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1、crrt 的应用与护理crrt的应用与护理crrt的应用与护理crrt的应用与护理学习内容 相关原理、概念 机器介绍、治疗过程 的监护及护理2学习内容相关原理、概念2相关原理 相关原理 水的清除：渗透、超滤 溶质的清除：弥散、对流、吸附3相关原理相关原理3相关原理水的清除 膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。清除水的过程中，两种方式均存在，但因机器产生的跨膜压力差(跨膜压)远大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故认为清除的机制为超滤。4相关原理水的清除膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧相关原理溶质的清
2、除 弥散：半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势，从高浓度向低浓度转运 驱动力是浓度差。5相关原理溶质的清除弥散：5相关原理溶质的清除 对流：在跨膜压作用下液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜 驱动力是压力差。6相关原理溶质的清除对流：6相关原理溶质的清除 吸附：溶质吸附至滤器膜的表面 及膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关 对纤维素膜进行修饰，可以增加吸附能力7相关原理溶质的清除吸附：7相关概念()连续性肾脏替代疗法：一般是指持续的血液滤过（），将患者的血引入一个通透性膜的滤器中，利用超滤及对流的方式，清除潴留在血中过多的水分、中小分子溶质及代谢废物。8相关
3、概念()8特点 模拟正常肾小球的滤过作用 以对流为主要原理 需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质（置换液）以代替肾小管的重吸收功能9特点模拟正常肾小球的滤过作用9置换液的输入-前稀释 置换液输入点在滤器前的动脉管路超滤液置换液10置换液的输入-前稀释置换液输入点在滤器前的动脉管路超滤液置换置换液的输入-后稀释 置换液在滤器后静脉管路输入超滤液置换液11置换液的输入-后稀释置换液在滤器后静脉管路输入超滤液置换液1置换液的输入 前稀释 优点：减少滤器凝血，超滤率大 缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加。后稀释 优点：无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点：超滤率有限，可能增加
4、凝血危险。12置换液的输入前稀释12相关概念血液透析（）血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动，暂时代替病人肾脏的排泄功能。13相关概念血液透析（）13特点空心纤维外面透析液反向流过以弥散为主要原理14特点14相关概念（）连续性血液净化：通过体外循环的方法去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代治疗方法。15相关概念（）15大分子血脂（、）血液灌流血浆置换血液吸附蛋白（免疫复合物、白蛋白）中分子内毒素、细胞因子血液滤过化学毒物胆红素小分子、血液透析电解质（
5、、K、3)水份16大血脂（、）蛋白（免疫复合物、白蛋白）中内毒素、细胞因子化学机器介绍及治疗过程 机器主要组成 显示屏按钮 治疗过程17机器介绍及治疗过程机器主要组成17机器主要组成18机器主要组成18机器主要组成 泵动力系统 管道连接 滤器 安全检测装置:气体检测器 容量控制系统 其他监控系统等压力参数监测19机器主要组成泵动力系统19泵动力系统 亦可看作两个循环 体外循环：（血循环）由血液泵控制 置换/过滤循环：前后稀释泵控制置换液通路，过滤泵控制滤过液通路过滤泵血液泵前稀释泵后稀释泵20泵动力系统亦可看作两个循环过滤泵血液泵前稀释泵后稀释泵20安全检测装置 气体检测器 容量控制系统 漏血
