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1、CRRT的管理与护理1目标wCRRT 的介绍和定义wPRISMA的介绍wCRRT的护理及报警处理2CRRT=Continuous 连续性,Renal 肾功能,Replacement 替代,Therapy 治疗CRRT 介绍-定义3CRRT 介绍-定义SCU/SCUF 缓慢连续超滤Slow Continuous UltraFiltrationCVVH 连续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 连续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous HemodialysisCVVHDF 连续静静脉血液透析滤过Continuous
2、 Veno-Venous HemoDiaFiltration4血液滤过器的结构血流透析液流透析液流血流56血液滤过器血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜CRRT 连续性治疗w为何选择连续性治疗?n连续性治疗模仿人体肾脏功能治疗急性肾功能衰竭(ARF)和体液过多(fluid overload)l缓慢、温和对低血压病人有良好的耐受性。l随着时间能清除大量的液体和废物。l血液动力学不稳定的病人仍可很好的耐受连续性治疗。7肾脏的排泄功能w清除废物 w清除多余的水分 w调节酸碱平衡 w调节电解质平衡 肾脏的分泌功能 调节血压(肾素,高血压蛋白原酶)
3、控制红细胞的生产(速红素)调节钙质的摄取(激活维生素D)记住:肾功能是清除和调节 8份子/溶质转运机理w扩散/弥散作用 Diffusionw对流作用 Convectionw吸附作用 Adsorption液体转运机理超滤作用 Ultrafiltration9 白蛋白白蛋白 Albumin(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phospha
4、te(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight,daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”份子量 Molecular Weight10超滤作用 Ultrafiltrationw因压力梯度差引起的液体移动(Movement of Fluids through a membrane caused by pressure gradient)w作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的那一面。w不能
5、通过膜的溶质会产生胶体渗透压 Osmotic pressure from non-permeable solutes。11因压力梯度差做成的液体移动超滤作用不能通过膜的溶质产生胶体渗透压正压负压12血液進入血液進入血液出口血液出口滤除废液滤除废液动脉端动脉端静脉端静脉端高压高压低压低压液体容量液体容量减少减少缓慢连续超滤 SCUF13SCUFSlow Continuous UltrafiltrationTherapy OptionsPRISMA治療選項緩慢連續超濾血液流入血液回輸 廢液14扩散/弥散作用 Diffusion w溶质移动从较高浓度区域扩散移动到较低浓度区域(Movement of
6、 Solutes from an area of higher concentration to an area of lower concentration)w透析利用半透膜去选择性地扩散(Dialysis uses a semipermeable membrane for selected diffusion)15溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 扩散/弥散作用16血液透析 Hemodialysis(HD)w透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除小分子物质(Removal of small molecules by diffusion through the addi
7、tion of dialysate to the fluid side of the filter)w透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除小份子17 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质介质BLOOD 血血Dialysate透析液透析液血液透析血液透析弥散清除弥散清除Haemodialysis-diffusive clearance晶体渗透晶体渗透压改变压改变18血液透析透析液出口透析液出口透析液進入透析液進入血液進入血液出口废液废液從病人從病人 來來回病人回病人高溶质浓度高溶质浓度低溶质浓度低溶质浓度19对流作用 Convectionw溶质随水流移动,“溶剂拖移”
8、(Movement of Solutes with a water flow,“solvent drag”.)20溶質隨水流移動,“溶劑拖移”对流作用清除溶质21血液滤过 Hemofiltration(HF)w利用超滤清除大量的液体，利用对流作用清除溶质（以中大分子为主）(Removal of relatively large volumes of fluid by means of ultrafiltration and,as a result,removal of solutes through convection.)22血液進入血液進入血液出口血液出口废液废液從病人來從病人來回病人回病
9、人高压高压低压低压置換液置換液置換液置換液血液滤过23 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液BLOOD 血Replace-ment补充液Replace-ment补充液血液滤过对流清除Haemofiltration-convective clearance晶体渗透压不受影响24CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options治療選項连续静脉静脉血液滤过血液流入静脉回路 置換液 廢液ReplacementReplacement(pre o
