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1、2022机器人辅助腹腔镜联合前哨淋巴结示踪技术在子宫内膜癌手术中的应用（全文）摘要目的探讨机器人辅助腹腔镜联合前哨淋巴结（SLN ）近红外荧光成像示踪 技术在子宫内膜癌手术中的应用价值。方法回顾性分析2019年1月至2021年12月武汉大学中南医院收治的 行腹腔镜全面分期手术且术前采用近红外荧光成像示踪技术（示踪剂为口引 除菁绿）行SLN检测的32例早期（I、口期）子宫内膜癌患者的临床病 理资料，其中16例行传统腹腔镜手术（腹腔镜组），16例行机器人辅助 腹腔镜手术（机器人组）；对两组患者的手术相关指标、SLN检出情况、 SLN的分布、手术并发症及预后进行比较。结果（1 ）机器人组患者的年龄、
2、体质指数、病理类型、病理分级、手术 病理分期分别比较,差异均无统计学意义（P均0.05 ）。（ 2 ）机器人组、 腹腔镜组患者的术中出血量分别为（13140 （ 16957 ） ml 、手 术前后血红蛋白差值分别为（11.25.4 （15.55.7 ） g/L 1术后住院 时间分别为（6.21.3 （ 8.61.4 ） d 分别比较，差异均有统计学意 义（P均0.05 X （3）机器人组16例患者均检测到SLN ,共检出SLN41 枚；腹腔镜组16例患者中15例检测到SLN ,共检出SLN40枚。机器人 组患者的SLN总检出率（16/16 ）与腹腔镜组（15/16 ）比较，差异无统 计学意义（
3、X2 = 1.O3 , P=0.310 ）;机器人组SLN双侧检出率（10/16 ） 与腹腔镜组（7/15 ）比较，差异无统计学意义（x2=0.78 , P=0.376 ）0 机器人组每例患者切除淋巴结数为（16.64.1）枚,与腹腔镜组（21.0 7.1）枚比较，差异无统计学意义（x2= 2.01 , P=0.054 ）o两组患者 切除的淋巴结及SLN术后病理检查均无肿瘤转移,SLN诊断子宫内膜癌 术后淋巴结转移的假阴性率均为0，阴性预测值均为100%。（ 4 ）将盆腔 及腹膜后淋巴结划分为左侧盆腔、右侧盆腔、舐前区、腹股沟深、腹主动 脉旁共5个区域。机器人组单个区域SLN显影6例（12枚）
4、，多个区域 SLN显影10例（29枚），腹腔镜组单个区域SLN显影7例（14枚）， 多个区域SLN显影8例（26枚工两组患者的SLN显影均以左侧盆腔最 多，其次均为右侧盆腔、腹主动脉旁、腹股沟深。（5）机器人组、腹腔镜 组均有1例患者出现术后并发症，分别为尿潴留、盆腔淋巴囊肿，两组并 发症发生率（均为1/16 ）比较差异无统计学意义（X2 =0.97 ,P=1.000 术后中位随访时间为14个月（624个月），随访期内两组子宫内膜癌患 者均未发现局部复发或远处转移。结论 对于I、n期早期子宫内膜癌患者，与腹腔镜组相比，机器人组患 者的术中出血量更少、术后住院时间更短，同时SLN双侧检出率较高。
5、讨论 一、子宫内膜癌SLN检测的临床意义 子宫内膜癌淋巴引流有多种途径，淋巴结转移缺乏规律，会出现跳跃性转 移。系统性淋巴结切除术后，患者常发生一些相关的并发症，不仅影响患 者术后生命质量，而且还会导致术后辅助治疗延迟，影响整个治疗方案的 实施。SLN检测是确定子宫内膜癌中淋巴结转移状态的一种替代技术。近 期，一项来自意大利国家癌症数据的研究显示，对于子宫内膜癌患者，单 独SLN活检与淋巴清扫术患 者的总生存时间无明显差异9 I如果能够 通过SLN检测预测盆腔淋巴结转移情况调整早期子宫内膜癌的手术方式, 可以减少手术范围过大给患者带来的损伤。二、机器人辅助腹腔镜下淋巴显影对于子宫内膜癌SLN检