6、检测器 压力感应器 温度检测器21安全检测装置气体检测器21气体检测器作用 作用:对气泡进行超声检测 对气泡进行超声检测 防止发生空气栓 防止发生空气栓缺点 缺点:血液停止区 血液停止区易发生血液循环回路的凝血 易发生血液循环回路的凝血气体检测器安全（返流）夹22气体检测器作用:气体检测器安全（返流）夹22容量控制系统 自动反馈式 精确的容量控制系统，及泵联动23容量控制系统自动反馈式23压力感应器、漏血检测器动脉压力感应器静脉压力感应器滤器前压感应器滤过压感应器漏血检测器24压力感应器、漏血检测器动脉压力感应器静脉压力感应器滤器前压感机器介绍显示屏 1.操作显示状态 2.静音功能键 3.安全
7、夹功能键 4.主要选择器按钮 5.平衡启动/停止功能键 6.血液泵功能键25机器介绍显示屏1.操作显示状态251.操作显示状态 有三种状态灯可提示不同的操作模式 红色灯 亮的状态提示：警告！血循环报警或系统错误 停止所有泵的工作，回流通路的安全夹启动 绿色灯 及黄色灯 亮的状态提示：注意！过滤/循环中的报警 例如：治疗停止、更换溶液袋、抗凝注射器已空或系统处于准备/再循环/连接模式 停止过滤泵、前稀释和后稀释泵的工作 绿色灯 亮的状态提示：治疗进行中，无报警启动 全部三种状态灯顺次亮起，提示：机器正进行系统检测261.操作显示状态有三种状态灯可提示不同的操作模式262.静音功能键（）按静音键可
8、使报警声音消失2分钟，其过程中静音键上的电眼（）闪烁。警报仍处于激活状态，如无纠正2分钟后报警重新启动。其间，发生另一个报警，报警声立即启动。272.静音功能键（）按静音键可使报警声音消失2分钟，其过程中静3.安全夹功能键()气体报警时，回流通路上的安全夹（即返流夹）启动。按安全夹键可松开其返流夹，排除管路上的气泡。其过程中，键上闪烁，所有泵停止工作。当气体排除后，可按血液泵键继续治疗过程。283.安全夹功能键()气体报警时，回流通路上的安全夹（即返流夹4.主要选择器按钮()该键为多功能旋转按钮：转动按钮时可选择功能窗口、参数或调节参数 按压按钮时为确认所选的功能、参数294.主要选择器按钮(
9、)该键为多功能旋转按钮：295.平衡启动/停止功能键()按该键可停止过滤泵和置换泵，即可暂停治疗过程，比如更换溶液袋。如果在过滤/置换循环中有报警发生，相应泵会停止，平衡键的闪烁。纠正报警原因后，按该键则可重新启动泵。305.平衡启动/停止功能键()按该键可停止过滤泵和置换泵，6.血液泵功能键()按该键可启动或停止血循环中的血流。如有意外情况发生，按该键键可立即停止所有泵的工作。血循环报警发生，所有泵停止，“血液泵”键上的闪烁。纠正报警原因后，再按该键重新启动系统。血液泵启动后，过滤泵、前稀释及后稀释依次启动。316.血液泵功能键()按该键可启动或停止血循环中的血流。如有机器治疗过程 1.系统
10、准备 2.预冲 3.再循环 4.程序参数设置 5.启动连接 6.治疗状态 7.结束治疗32机器治疗过程1.系统准备321.系统准备-系统自检 接通电源，打开开关设定在“1”位置（位于机器外壳左侧）启动机器前，确保机器上没有连接管路或溶液袋,所有阀门都处于关闭状态 按位于显示屏右侧的开关键 系统启动，执行检测“”331.系统准备-系统自检接通电源，打开开关设定在“1”位置1.系统准备-系统自检 系统检测顺利结束，选择治疗方式：“”检测失败，阅读“”，纠正操作后，确认“”、“”系统转至“”后，如需换另一个治疗方式，选择“”返回前一个屏幕 注意：“”只能后退一个屏幕341.系统准备-系统自检系统检测