10、r post dilution(pre or post dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA25ReplacementReplacementAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMAPre-Dilution 前稀释减低血液浓度，减少滤器内凝血可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学监测数据能真正代表血浆离子成分置换液输注位置26置換液輸注位置Post-Dilution 后稀释只可用较低的超滤率(置换量较小)可能需要抗凝血(需使用抗凝剂)滤出液化学监测数据能真正代表血浆离子
11、成分ReplacementReplacementAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA27血液透析滤过 Hemodiafiltrationw结合了弥散清除(血液透析)和对流清除(血液滤过)w滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注 28置換液置換液置換液置換液透析液透析液透析液透析液血液進入血液進入血液出口血液出口废液废液從病人來從病人來回病人回病人高压高压低压低压高溶质浓度高溶质浓度低溶质浓度低溶质浓度血液透析滤过29CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 连续静
12、脉静脉血液透析滤过 血液回輸 透析液废液血液流入置換液 Therapy Options治療選項30PRISMA流速管理31PRISMA流速管理蠕动泵废液泵透析液泵置换液泵血泵32PRISMA流速管理肝素泵33PRISMA流速管理压力监测滤器压力传感器废液压力传感器动脉压力传感器静脉压力传感器34TMP 跨膜压w反应治疗过程中作用在血滤器膜上的压力w计算公式 TMP=（滤器压+静脉压）/2 废液压 P 血滤器压力下降w反映血液通过血滤器时的阻力w计算公式 P=滤器压 静脉压压力监测压力监测 通过系统计算的压力通过系统计算的压力35PRISMA流速管理安全保护空气探测器静脉夹漏血探测器36w探测器
13、类型：超声波气泡探测器w探测器位置：位于静脉管路上w警报激活标准:3mm 气泡=血里有空气0.58mm 气泡=少量空气空气探测器空气探测器37漏血探测器（漏血探测器（BLDBLD）探测器类型：红外线探测器 探测器位置：废液管路上废液管38PRISMA流速管理面板免除任何开关及旋钮电源开关是系统内唯一的键39PRISMA液体管理40PRISMA液体管理透析液废液秤置换液秤41Prisma Prisma 加温器加温器 实际值设定值箭头键确认/消音键开关电源显示灯报警显示灯42w常规清洁：使用温和的去污剂清除表面污物w表面消毒：1-4%的次氯酸钠（或漂白水）w清洁漏血探测器和空气探测器：用医用酒精和
14、纱布清洁后待干使用w机器在不使用时要遮盖防尘。PRISMA日常维护保养43CRRT前准备w了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理n心：泵功能、容量n肺：呼吸、氧合n神经：神志、意识，原有疾病n胃肠道：饮食、排便n肾脏：原有功能、有无尿量n皮肤：局部、全身n精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）44需要明确的事项w稀释法配套选择时w置换液wCRRT模式w抗凝剂 n名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间w允许血流速度、冲洗频率及量w平衡要求45设置流速时应注意的问题w血流速起始100120ml/minw置换液流速n前稀释 不限制n
15、后稀释 超滤率超滤率（置换液+超滤）/血流速30%l避免血液过于浓缩w抗凝剂配制遵医嘱肝素钠100mg+NS23ML=100mg/25ml=4mg/ml或1ml盐水配1mg肝素）w平衡应考虑所有出入量46物品准备w滤器、管路w置换液、透析液w治疗盘、一次性无菌治疗巾、安尔碘纱布2块。w5ml注射器1付、20ml注射器2付、（其中一付抽取20mlNS）、三通、输液器、生理盐水、w抗凝剂（根据医嘱选择）47病人准备w安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合w神志不清躁动的病人约束上下肢w摆好体位，监测生命体征。48预冲管路w预冲至少两个循环：NS1000肝素100NS1000气泡排尽w预冲完毕，确
16、认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。49管道连接w可靠、安全可靠、安全w再循环率再循环率50病人血管通路准备w按无菌操作规程消毒深静脉插管w用5ml注射器抽出A管腔内残留的肝素水2mlw用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒钟之内抽20ml血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体内w用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净w用同样的方法将V端管腔准备好51连接病人w将血滤管路的A端与病人深静脉置管的端连接w开泵，泵速100ml/minw当血液引至滤器的A端时可在采样口抽血测凝血时（肝素前凝血时）w血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管的V端
17、w开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、BP变化w当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除水量（逐渐增加，密切观察心律、BP变化）52结束治疗 w选择回血程序回血时血泵速度：80-100ml/min w断开A.V脉病人端 w使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液,w再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml盐水(盐水量根据管腔粗细而定)分别注入留置管A.V端内(按管腔侧壁提示操作）w最后以无菌肝素帽旋紧A.V端口,以无菌纱布包裹备用 w嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.53PRISMA使用过程中的自检开机自检预充测试治疗中的定期自检54wWARNING 警告性警报-病人危险
18、程度最高n需要操作者迅速采取措施n治疗处于暂停状态wMALFUNCTION 故障性警报-安全系统故障n需要操作者迅速采取措施n治疗处于暂停状态wCAUTION 警示性警报-需要采取措施使治疗继续n需要操作者采取相应措施n血泵和抗凝剂泵仍然正常工作wADVISORY 建议性警报-安全系统的信息提示 一种安全系统认为操作者应当了解的状况n治疗正常进行Prisma Prisma 警报类型警报类型55常见报警及处理w压力报警nACCESS PRESSURE 动脉压nRETURN PRESSURE 静脉压n其他报警 TMP PwAIR IN BLOOD 血液中有气泡wMICRO AIR IN BLOOD
