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1、2023慢性心衰住院患者心理障碍患病率、诊治率调查及其预后分析(全文)慢性心衰(CHF )治疗一直是国内外心血管病研究的热点，尽管对CHF 患者心衰药物与非药物治疗不断更新，但患者预后并没有得到明显改善， 年死亡率仍居高不下1, 2oCHF并发焦虑抑郁等心理障碍患病率高3-5,患者心功能受损，生 理功能与运动耐量受限，生活质量下降，严重影响其心理状态；并发焦虑 抑郁又是患者心衰反复加重、住院及死亡常见诱因4,6。本团队与国内外 研究均发现综合医院包括心血管疾病患者的心理障碍临床类型更多是躯 体化症状,次为抑郁与焦虑7 , 8o本团队前期9还证实与2016年综 合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治
2、疗的专家共识10推荐的广泛性 焦虑筛查量表(GAD-7)、患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)比较，临床长期 用于综合医院包括CHF患者焦虑与抑郁评估的焦虑自评量表(SAS )与抑 郁自评量表(SDS )有敏感性低的缺陷。本研究采用GAD-7、PHQ-9、 15项患者健康问卷(PHQ-15)和自制的一般人口学和临床资料调查表,连 续对2018年5月-12月、2020年9月-12月住院慢性心衰(CHF )患者 220例进行调查，根据住院临床资料，观察临床医生对患者焦虑、抑郁、 躯体化症状认别与治疗状况，以探讨CHF患者焦虑、抑郁、躯体化症状 患病率和临床医生诊治率及其影响因素，并对2018年病例平
3、均随访27 3月，观察焦虑、抑郁、躯体化症状对CHF患者预后影响。障碍患者女性多发、心衰病情严重、承受医疗费用多；女性心理承受力差、 心衰程度严重、医疗负担重是CHF患者心理障碍产生或加重的主要因素; 而心理障碍又可促进或诱发CHF患者症状加重,导致患者反复住院22。 本研究多因素logistic回归分析结果，进一步显示女性、NYHA分级和5 年内住院次数是CHF患者心理障碍的主要影响因素。值得注意的是本研究CHF合并心理障碍患者住院期间被临床医生认 别率仅为1/4左右，且有85%患者没有给予相应抗焦虑抑郁药物与非药物 治疗，目前国内外相关慢性心力衰竭合并心理障碍患者诊治率尚未有报 道。综合医
4、院非心理专科患者焦虑抑郁发生率高达53-56%23 , 24,但 其漏诊、误诊率较高。芬兰一项研究25发现已明确诊断抑郁患者中，仅 有31 %男性、25%女性患者在综合医院内科得到诊断与治疗。Araya R等 26对符合ICD-10抑郁诊断标准49个国家7870例患者进行多层次分析, 发现仅有32%患者诊断抑郁，且仅对66%被诊断为抑郁患者予以抗抑郁 治疗。姜荣环等27对北京三所三级医院连续就诊患者进行横断面调查， 结果非精神科医生对抑郁障碍的识别率为21.0%，其中神经科医生识别率 为40.4%、心内科为22.4%、消化科3.8%和妇科2.0%。本研究结果进一步证实非心理专科中就诊的患者心理
5、障碍诊断治疗 率过低。目前认为其产生的原因27-30是患者与临床医生均存在问题, 患者方面有：（1 ）心理障碍程度常常较轻，心理情绪不严重，主要以躯 体化症状为突出表现，患者习惯认为躯体不适症状是躯体疾病所致；（2 ） 因病耻感等多种因素，对心理情绪问题持否认、排斥态度，甚至即使有心 理情绪问题，也忽略或隐瞒。而临床医生方面有：（1 ）传统生物医学模 式教育与临床实践影响临床思维，不重视心理问题与躯体疾病关系的重要 性，从躯体疾病角度惯性思维，分析与诊治患者躯体症状；（2）对心理 障碍临床表现、认别与治疗缺乏认识或掌握不全面，即使发现患者情绪问 题，也认为是患者性格或患病后伴随的情绪反应。本研
6、究对2018年收集患者进行随访，平均随访时间273月,随访 率达90%以上。结果显示随访病例合并心理障碍中，仅少数病例规范接受 抗焦虑抑郁治疗。还发现心脏病死亡组BMI偏低、焦虑抑郁评分高和强心 药使用比例多；logistic回归分析结果显示BMI、抑郁评分是影响心脏病 死亡的独立影响因素。Pandey A等研究31 发现BMI与心衰心性死亡呈 U型曲线，BMI为25 kg/m2死亡率最低，低于或高于25 kg/m2 ,心性 死亡增加。本研究心脏病死亡组体重质数远低于25 kg/m2 ,而生存与非 心性死亡组体重质数与25 kg/m2相近，进一步证实BMI偏低与CHF心 性死亡相关。Sokor
