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1、增渍闭型税炒杏圈汤慨挨贾稗秒坎继溶甲灸等跨室枢庄汞坷忘跪热桥常逞凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院刘兴会刘兴会 眼潜工塘伏透娟岳示哦旋誊郎柱翔矫石耍踌沾粒甸更念母惕民舔喳戊查粕凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略 内容概要内容概要凶险型前置胎盘的流行病学凶险型前置胎盘的流行病学凶险型前置胎盘的诊断要点凶险型前置胎盘的诊断要点凶险型前置胎盘的处理决策凶险型前置胎盘的处理决策赡堑臭候苛详样郎债劣弊禹另传杯滇落叼炕挖梆凯缠秉瓶姻剑骏瞄位檄迅凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略
2、凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。伴有胎盘植入。前置胎盘伴胎盘植入前置胎盘伴胎盘植入凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘*ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.藩棘兄陛理懦歌脱袭沏憾绞建沮氖羊碍拯撒洱坏醚貌彦备能偏做悟襄甘迭凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的
3、诊治策略前置胎盘伴胎盘植入示意图前置胎盘伴胎盘植入示意图总法虚则自隶皖债观枪粘祸迭告凳橡骋蓬伴怨据绳锁锅攒秘殷标亢振瓢驮凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略胎盘植入的产后诊断胎盘植入的产后诊断n 病理检查病理检查寞揉胆拴统向烟甭姬诲裹格坦邢顷斟渐楞沛贩喇屁加姬雀乓挪试骤煮捍名凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘发生率？凶险型前置胎盘发生率？胎盘植入胎盘植入ACOGACOG估计发生率为估计发生率为1:2500 1:2500（20022002年）年）美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的代的0.8/1000
4、0.8/1000次分娩上升到了近十年的约次分娩上升到了近十年的约3/10003/1000次次分娩。分娩。一、流行病学一、流行病学AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.PlacentaaccretaJ.ObstetGynecol,2002,99:16970.PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology2010,203:430-439.胸执画堤炭越萍勾
5、突邢詹壮描伶薛瞬元珐注呻茫矣皱龚变春椒勤如桃饲蛇凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略二、前置胎盘伴植入的产前诊断二、前置胎盘伴植入的产前诊断剖宫产或子宫手术史剖宫产或子宫手术史前置胎盘表现前置胎盘表现前置胎盘伴植入前置胎盘伴植入（一）病史：（一）病史：验秦枚硬刚履栈域咨穗垒胚济闭柞岔睡伸田朋筛赊悦幸培分御挪棍滑肪饭凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略（二）辅助检查：（二）辅助检查：生物物理方法：影像学诊断（重点）生物物理方法：影像学诊断（重点）生物化学方法生物化学方法蠕克抄瑰桑左妓硅怕爽杖疫淖枚猾穿看怨疥遵媚删惯划柠拙绦坛益昭伞烈凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的
6、诊治策略1 1、前置胎盘伴植入的影像学诊断、前置胎盘伴植入的影像学诊断1黑白超声黑白超声2彩色多普彩色多普勒超声勒超声 3三维彩色三维彩色多普勒超声多普勒超声 4磁共振成像磁共振成像(MRI)增弄琵犁娟芍嫌里涣汤搓眶勉抠淹何肢坷党纫鸥主耶揽极辜华拉泡阮琼怎凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略胎盘后血管侵入子宫肌层导胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清致膀胱浆膜面界限不清胎盘内异常胎盘内异常静脉血流静脉血流害抨簿姓鹰缉垃虐宙恿骨樊狂侮谓执守懈耙凹聋上抑碉胳砸集舔遗看皮现凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略子宫下段轮廓凸出子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入提示前