11、顺利结束，选择治疗方式：“”31.系统准备-安装管路、连接溶液袋 按顺序装好压力感应器、泵管、加热旋管、排气壶、血液渗漏检测器、空气监测器、导管入安全夹凹槽351.系统准备-安装管路、连接溶液袋351.系统准备-安装滤器、连接管路 过滤器放于中央夹上 将过滤器及管路连接：进口通路（红色）在上，回流通路（蓝色）在下 过滤管路连接于过滤器侧端口上部361.系统准备-安装滤器、连接管路过滤器放于中央夹上361.系统准备-安装管路、连接溶液袋 将前稀释/透析液路连接到过滤前回路的前稀释端口（），或连接到过滤器侧端下部（）入口通路（红色端）连接空预冲袋，悬挂至静脉杆 回流通路（蓝色端）连接1预冲液，悬挂
12、在静脉杆 过滤导管连接空滤液收集袋，悬挂于过滤液天平 置换通路连接到置换液袋，悬挂于置换液天平 注：静脉杆承重为2.5371.系统准备-安装管路、连接溶液袋将前稀释/透析液路连接到过1.系统准备-抗凝准备 如没有抗凝剂输入，选择“”进入“”如要输入抗凝剂，选择“”,按提示进行设置 连接抗凝剂管路、置注射器于泵，确保器泵锲合 利用多功能按钮预冲抗凝通路排气泡 抗凝准备完成 选择“”381.系统准备-抗凝准备如没有抗凝剂输入，选择“”进入“”2.预冲 开始预冲前，需确认：所有通路的夹子均为开放状态 至少有1连接在回流（蓝色）通路上 空预冲袋连接在入口（红色）通路上 整个预冲过程需要800盐水392
13、.预冲开始预冲前，需确认：392.预冲 前、后稀释通路均使用置换液进行预冲 体外循环和过滤通路使用预冲液进行 机器默认预冲始速度为80,其过程约9分钟 可调节血液泵流速改变预冲时间 显示屏会显示预冲剩余时间 排气壶内气体通过倒置或注射器抽吸排出“”402.预冲前、后稀释通路均使用置换液进行预冲402.预冲-重新预冲 预冲不理想或之前预冲液里面加有肝素时，需重新预冲 选择“”，按提示选择单一或多个通路预冲 重新预冲自动/手动结束“”“”注：如要完整重新预冲，先确认预冲液足够412.预冲-重新预冲预冲不理想或之前预冲液里面加有肝素时，412.预冲压力和管路夹测试 先确保回流和入口通路都连接到盐水袋
14、“”确认转入压力和管路夹测试 只有在空气监测器确认体外循环中没有气体存在，该检测才能进行。（安全夹键上的绿灯稳定亮起）预冲动脉端接袋无法倒流，测试时需更换422.预冲压力和管路夹测试先确保回流和入口通路都连接到盐水袋3.再循环 检测结束后，显示屏出现：“”“”“”什么是“再循环”?433.再循环检测结束后，显示屏出现：43治疗、再循环、预冲之比较治疗 再循环 预冲液体流向 从入口到回流 从入口到回流 从回流到入口时间段 连接病人后 之前或治疗中 连接病人前泵、循环启动 所有泵所有循环血液泵启动血循环在有限的时间内所有或单一泵所有或单一循环参数设置 需入病人参数 需入病人参数 不用报警系统 所有
15、报警系统激活 报警系统未激活 报警系统未激活作用 治疗 暂停治疗，保存管路，白蛋白泡管、肝素预冲管排气、检测白蛋白泡管、肝素预冲管44治疗、再循环、预冲之比较治疗再循环预冲液体流向从入口到回流从4.程序参数设置 在预冲结束后/再循环模式中/治疗过程中，随时激活编程。可以设置的内容：血流速度（治疗屏幕）时间 脱水速度 总脱水量/总置换量 后稀释泵速度 前稀释泵速度 温度454.程序参数设置在预冲结束后/再循环模式中/治疗过程中，随5.启动连接 确保在治疗前已设置好参数“”“”“连接入口通路到病人”“”“空气探测器前管内充满血液”“”“回流通路连接病人”“”注意：刚开始时血流速度不宜过快465.启
16、动连接确保在治疗前已设置好参数466.治疗状态 确认“”，血液泵、平衡系统启动/停止键闪烁，按压后，相应泵开始工作。治疗屏幕显示病人的主要参数：血流速度、总脱水量、置换液量、各种压力值及剩余时间。各种报警、提示显示于左下部分476.治疗状态确认“”，血液泵、平衡系统启动/停止键闪烁，按6.治疗状态 治疗过程中，操作者有三种主要选择：“”(进入程序)可转入参数的编程“”针对主要治疗屏幕提供补充信息“”(选项)转入另五个补充信息及功能屏幕486.治疗状态治疗过程中，操作者有三种主要选择：48“”-过滤压“”-过滤前压力“”-温度：排气壶的感应器检测得到“”-前稀释容量“”-后稀释容量“”-血液泵容
