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1、凶险型前置胎盘的临床处理1一、流行病学现状“凶险型”前置胎盘定义：上次剖宫产，此次为前置胎盘者。hattopadbyay称之为凶险型前置胎盘危害：30%-50%伴胎盘植入，孕产妇死亡率达10%。2剖宫产与前置胎盘：Ananth等，对1950-1996年间有关剖宫产史与前置胎盘相关文献Mete分析，有剖宫产史再次妊娠发生前置胎盘相对风险值（RR）：一次：4.5二次：7.4三次：6.5四次：44.9AmjObstetGynecol,1997,177(5):1071-10783剖宫产与胎盘植入：疤痕子宫合并前置胎盘的孕妇发生胎盘植入的RR是无疤痕子宫的35倍，有剖宫产史再次妊娠者，胎盘植入发生率分别
2、为：一次：24%二次：47%三次：67%AustralianNewZealandjObstetGynaecol，2009，47（6）578-5874二、凶险型前置胎盘的产前诊断1、临床表现：早期CSP，晚期前置胎盘2、血清学检查：筛查方法3、HCG：判断疗效4、彩超：最常用5、MRI：准确6、宫（腹）腔镜：可诊可治7、组织病理学：金标准51、临床表现：妊娠早期剖宫产疤痕处妊娠（CSP）：是指受精卵或滋养细胞种植于C-S术后有缺陷的子宫疤痕处的异位妊娠。1978年，Larsen和Solomon首次报道发生率：1：1800-2216次正常妊娠，近年来发病率明显上升6CSP临床表现：停经和/或出血：
3、时间早晚不一（孕5-16周）阴道出血伴腹痛：63%无明显症状：37%子宫破裂：剖宫产疤痕未破裂时症状不明显，若突发剧烈腹痛、晕厥或休克、腹腔内出血应想到72、血清学检查：孕妇血清甲胎蛋白（AFP）检测：胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，可达正常的25倍（如排除胎儿畸形、胎盘内出血等后应考虑胎盘植入）。孕妇血清肌酸激酶（CK）检测：滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞，使CK释放入母血孕妇血清游离胎儿DNA检测：胎盘植入使母胎屏障受到破坏，胎儿细胞渗漏到母体特异度不高，仅作为筛查83、超声检查：CSP超声诊断标准：宫腔及宫颈管内未见妊娠囊妊娠囊/混合性包块位于子宫峡部前壁，宫颈内口水平或既往剖宫
4、产疤痕处妊娠囊/混合性包块与膀胱间的子宫肌壁变薄或连续性中断在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，呈高速低阻血流附件未探及包块，直肠子宫馅凹无游离液体（除非子宫破裂）AshASmithAMaxwllBLOG2007；114；253-263推荐阴道超声9中晚期：超声判断是否胎盘植入胎盘后子宫肌层低回声区变薄（2mm）子宫下段胎盘与膀胱间低回声肌层缺乏膀胱子宫浆膜间隙强回声区变薄、不规则或消失胎盘与肌层或组织间界限不清胎盘内可见腔隙血流及静脉丛敏感度及特异度均85%104、MRI：优点：软组织分辨率高多平面直接成像，可测量病灶大小缺点：费用高，耗时长适应：不推荐作为常规可用于超声检查不能确诊的