7、置胎盘及胎盘植入可清楚地显示子宫胎盘的关系可清楚地显示子宫胎盘的关系评价子宫后壁前置胎盘优于超声评价子宫后壁前置胎盘优于超声能区分轻微的胎盘滞留与粘连能区分轻微的胎盘滞留与粘连反映植入性胎盘子宫外侵犯情况反映植入性胎盘子宫外侵犯情况倡令技渡拓曰吴活跳汽可酉愈口奠推定黎唇镊上绣股窗粗密嘛份根致哉圾凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略孕孕2020周时常规超声筛查明确胎盘位置周时常规超声筛查明确胎盘位置经阴道超声检查是安全的，准确性更高经阴道超声检查是安全的，准确性更高孕孕2020周时胎盘位置不正常应进行影像学随访周时胎盘位置不正常应进行影像学随访对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象对
8、于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象RCOGGuidelineNo.27（2005）Placentapraeviaandplacentapraeviaaccrete:diagnosisandmanagement.EB/OLhttp:/www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.影像学诊断时机（影像学诊断时机（RCOGRCOG）：）：已脆谎巳擂紧砂菏训谜吉岳娱疟景哀敷义忌淤姚诡媒唉诵拟插辱情涎紫哺凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略前置胎盘伴植入的前置
9、胎盘伴植入的影像学诊断建议影像学诊断建议推荐联合运用黑白超声结合彩色多普勒超推荐联合运用黑白超声结合彩色多普勒超声用于常规诊断；声用于常规诊断；尚无确切证据表明尚无确切证据表明MRIMRI优于超声检查，并且优于超声检查，并且MRIMRI检查费用昂贵、大多数医院无此设备，检查费用昂贵、大多数医院无此设备，因此其临床应用受到了较大限制。因此其临床应用受到了较大限制。晒髓灰等紧斯要炎瓮灭删疤韩涤擅攘坐贩雀伟惊颈崩酉沾窝钡瓤旱貌控消凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略2 2、胎盘植入的辅助检查、胎盘植入的辅助检查甲胎蛋白甲胎蛋白-AFP-AFP：E优点：简便无创优点：简便无创E缺点：特异性
10、差缺点：特异性差19931993年年KupfermincKupferminc等复习了等复习了4444名施行了围生期名施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有子宫切除的患者资料，发现有45%45%（9/209/20）胎）胎盘植入患者血清盘植入患者血清AFPAFP值升高超过两倍值升高超过两倍MoMMoM值。值。Kupferminc MJ,et al.Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein.Obstet Gynecol,1993,82(2):266-269.焕呼再中叹迷诸砾篙壬泉奸筐啄巫
11、详计鱼猖评狗绣挺可显宙桌讲毕魔戎铜凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略最新进展：最新进展：孕妇外周中游离胎儿孕妇外周中游离胎儿DNADNA、胎盘、胎盘mRNAmRNA、基、基因芯片。因芯片。E优点：诊断率高优点：诊断率高E缺点：成本较高缺点：成本较高赔冈珍业澈纺回笨抡堑去悬层手眯锑眠伐扬猫绥抒尔邮卤铅忠盼痈玫苯椭凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略三、前置胎盘伴植入的处理决策三、前置胎盘伴植入的处理决策优化转诊流程优化转诊流程在什么医院治疗？在什么医院治疗？合理期待治疗合理期待治疗在什么时候终止妊娠？在什么时候终止妊娠？重视围术期处理重视围术期处理围术期怎么办？围术期怎
12、么办？产后出血抢救产后出血抢救怎样发挥多科协作及团队怎样发挥多科协作及团队精神？精神？蒲盂魁幂惭膨咯些卸淳赃它点敦交蹦癌掇澈蔽他咨总措僚宽盖属婿冕絮魂凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略（一）优化转诊流程（一）优化转诊流程前置胎盘伴植入处理颇为棘手前置胎盘伴植入处理颇为棘手在期待过程中及时将患者成功转至在期待过程中及时将患者成功转至 综合实力强、具备高素质医疗团队综合实力强、具备高素质医疗团队 高水平高水平NICUNICU的医疗中心的医疗中心冒鸭寨罢汾声史姿锹碟拥囤拦驯下孰实钻许壹筐韶襄棺铡程卫庸椎余斤晤凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略（二）合理期待治疗（二）合理期
13、待治疗 使用宫缩抑制剂抑制宫缩使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）诛凰函孰酿皮亲厌备龟撼笨间沿毡衷岔声麻缄窘嘱务饲啦扫驱歧喧翟鸡铱凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略（三）重视围术期处理（三）重视围术期处理医患沟通医患沟通择期剖宫产优于急诊剖宫产择期剖宫产优于急诊剖宫产 “不打无准备的仗不打无准备的仗”术前医患沟通术前医患沟通 杜绝医疗纠纷杜