17、量“”-溶液袋更换时间“”-超滤差异：病人实际液体丢失量及程序目标差异。50启动平衡报警“”-滤过分数：液体丢失速度（）除以血液流速（）“”-已完成时间49“”-过滤压49 打开选项屏幕，主要有五个选项：“”-历史：储存最后三次治疗参数，“1”为当前“”-再循环“”-结束治疗“”-更换注射器：还可关闭/启动抗凝治疗“”-更改治疗方式：需更改连接方式，将重新检查程序参数、总量清零；按平衡启动建开始治疗。50打开选项屏幕，主要有五个选项：507.结束治疗时机 何时结束治疗？编程的目标完成：时间/脱水量“”：血液泵仍在工作 可选择“”制定新程序 选择“”“”通路、滤器内严重覆盖层/凝血，压力增高频繁
18、报警：需立即结束治疗“”选择“”517.结束治疗时机何时结束治疗？517.结束治疗 1.“”(入口端断开连接)：将入口通路及病人端切断，之前确保病人端夹紧。2.打开入口通路侧端的输液通路（冲管通路）。3.按血液泵键，使管路中血液回流病人体内：当空气检测器检测到盐水时，血液泵停止。可继续按血液泵启动，但只有10秒时间运行。注意：记录脱水量等相关数据、及时封管527.结束治疗1.“”(入口端断开连接)：将入口通路及病人端7.结束治疗断开连接 4.回输过程顺利结束后，“”5将回流通路及病人端断开，确保病人端夹紧。6.可将回流通路连接到排气壶上的接头 7.从系统中拆除所有管路。拆除压力感应器之前，确保
19、管路内的压力低于400(动脉压、静脉压)及200(跨膜压)，否则压力罩渗透膜有破裂危险。537.结束治疗断开连接4.回输过程顺利结束后，“”537.结束治疗拆除管路 当静脉压（回流压）400时，在静脉壶顶部连接50注射器抽吸，直至屏幕上显示400时，在血液泵输液端口连接50注射器抽吸，直至屏幕上显示200时，需降低滤器前压力200.在前稀释端口接50注射器抽吸，直至屏幕上显示400时，在静脉壶的监护及护理 1前的准备 2.过程监测及护理（1）常规观察及护理（2）液体的管理（3）预防感染（4）机器安全监测（5）并发症的观察 3.机器的保养55的监护及护理1前的准备551前的准备（1）用物：血透机
20、（）、心电监护仪、一次性相配套管路、及治疗相配过滤器（600）足量置换液（0.9、灭菌注射用水、10、254、53）3L袋、一次性输液器、20注射器、无菌操作相关物品561前的准备（1）用物：561前的准备（2）病人准备：舒适卧位，监测生命体征。双腔中心静脉置管。（14F）昏迷躁动或不合作的患者，可使用约束带、手套固定好肢体，也可适当应用镇静剂（凝血功能障碍应优先考虑）。及机器连接前，需将中心静脉导管内的封管液回抽弃用，两端各回抽至少5血液（含抗凝剂及可能血栓）。向患者及家属做好解释工作和心理护理，减轻恐惧和心理压力，取得配合。571前的准备（2）病人准备：572.过程中监测及护理（1）常规观
21、察及护理（2）液体的管理（3）预防感染（4）机器安全检测（5）并发症的观察582.过程中监测及护理（1）常规观察及护理58（1）常规观察及护理 观察、记录神志、生命体征、出入量等。保持管路通畅：妥善固定导管和血液管路，防止滑脱、扭曲、污染、漏血等，并在可视范围；观察血液管路、滤器有无覆盖层、颜色是否有变化，保持穿刺肢体的良好体位，保证充足的血流量。59（1）常规观察及护理观察、记录神志、生命体征、出入量等。5（1）常规观察及护理 按医嘱行肝素稀释液预冲管路，浸泡1530，再用生理盐水冲洗，或者行含抗凝剂。肝病患者一般采取无肝素，每隔30用生理盐水100快速冲洗滤器，减少发生凝血机会。定时检查电
22、解质及血气变化，如电解质变化可根据医嘱更改配方，有抗凝剂时，还需定时检查凝血功能。60（1）常规观察及护理按医嘱行肝素稀释液预冲管路，浸泡153（1）常规观察及护理 结束治疗时，统计整个治疗过程的液体平衡量，即总脱水量减去总冲洗量。治疗结束后，先推注10生理盐水冲净导管内残留血液，再取肝素原液1/4支用生理盐水稀释成10封管液，对两个端口各缓慢推注2。61（1）常规观察及护理结束治疗时，统计整个治疗过程的液体平衡量（2）液体的管理 置换液的配制及管理 静脉药物的管理 出入量平衡的掌握62（2）液体的管理置换液的配制及管理62（2）液体的管理 置换液的配制及管理 严格无菌操作，配置前洗手、戴口罩
