巴 结。那么前哨淋巴结示踪和检测技术逐渐应用于子宫内膜癌，前哨淋巴结淋巴 结示踪技术最初用于乳腺癌的诊疗，用美蓝作为示踪剂，它像蓝墨水一样, 对人体无害，通过观察美蓝在组织内的显影来评估淋巴结可能存在的转 移。美蓝的缺点是它会渲染整个手术视野，给手术带来一定困难，而且还 会有不显影的情况。淋巴结示踪也曾采用放射核素作为示踪剂，但放射核 素对患者和对医生都有危害，现在已不常用。随着计算机技术以及荧光技术的发展，本世纪
4、初医学界对荧光示踪技术展 开探索，典型的示踪剂是口引D朵菁绿，它是一种很常见的药物，在肝脏、肾 脏等各种造影中有应用。将它注射到癌灶附近，它就会沿着癌灶可能要蔓 延的路线上行，可以在腹腔镜下捕捉到它的动态。腹腔镜有两种模块，一 种是自然光、不显影，不影响术野；还有一种模块是荧光模块，在荧光模 块下可以看见口引味菁绿的标记位置。示踪剂到达的第一站淋巴结称之为前 哨淋巴结。如果前哨淋巴结有转移，需要清除所有的淋巴结。如果前哨淋 巴结没有转移，不用清除所有的淋巴结，这样手术操作也会相对简单。在 低危型子宫内膜癌患者的诊疗过程中切除前哨淋巴结进行病理检查，根据 病理检查结果进行处理，如此患者损伤小，花
5、费低，而且并发症也会少得 多，治疗更加精准和科学。高危型子宫内膜癌容易发生转移，目前也在探 索要不要切除前哨淋巴结，前哨淋巴结是否能代表所有的淋巴结是否转 移？因为高危型子宫内膜癌恶性度高，可以跨越性的转移或者远处转移， 目前还在等待多中心的数据给予答案。本人在这次会议中演示了一例低危型子宫内膜癌患者的手术治疗，只切除 了前哨淋巴结。荧光示踪剂可以标记所有的淋巴结，在荧光示踪剂的指引 下切除各个淋巴结，不用盲目地大范围手术。荧光示踪剂的另外一个优点 是可以减少手术并发症。荧光示踪下可以清楚地看到标记的淋巴管，然后 用外科器械处理淋巴管，争取最大限度地避免淋巴囊肿、感染以及淋巴液 漏等并发症。荧
6、光示踪技术不仅用于子宫内膜癌诊疗，还在宫颈癌诊疗中广泛应用，包 括早期宫颈癌。但一些学术的细节问题，包括癌栓的堵塞、解剖关系的识 别等，一些复杂手术层面上的问题仍需要注意。妇产科在线：您和您的团队在前哨淋巴结示踪技术方面做了哪些探索工 作？本院妇科肿瘤学科从2012年就开始研究和尝试做子宫内膜癌前哨淋巴结 切除，2016年获得了北京市医管中心的首发专项基金，团队对示踪剂的注射部位（宫颈注射、病灶周围注射.宫角注射.宫体注射）进行了探索, 初步认为宫颈注射是最简单方便、显影率高的一种方法。虽然在癌灶周围 注射可能会更符合癌转移的模式，但单中心的数据显示宫颈注射和宫腔镜 下病灶旁注射的显影率相当，
7、而且宫腔镜下注射操作比较复杂，还可能有 造影剂外露的情况发生。至于宫体注射和宫角注射，首先它不是癌症完全 转移的路径，其次它会造成造影剂的外露，增加了手术难度。所以和国内 外指南一样，本中心采用宫颈注射。截止目前，本院已经完成近700例子宫内膜癌前哨淋巴结切除手术，不仅 是前哨淋巴结，在晚期子宫内膜癌的淋巴结示踪技术方面也做了很多探 索，积累了一定的经验，希望和业内同仁一起交流学习。妇产科在线：前哨淋巴结示踪技术用于子宫内膜癌诊疗，在操作时有哪些 注意事项，在注射时有哪些技巧？首先，需要掌握好注射剂量和技巧。注射的技巧需要摸索，也许每个人都 不一样。本中心按照NCCN指南和我国专家共识，在3点
8、和9点位置， 分为浅层和深层两次注射。注射的过程中一定要注意回抽，尽量不要有入 血，避免干扰图像鉴别。其次要有耐心。一定要让淋巴结处于视野内，观察荧光示踪剂缓慢移动，根据示踪剂锁定前哨淋巴结。对于体型较瘦的患者，一般不切除后腹膜， 避免切断淋巴管，影响荧光示踪剂显影。对于肥胖女性，不打开腹膜可能 会比较难鉴别，在打开腹膜时要注意动作轻柔，避免损伤淋巴管。除此之外，解剖非常关键。要做到心中有解剖，要掌握各个组织和器官的 位置。妇科肿瘤手术不能一蹴而就，需要有系统的培训过程，在学习的过 程中要深入地体会解剖以及手术原理。解剖中要注意腔静脉的位置和腹主 动脉之间的关系，不是有显影的地方就要切除，有时候肠管、静脉也会显 影，所以手术中一定要小心操作。示踪剂开始注入时，远观腔静脉或髓总 静脉也可能有显影，这些都需要注意。