7、eli I等对32项抑郁、焦虑对心衰死亡率影响研究进 行荟萃分析32,病例总数达9万多例，结果显示仅仅抑郁是心衰死亡的 危险因素，其结果与本研究结果相符。本研究为单中心研究，观察的样本量偏少，故结果存在一定的偏倚。 总之，本研究结果呈现CHF患者并发心理障碍的客观现状。CHF患者并 心理障碍患病率高，最常见心理障碍是躯体化症状，次为焦虑、抑郁，大 多数CHF住院患者并心理障碍未能被临床医师认别与治疗，抑郁是影响 CHF心脏病死亡的重要因素。因此，应积极加强对临床医师生物-心理-生 物医学模式教育和心理障碍认别、治疗相关培训，提高临床医师对心理障 碍认别、治疗技能对CHF治疗具有重要临床意义与社
8、会效益。4.参考文献：略1材料和方法样本量估算采用多元回归检验样本量计算器口 1,设中等效应量0.15，统计效能 水平0.9，预测因子数量为17个，可能概率为0.05 ,计算最少样本量应 为179例。1.1 研究对象2018年5月-10月和2020年9月-12月连续收集我院心内科病房 220例慢性心衰住院患者。纳入标准：1、年龄18-80周岁；2、符合中 国心力衰竭诊断与治疗指南2018版慢性心衰诊断标准12 ; 3、NYHA IIIV级；4、同意并签署知情同意书。排除标准：1、恶性肿瘤，严重肝、肾功能不全，严重慢性肺病等慢 性疾病；2、智力低下、交流障碍；3、急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛、
9、重症心肌炎、感染性心内膜炎等并急性心衰；4、心衰病情重，接受机械 辅助治疗或准备心脏移植；5、酒精等成瘾类物质依赖；6、患者或家属不 愿参与调查。1.2 调查内容与方法资料采集人员为经过培训的在读博士研究生，检查前征得患者及其家 属同意，患者自行对量表评定，个别体弱或表达不清，患者根据量表内容 回答，由资料采集人员代填。本研究通过湘雅医院伦理委员会审查。1.2.1 自制的一般人口学和临床资料调查表调查表包括姓名、性别、年龄、身高、体重、社会关系资料包括婚姻 状况、文化程度、职业、家庭关系、自感医疗负担等、临床资料包括病因、 病程月）、5年内心衰住院次数、NYHA分级、左室射血分数、NT-pro
10、BNP、 近月内抗心衰药物等。13.2 心理障碍自评量:GAD-7中文版13:自评量表，用于广泛性焦虑的筛查及症状严 重度的评估，共7个条目，采用0 （完全不会）3 （几乎每天）级评分, 03级分别予03分，总分范围021分，总分25分，判断为存在焦 虑。PHQ-9中文版14 :自评量表，用于筛查和评估抑郁症状,共9 个条目，采用0 （完全不会）3 （几乎每天）级评分,03级分别予03 分，总分范围027分，总分25分，判断为存在抑郁。PHQ-15中文版 15:针对躯体症状群独立自评分量表，共15个条目，主要询问过去 4周，被各种常见的躯体症状或症状群困扰的程度。根据症状严重程度分 为3级，0
11、级（没有困扰）、1级（轻度困扰）、2级（明显困扰）,02 级分别予02分，总分范围为030分，04分为无躯体症状，59 分为轻度躯体化症状，1014分为中度躯体化症状，5分为重度躯体 化症状。上述量表任一评分25分，判断患者存在心理障碍16。13.3 临床医师对患者心理障碍诊治判断查阅住院病历与医嘱，观察患者并抑郁、焦虑和躯体化症状是否被临 床医师识别与治疗，有患者抑郁、焦虑和躯体化症状诊断，视为患者心理 障碍被临床医师认别，临床医师给予相关药物与非药物治疗，视为患者心 理障碍被临床医师治疗。13.4 访通过定期门诊、电话，对2018年5月-10月收集101名患者进行随 访，随访内容包括因心衰
12、住院次数、心性死亡、全因死亡及出院后是否规 范接受抗焦虑抑郁药物与非药物治疗。13.5 据分析和统计采用SPSS 22.0软件统计分析。成偏态分布计量资料进行等级资料相 关分析，等级资料比较采用Mann-Whitney秩和检验。计量资料集中分 布趋势采用中位数(内四分位间距)，计数资料比较采用Pearson卡方检 验、连续校正检验、Fisher精确概率检验。多因素有序logistic回归分 析心理障碍及被临床医生诊治的影响因素，检验水准at匀为0.05。2结果慢性心衰患者一般资料与焦虑、抑郁和躯体化症状分析2.1.1 慢性心衰患者人口学和临床特征220名患者中，男145例，女75例，平均年龄6