23、。配置前核对药物，配置时注意各种剂量的准确性。将每一组置换液利用无菌技术注入3L袋中，形成密闭状态。10葡萄糖酸钙单独配制，以免钙离子沉淀。63（2）液体的管理置换液的配制及管理63（2）液体的管理 静脉药物的管理 大分子如白蛋白、静脉营养等静脉药物不受的影响，正常输注。中小分子如抗生素、血管活性药物等应考虑多方面因素。64（2）液体的管理静脉药物的管理64（2）液体的管理 我们能做什么？肾脏功能的评估：好/差？对该药物清除能力的评估：高效/低效？参考医生医嘱 综合之后，再进行药物的输注65（2）液体的管理我们能做什么？65（2）液体的管理 出入量平衡的掌握 初步明确病人目标超滤量 准确评估单
24、位时间内患者的外周输液量、口服/鼻饲量、尿量、引流量等 准确记录血流动力学数据，如、等，以此掌握病人的液体情况，可以帮助医生设置/更改置换液和超滤液的速度66（2）液体的管理出入量平衡的掌握66（3）预防感染 严格病室和医疗用品的消毒制度，防止医源性感染的发生。开管、封管严格执行无菌技术操作，尽量保持整个管路的密闭。每次更换置换液时应仔细，检查液袋有无破损，液体有无混浊，要认真消毒连接口，减少致热源反应的发生。导管口局部敷料应保持清洁干燥，每天更换。潮湿、污染时要及时予以换药，注意观察局部有无渗血、渗液、红肿、及全身反应如发热、寒战等。在结束后用无菌肝素帽封口，以无菌纱布完全覆盖固定置管口及导
25、管，防止滑脱。67（3）预防感染严格病室和医疗用品的消毒制度，防止医源性感染的（4）机器安全监测 机器报警显示 报警原因显示于屏幕红色/黄色窗口中 有相应的可听及可视性信号 红色血循环停止，易凝血，危险！黄色部分置换/过滤泵停止。68（4）机器安全监测机器报警显示68（4）机器安全监测 压力监测:动脉压()滤器前压()静脉压()超滤液侧压()跨膜压()其他监测:空气监测漏血监测温度监测69（4）机器安全监测压力监测:其他监测:69压力监测 动脉压（）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量及血泵转速的关系。滤器前压（）是体外循环压力最高处。及血泵流量、
26、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。70压力监测动脉压（）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通压力监测 静脉压（）血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅及否的良好指标，通常为正值。超滤液侧压（）又称滤过压。由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。71压力监测静脉压（）血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅及否压力监测 跨膜压（）为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。（）/272压力监测跨膜压（）为计算值，反映滤器要
27、完成目前设定超滤率所压力报警-动脉压力报警“”血流吸出不畅 血流吸出不畅 检查血管通路 检查血管通路低血压 低血压 监测血压并及时处理 监测血压并及时处理动脉管路受压或扭曲 动脉管路受压或扭曲 解除管路受压、扭曲状态 解除管路受压、扭曲状态原因 处理73压力报警-动脉压力报警“”血流吸出不畅检查血管通路低压力报警-静脉压力高报警“”静脉管路受压或扭曲 检查解除管路受压、扭曲血管通路位置不佳 检查调整静脉回路的位置静脉穿刺血肿检查并重新穿刺管路内有血凝块清除血凝块或更换管路原因处理74压力报警-静脉压力高报警“”静脉管路受压或扭曲检查解除管压力报警-跨膜压力报警“”原因处理滤器凝血 更换滤器滤液管扭曲或处于夹闭状态打开并疏通滤液管路 设置的超滤率太大调整合适的超滤量血流量过低 提高血流量75压力报警-跨膜压力报警“”处理滤器凝血更换滤器滤液管扭曲