6、出率的影响SLN检出失败可能会导致淋巴结切除范围增加。因此，最大限度地提高 SLN检出率至关重要。临床医师采用不同技术、示踪剂和注射位点来识别 SLNO机器人辅助腹腔镜下近红外荧光成像示踪技术可以更方便地进行子 宫内膜癌的SLN识别10 。机器人手术系统的内窥镜为3D立体影像 的高分辨率镜头，具有放大手术视野功能，近红外荧光成像技术可在内窥 镜下实时观察荧光成像，使手术医师不仅能在内窥镜视野下进行微创手 术，而且能使用近红外荧光成像对相关组织进行视觉评估。在发挥机器人 手术系统优势的同时，更全面地进行淋巴结检查，避免可疑阳性淋巴结的 遗漏，这是所有妇科肿瘤医师所关心的重要议题。一项对于不同示踪
7、剂 SLN定位的系统评价和荟萃分析显示,机器人辅助腹腔镜的SLN检出率 为85.6%，高于腹腔镜下的SLN检出率（79.0% I 11 L Eriksson等12 发现，口那朵菁绿示踪剂与机器人辅助腹腔镜下近红外荧光成像技术相结 合可明显提高SLN检出率（85% X Liihrs等13 研究发现，机器人辅 助腹腔镜下荧光成像技术的SLN检出率为98.5%。本研究结果显示，机 器人辅助腹腔镜下子宫内膜癌的SLN总检出率（16/16 ）略高于传统腹 腔镜（15/16 ）,与上述文献报道的结果相似。淋巴管发育过程中，整体具有对称性14 。示踪剂注射部位、注射点 数、手术探查时间和手术熟练程度对于实现
8、高双侧SLN检出率至关重要。 但在实际的SLN检测中却有双侧不一致的情况。Lu hrs等15 研究发 现，机器人辅助腹腔镜下荧光成像技术的子宫内膜癌双侧SLN检出率为 45.8% ;也有研究显示，SLN的双侧检出率为52%88% 16 0本研 究结果显示，机器人组双侧SLN检出率（10/16 ）高于腹腔镜组（7/16 ）, 但两组比较，差异无统计学意义（P=0.376 本研究中使用的腹腔镜成 像系统仅为二维平面，其内窥镜清晰度及色彩还原弱于机器人辅助腹腔镜。 机器人辅助腹腔镜可实时将淋巴结的t1%朵菁绿荧光影像与白光图像融合， 识别出SLN这可能是导致本研究中的两组双侧SLN检出率不同的原因。
9、三、子宫内膜癌SLN显影与SLN转移的关系SLN显影与SLN转移是否有关仍存在争议。朱瑜苑等2 研究发现，腹 腔镜下多区域SLN显影率为32.8% ,多区域SLN显影者中,预测淋巴结 转移状态的敏感度、阴性预测值和准确率均为100%，假阴性率为0o本 研究发现，机器人组多区域SLN显影率为10/16，阴性预测值为100% , 假阴性率为0。也有研究显示，淋巴脉管间隙浸润与多区域SLN显影率有 关17 。淋巴脉管间隙浸润可能会导致淋巴回流障碍，进而导致SLN 显影失败。Takm等18 研究发现，SLN显影失败的患者比SLN显影 成功的患者更容易发生肿瘤转移。因此，如何提高SLN显影率仍然任重而
10、道匹。四、机器人辅助腹腔镜手术的优点与局限性众多研究显示，传统腹腔镜下的子宫内膜癌全面分期手术在某些情况下存 有一定的困难和局限性7 。机器人辅助腹腔镜手术具有中转开腹率低、 住院时间短、切除淋巴结数多等优点19 ;更重要的是，与传统腹腔 镜手术相比，子宫内膜癌患者机器人辅助腹腔镜手术后的生存结局无显著 差异20 但是，机器人辅助腹腔镜手术仍有一定的局限性。如：机器 人辅助腹腔镜手术的费用较高、系统缺乏力反馈等。目前，关于机器人辅 助腹腔镜下子宫内膜癌SLN切除术的应用研究尚在初期，缺乏患者的长期 随访数据，其能否替代系统性淋巴结切除术尚存在争议，还需多中心、大 样本量的高级别循证医学证据支持。综上，与传统腹腔镜相比，机器人辅助腹腔镜下SLN示踪技术在早期子 宫内膜癌患者淋巴结切除术中的应用安全、可行,可实时显示和指引SLN 切除。本研究的不足之处在于纳入研究的病例数较少，且为单中心研究, 今后希望进行多中心、前瞻性研究。