5、病例特别适宜于中晚期妊娠115、组织病理学：确诊金标准剖宫产疤痕肌纤维组织内见滋养层细胞及绒毛结构CSP胎盘附着处可见蜕膜层及肌层缺失，仅见纤维连接组织（未见宫颈腺体包绕可排除宫颈妊娠）免疫组化染色阳性有助于鉴别滋养层细胞和平滑肌纤维很大部分病人不可能通过此方式确诊，最常用的方法是产前诊断和手术中证实126、CSP的鉴别诊断宫颈妊娠：反复无痛性阴道流血，相对出血量更大超声见宫颈膨大，子宫下段完整如无剖宫产史即可排除流产（不全、难免）：超声检查：妊娠囊周围无血流型号滋养细胞肿瘤：很难鉴别13三、凶险型前置胎盘的临床处理重视早期诊断：剖宫产术后再次妊娠的孕妇应行彩色多谱勒超声检查时，特别注意胎盘附
6、着的位置。合理处置妊娠：根据不同孕周早孕：不盲目人流中期：不用常规方法引产晚期：强调产前明确诊断，切忌盲目和无准备严格高危管理：必须到具备急救能力的医院诊治14一）早孕CSP的处理原则：及时终止妊娠，防止严重并发症保留患者生育功能建议：不宜直接刮宫：避免灾难性后果首先：药物保守治疗（MTX、米非司酮等）然后：保守性手术（清宫、腹腔镜、宫腔镜、开腹）15CSP药物保守治疗：适应症：妊娠8周，无腹痛、生命体征平稳，超声无子宫破裂征象治疗方法：-HCG5000u：MTX全身用药-HCG5000u：MTX全身局部用药用药方法：MTX剂量1mg/Kg,隔日肌注3-5次以上同时四氢叶酸钙解毒：0.1mg/
7、Kg隔日肌注16CSP保守治疗后的观察：切口部位异常声像图消失比较慢：2个月以上在药物治疗时有突发性出血可能：当血-hCG水平降低至正常时，一般不会发生大出血治疗后胎心持续存在，妊娠包块增大伴HCG持续升高或不降，建议手术治疗17CSP清宫术注意事项不主张盲目清宫：待药物治疗使HCG下降后建议超声/腹腔镜监视下清宫：便于紧急处理手术条件：医院：术者技术熟练、器械好，能立即中转开腹患者：生命体征平稳CSP孕周7周超声提示病灶突向子宫腔子宫肌层厚度3.5mm的患者18二）中孕期胎盘前置状态处理原则上各种中孕引产方法均为相对禁忌原则上应采取期待疗法：可行宫颈环扎术如必须终止妊娠者：中央型以剖宫取胎相
8、对安全边缘型可考虑利凡偌米非司酮引产19三）孕晚期“凶险型”前置胎盘处理手术时机：36周左右（促胎肺成熟后）手术团队：有经验的产科和麻醉科医生在场血源准备：要有大量的血源和术后监护设备（此类病例出血量可达3000-5000ml）医患沟通：此类病例约有2/3需要切除子宫，医患双方要有思想准备和手术准备。20“凶险型”前置胎盘手术技巧1、子宫切口的选择：原则：尽量避开胎盘，能迅速娩出胎儿后壁胎盘：下段横切口侧壁胎盘：偏向对侧的子宫下段横切口前壁胎盘：体部或下段纵切口腹壁切口：纵切口便于子宫切除212、预防和减少出血1）正确使用缩宫药物：欣母佩：250ug/支宫体或肌肉注射垂体后叶素：30NS500
9、ml腹腔内使用缩宫素、巧特欣：不建议同时使用卡孕拴、米索：最好是胎儿娩出前用药22宫缩剂应用注意事项：催产素最符合生理应作为一线用药，但有受体饱和效应，故24小时总量应80u，起效快，但持续时间短，必须跟随持续时间长的前列腺素制剂当出血量血容量40%时，凝血物质大量丢失或消耗，即使子宫收缩好，也可因凝血功能障碍发生产后出血子宫缺血缺氧时，对所有宫缩剂均敏感性下降232）预防性缝扎血管：子宫动静脉、怒张的下段血管3）正确处理胎盘：无大出血：不过早剥离胎盘胎盘植入：不强行剥离胎盘部分植入：局部切除缝扎止血完全植入：如无出血且有生育要求者，可将胎盘留于宫腔，等待自然排出243、控制出血：水囊（或纱条