19、 血液中有微量气泡wREPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空56治疗中的典型压力Access PressureNegative-50 to-150 mmHgFilter PressurePositive+100 to+250 mmHgReturn PressurePositive+50 to+150 mmHgEffluent PressureNegative or Positive+50 to-150 mmHg57w病人的个体差异n血压n体形n一般状况n血球比容w取血位置、血管条件和双腔插管的型号w治疗模式的选择和流速的设定压力监测压力监测 影响压力的因素影响压力的因素58 动
20、脉压-350mmHg原因动脉管道夹住或扭结动脉采血导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动动脉压力呈极端负压状态59动脉压-350mmHg处理w检查管路,有无打折w转动插管，观察血流量是否改变w冲洗盐水,检查插管是否通畅w重新摆好体位。动脉压力呈极端负压状态60静脉压350mmHgw确认静脉管道未夹住或扭结w静脉导管内凝血w导管在静脉内位置偏移,针头贴靠血管壁w插管阻塞，有血栓形成w体外循环端凝血w血压升高，血流速度加快，改变体位静脉压力呈极端正压状态61静脉压压下降 原因w血压下降w血流速度减慢w端插管位置不良，血流量不足w管路扭曲或受压w透析器凝血w插管与体外循环管路脱节w输入过量的NS
21、，血液稀释，血流阻力下降。62静脉压压下降 处理w血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通知医生。w治疗前将插管A、V端与管路的A、V端连接无误后开泵w治疗期间每小时检查连接处。63TMP、PP（滤器下降压）nP=滤器压-静脉压n正常范围 0150mmHgwTMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）nTMP=（滤器压+静脉压)/2-废液压n正常范围0300mmHg64TMP报警wTMP=0w滤器正在阻塞中 lTMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHglP的幅度（比最初数值）增加100mmHgwTMP太高：+350mmHgwTMP 过度：+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）w滤器凝血n1.当
22、 TMP达到或超过450mmHgn2.或P达到或超过+250 mmHg65TMP过高处理判断真伪 TMP=（滤器压+静脉压)/2-废液压n伪：压力壶膜复位n真：lTMP 300400mmHg 偏高 lTMP 400mmHg 以上w增加血流速w减低病人每小时脱水量w增加抗凝剂用量w处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗66P过高处理0150mmHg 正常范围 150200mmHg偏高250mmHg最高限值200mmHg以上考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等降低血流速（但仍100ml/min）无有效降低P时应在15min内更换配套或停止治疗当P已达到250mmHg并
23、不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓67凝血原因w高凝状态w肝素量不足w静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。68无肝素治疗w使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水预冲，后用普通盐水冲洗w无肝素透析时，每30-60冲洗体外循环管路一次w血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵w各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等情况w定时监测凝血时间69漏血报警原因w 透析器破膜w漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。处理w一般小量漏血可以先回血后更换滤器w如大量漏血应直接更换滤器;或重置漏血探测器报警70血液中有气泡w清除气泡
24、w在兰色样品部位以上夹住静脉管道w将连接注射器的针头插进取样口，抽出气泡w拔出针头，拔开静脉管道的夹子w重复以上操作，直到空气排尽，然后打开静脉管道，CONTINUE 71预防血液中有气泡w预冲时检查w更换置换液w置换液称w冲洗：不能离开72空气栓塞 临床表现病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部发憋、气喘紫绀。处理w关泵，夹住V管路，排气w将病人处于左侧卧位，使空气进入右心房，当血液循环到达右心室时，不断有小量空气中的氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。w立即给病人吸纯氧。肝素口、外液口、透析液口73常见并发症及护理w低血压w出血倾向w内环境紊乱w感染74低血压原因：n与引血有关：常常出现在开始阶段
25、n与脱水速度过快有关前兆表现nHR n烦躁n打哈欠n无意识运动n上述症状扩容后缓解处理：减慢脱水速度、补液、升压药75出血倾向w局部：穿刺点、皮肤、粘膜w全身：n消化道：l胃液：OB 阳性、咖啡色、血性，l大便：OB 阳性、柏油样、血性n神经系统：神志意识的改变w处理：抗凝剂减量或停用76内环境紊乱w表现n血糖：升高n电解质：低、高，变化过大n渗透压：变化过大n血气：酸碱w处理：修改配方及CRRT方案77感染w导管相关n预防l置管操作：无菌面（屏障）、熟练l导管l留管期间护理w全身感染78护理记录w置管时间、术中经过置管时间、术中经过w导管局部情况导管局部情况wCRRTCRRT开始时间开始时间w平衡要求平衡要求w观察、护理观察、护理79保持管道通畅w w抗凝抗凝w w前稀释前稀释w w冲洗：冲洗：NSNSw w减少采样口取血减少采样口取血w w不要轻易停止血泵不要轻易停止血泵80延长滤器寿命w预冲肝素、气泡排尽w间断冲洗w置换液流速的设置w抗凝剂的使用81精心护理w保持管道通畅、预防感染w全面观察：注意生命体征w液体平衡：根据病情准确调整、计算正确w内环境稳定：及时采集标本w及时记录w药物使用注意：n根据血药浓度调整用药时间与量n间断血液滤过，滤后给药82 謝謝!832023/2/1584.