13、3.411.2岁;已婚85.9%(189/220),未婚或离异 5.0%(11/220),丧偶 9.1%(20/220);小 学及以下31.8%(70/220),初中38.2%(84/220),高中或中专20.1%(46/220),大专及以上 9.1%(20/220);脑力劳动者 11.4%(25/220 )，体力劳动者 31.4%(69/220),无业 57.3%(126/220);自感 医疗负担重 67.3%( 148/220 )，一般 26.8%(69/220)，无 5.9%(13/220); 家庭关系和睦 90.0%(198/220),一般 8.6%(19/220)，差 1.4%(3/
14、220)。病因中缺血性心肌病50.0% ( 110/220 )，扩张性心肌病27.7% ( 61/220 )，瓣膜性心脏病 9.1 % ( 20/220 )，其他 13.2% ( 29/220 );病程 4.51.7 年；NYHAH 级 30.5%(67/220) , III 级 40.5% ( 89/220 ), IV 级 29.1% ( 64/220 )。左室射血分数40%47.3% ( 104/220 )、 40%-50%12.7% ( 28/220 )、50%39.1% ( 88/220 )。NT-proBNP125pg/ml 1.8% ( 4/220 )、125-1000pg/ml
15、37.7% ( 83/220 ). 1000-10000 pg/ml49.1%( 108/220 )、大于 10000pg/ml 11.4% ( 25/220 ) 0 5 年内因心衰住院次数3 次 48.2%。06/220) , 3-6 次 30.9%(68/220) , 6 次以上 20.9%(46/220)o 近 1 月服用 ACEI/ARB /ARNI 类药物 85.9%(189/220) , 0-受体阻滞齐l92.7%(204/220),强心 齐IJ 49.1 %(108/220),利尿齐 175.0%(165/220)。慢性心衰患者并抑郁、焦虑和躯体化症状患病率220名患者中心理障碍
16、160例，患病率为72.7% ( 160/220 )。其中 抑有B 118例，患病率为53.6% , PHQ-9评分9.52.2 ;焦虑87例，患病 率为39.5% ,GAD-7评分7.1 1.9 ;躯体化症状158例患病率为71.8% , PHQ-15 评分 11.52.7。2.2慢性心衰患者并发心理障碍与无心理障碍组间比较表1显示与无心理障碍组比较，心理障碍组在文化程度、婚姻状况、家庭关系、职业、病因构成比、病程、左室射血分数和药物治疗无统计学差异但在女性、自感医疗负担、NYHA分级、5年内住院次数、NT-proBNP 水平存在统计学差异。表1慢性心衰患者并发心理障碍资料比较无心理障碍组心
17、理障碍组直尸值人数60160年龄（岁）61.06.563.0 18.50.670.621性别（女）53.3%72.5%8.830.015*BMI (kg m2)24.2 4.623.2 530.730.613婚姻状况（已婚）882%833%2320.365文化程度1.160.556小学及以下25.5%35.0%初中46.1%35.0%高中或中专17.6%21.7%大专及以上10.8%8.3%职业3.680.158体力劳动者34.3%26.7%脑力劳动者14.7%10.0%无比51.0%63.3%体力劳动者343%26.7%家庭关系（和睦）93.1%80.0%2.690200医疗负担8.990.
18、014*轻8.8%1.7%中等34.3%18.3%重56.9%80.0%病因3330.182缺血性54.9%47.4%瓣膜病5.9%10.5%心肌病26.5%263%其他12.7%15.0%病程19.5(50.8)39.5(54.8)5.540.052NYHA分级II36.3%16.7%10.770.005*in43.1%41.7%IV20.6%41.7%左室射血分数50%50.0%50.0%5年内住院次数02次63.7%283%15.450.001*34次27.5%31.7%6次以上8.8%40.0%NT-proBNP100009.8%262%药物ACEI ARB AR NI78.4%82.