10、）宫腔填塞B-Lynch子宫压迫缝合术血管结扎或栓塞子宫切除腹腔填塞、251）水囊填塞：优点：创伤小，最快速、建议第一步尝试方法：将水囊置入宫腔后，注37生理盐水250-1000ml24-48小时后逐步放水，必要时增加注水量阴道内塞纱布，预防性使用抗生素适应症：阴道分娩后宫缩乏力导致的产后出血剖宫产术中、术后出血疤痕子宫阴道分娩出现产后出血者262）宫腔填纱：技巧很重要准备：适应剖宫产术中出血宽4-6cm，长5-10m，厚4层纱布，2根用时用碘伏或灭滴灵液浸透并拧干要领：有序填塞不留空隙前置胎盘剖宫产则从下往上填并在切口处相连接，纱布一端由宫颈外口引出，术后24-48小时取出缝合子宫切口时不能
11、缝住纱布273）子宫压迫缝合术：B-Lynch近10年用于产科出血最有效的一系列新方法操作简单、迅速、安全、有效缝合时需把子宫托出腹腔助手始终双手挤压子宫使用1号或2号乔薇缝线28压迫缝合术适应于所有病例吗？适应于：宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能异常性产后出血普通宫缩剂无效而又可能切除子宫的病例预试验：试用两手压迫子宫有效时，估计成功率高29压迫缝合法缺陷：前后壁对缝可能导致局部缺血干预子宫复旧的生理过程及导致宫腔出血增加宫腔粘连和引流不畅及感染的潜在风险此类手术相对较新，其远期安全性和对生育的影响又待更多的临床实践证实、30怎样提高压迫缝合成功率？其他方法无效时及早使用，一旦出血时间长并发DI
12、C后成功率降低前置胎盘引起产后出血，实施前应先作前后壁8字缝扎，必要时同行胎盘侧子宫动脉结扎可以几种缝合方法同时使用31子宫/髂内动脉栓塞术：优点：保留生育功能和子宫的内分泌功能微创、迅速、安全、高效、并发症少缺点：耗时长达1-2小时需特需的仪器设备和技术水平病人必须有血压（能搬动）32子宫/髂内动脉栓塞术：适应症：各种难治性产科出血产后出血1000ml，经积极处理仍有活动性出血晚期产后出血500ml，经处理无效禁忌症：合并有其他脏器出血生命体征不稳定或不宜搬动的病人33保守性止血方法那种最好？英国：46个研究分析水囊填塞：80.0%B-Lynch及其它保守缝合术：91.7%髂内动脉结扎或子宫
13、血管阻断术：84.6%子宫动脉栓塞：90.7%有效性无统计学差异（P0.06）34各种止血方法的选择原则：先简单、后复杂，先无创、后又创尽可能保留生育功能和生理功能一旦保守治疗无效，果断切除子宫挽救生命强调技术个体化：医生的手术熟悉程度：医院的抢救条件：根据病人的状况：355）子宫切除：根治性手术止血术前自问：切除子宫是不是抢救病人的唯一方法？手术时机？下列情况应考虑手术：出血2000-3000ml时休克、DIC应根据医院条件：如血源不足时36子宫切除应注意的问题？术式选择：一般情况提倡次全：手术快、损伤小下列情况建议全切：前置胎盘、DIC晚期、下段和宫颈损伤等操作要点：以最快速度“钳夹、切断、下移”：钳夹子宫动脉时应紧贴子宫：37子宫切除后仍弥漫渗血怎么办？争取时间使血液动力学稳定，恢复凝血功能！38预防：迅速遏止高剖宫产率WHO：对24个国家剖宫产率调查，其中有9个亚洲国家，中国北京、浙江、云南21家医院被抽中（2007-2008年，共107950例）中国：46.5%，最高68%（农村急剧上升）印度：17.8%日本：19.8%结论：中国是全世界剖宫产率最高的国家CartaFingerLancet2010.3392023/2/1540.