19、6%0240.896仇受体阻滞制922%95.7%0.190.996强心剂422%47.8%0.200.927利尿剂67.6%69.6%0.220.912血管活性药物82.3%87.2%0350.882* P0.05 f * P0.01 ,* P0.0012.4慢性心衰患者并发心理障碍影响因素多因素logistic分析设心理障碍为因变量，取两组差异有统计学意义指标：女性、NYHA 分级、5年内住院次数、自感医疗负担、NT-proBNP水平为自变量，对 心理障碍影响因素进行多因素logistic回归分析。结果显示女性、NYHA 分级和5年内住院次数为有统计学意义的影响因素，见表2。表2二元log
20、istic回归分析不同变量对CHF患者心理障碍的影响指标p标误WaldPOR95%CI女性0.67502995.0820.02441.963NYHA 分级0.4270.18652390.022*1.5325 年内住院次数0.5170.1837.9910.0051.678常数32860.79317.1870.001 -0.037(1.0923.529)( 1.063,2208)(1.172.402)* P0.05 , * P0.01 f * P0.001临床医师对慢性心衰患者并抑郁、焦虑和躯体化症状率诊治率心理障碍患者仅27.5% ( 44/160 )被临床医师识别，其中焦虑患者 23.0% (
21、 20/87 )、抑郁患者18.7% ( 22/118)、躯体化症状患者16.4% (26/158 )被识别，临床医师仅对15% ( 24/160 )患者给予相关药物与 非药物治疗。2.5 随访结果对2018年收集101名患者进行随访，平均随访时间273月，失访 7例，随访率为93.1% ( 94/101 ) o 94例中合并心理障碍患者72例，随 访期间因心脏病再入院率为59.3% , 13例(13.8% )因心脏病死亡，4例因恶性肿瘤、脑卒中死亡，全因死亡率为18.1%;合并心理障碍患者中仅 有8名(11.1 % )规范接受抗焦虑抑郁治疗。2.6 影响心脏病死亡多因素logistic分析与
22、生存和非心脏病死亡组病例比较，心脏病死亡组在文化程度、婚姻 状况、家庭关系、职业、病因构成比、病程、左室射血分数、自感医疗负 担、NYHA分级、5年内住院次数、NT-proBNP水平、除强心剂外药物 治疗和PHQ-15分值无统计学差异，但心脏病死亡组BMI偏低(21.5 3.9 VS 24.7 4.0 , P=0.003 )、强心剂使用比例多(83.3% VS 52.5% , P=0.045 )和 PHQ-9 ( 9.51.2 VS 4.50.8 , P=0.023 )、GAD-7 ( 6.5 1.5 VS 4.1 0.7 , P=0.035 )评分增高，差异有统计学意义。设心脏病死亡为因变量
23、，取两组差异有统计学意义指标：BMI、强心 剂治疗、PHQ-9和GAD-7分值为自变量,对心脏病死亡影响因素进行多 因素logistic回归分析。用前进法(LR )得到BMI和PHQ-9的分值为心 脏病相关的死亡的独立风险因素，见表3。表 3 二元 logistic归分析不同变量对CHF患者是否出现心血管疾病死亡的影响指标P标误WaldPRR95%CIBMI-03180.1216.9140.0090.727(0.574,0.922)PHQ-90.1450.0615.7380.01741.156(1.027,1303)常数3.9922.58123920.12254.174* P0.05 J* P
24、0.01 ,* P0.0013讨论近期国内外对CHF患者合并心理障碍有不少研究报道,胡嘉慧17 采用SAS、SDS量表，发现CHF患者合并心理障碍患病率58.9% ,其中 焦虑4%、抑郁21.6%、焦虑抑郁共病33.3%;王锦能等18采用汉密尔 顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)检测，发现CHF患者 合并焦虑52.4%、抑郁44.9%。TsabedzeN等19采用焦虑抑郁量表(DASS-21 )研究,证实CHF患者合并焦虑53.4%、抑郁52.4%0本研 究采用GAD-7、PHQ-9和PHQ-15进行检测，发现CHF患者合并心理 障碍患病率高达72.7% ,其中躯体化症状患病
25、率最高，次为抑郁、焦虑。 与近期国内外研究比较，本研究CHF患者合并抑郁、焦虑患病率大致相 似，但心理障碍总体患病率高，主要原因是纳入躯体化症状为心理障碍判 断指标。近期国内袁丽霞等8对心血管专科医院门诊与住院患者焦虑、抑 郁、躯体化症状现况调查，也发现总体患者躯体化症状发生率高达72.7%。本团队前期研究与国内外相关报道7,8,20,21表明躯体化症状是 综合医院就诊心理障碍患者最为常见表现方式，美国精神疾病诊断标准第 5版(DSM-5 )和我国中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病 学组综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识10均明 确指出非精神专科就诊的心理障碍患者主要以躯体化症状为主要表现。但 目前国内外均尚未有CHF患者躯体化症状患病率研究报道，本文系首次 对CHF患者躯体化症状患病率进行探讨，进一步证实CHF患者合并心理 障碍以躯体化症状为突出表现，次为焦虑、抑郁。本研究结果表明CHF合并心理障碍患者女性多见、NYHA分级高、5 年内住院次数多、NT-proBNP水平高、自感医疗负担重，说明合并心理