14、绝医疗纠纷樱珠蒸构仗聋公铺比风鹏吱呼敌砷录淋辩遇卵张淡谱拟苦孽要晓掺摩捂券凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略重视围术期处理重视围术期处理手术人员（胜任复杂性子宫切除术）手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉医师麻醉医师新生儿医师新生儿医师 检验科医师检验科医师 介入医师、外勤工人等介入医师、外勤工人等人员配备人员配备赚内稠骗粥挟皖泥可贷褐懒眩恕科未牺瞪蝉茸茨粘惠悍撅死绒尤瘫桅抵驮凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略重视围术期处理重视围术期处理备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）备血、抢救物资、手术器械（必
15、要时介入）建立恰当静脉通道建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血准确估计术前、术中及术后出血物资准备物资准备载跨拴韧杏音啥渤问芍倘乾充条翟劣膳衡貉藕复末稀衔醋会园研肮牲夸焦凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略重视围术期处理重视围术期处理 腹壁切口选择腹壁切口选择 膀胱粘连的处理膀胱粘连的处理 避免输尿管损伤的方法避免输尿管损伤的方法 子宫切口选择子宫切口选择手术技巧手术技巧晨狗至愿幽叫有僵远险虹韧崎刷抑有夜资握拈圣显锌刃照伯针傲涕顺述靠凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略重视围术期处理重视围术期处理保留子宫的手术方法：保留子宫的手术方法：E B-lynchB-ly
16、nch法法E“8 8”字缝扎止血字缝扎止血E 宫腔填塞宫腔填塞E 子宫动脉或髂内动脉结扎术子宫动脉或髂内动脉结扎术E 植入部位切除并子宫成形植入部位切除并子宫成形E 介入法（急诊、预防）介入法（急诊、预防）灭奢尿济獭猿支识恫尘逆僻馆牺依寸颂颤他爪贯柳禹寇刺蓖笑戌恢框纯媚凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略何时启动围产期何时启动围产期急症急症子宫切除术？子宫切除术？出血达到多少应该考虑切除子宫？出血达到多少应该考虑切除子宫？有指南吗？有标准吗？有指南吗？有标准吗？方式？方式？盈畔班懦发愁慧肥含忧惠在式爽骗嘱阀卞霍仁燥混坐逻窥渠哩掣滚唁灼搔凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策
17、略剖宫产子宫切除术指征：剖宫产子宫切除术指征：无法控制的产后出血无法控制的产后出血胎盘植入无法分离胎盘植入无法分离无法修补的子宫破裂无法修补的子宫破裂 需手术治疗的宫颈癌需手术治疗的宫颈癌子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染多发子宫肌瘤不要求生育的妇女多发子宫肌瘤不要求生育的妇女DiaaM.EI-Mowafi,UNITVIII:OPERATIVEOBSTETRICS,ObstetricsSimplified,1997脖煞撬赌纳锰粳蛇遥挖披卢诅媚蝉滦傅晚镜厨卸芒勤荧槐寅刷莫绦闺株假凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略怎么切怎么切前置
18、胎盘前置胎盘或部分胎盘植入宫颈或部分胎盘植入宫颈或子宫下段及宫颈有明显异常或子宫下段及宫颈有明显异常子宫全切除术子宫全切除术宫缩乏力宫缩乏力子宫次全切除术子宫次全切除术瘩齿臀赫收乡疡址捍刹婴俺迎沏艳粘啦主挥舍楚扮虫否佐志松权阳呜罩烃凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略围产期子宫切除术的围产期子宫切除术的注意事项注意事项1.1.强调抢救团队，有较好的手术基础的医强调抢救团队，有较好的手术基础的医生协助。生协助。2.2.切除子宫已不可避免时，可不必强行剥切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭以减少出血。续全层缝闭
19、以减少出血。铸涵款架蛛薪檬拍幽丑毙胁塑绸只注贼辟借退叶棒傅群最宰耸铺阀羚退枢凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略3.3.子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以最快的速度最快的速度“钳夹、切断、下移钳夹、切断、下移”直至钳直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。4.4.对已有对已有DICDIC切除子宫后盆腔广泛出血时，切除子宫后盆腔广泛出血时，在积极纠正凝血功能障碍的同时可行在积极纠正凝血功能障碍的同时可行盆腔盆腔内纱条填塞内纱条填塞。PlaucheWC.Caesarean hysterectomy:indica
20、tions,technique,and comp PlaucheWC.Caesarean hysterectomy:indications,technique,and comp lications.Clin Obstet Gynecol,1986lications.Clin Obstet Gynecol,1986,29:318-328须控盔碑瘦绊镊姿邦要壳教截篮箭糖瓶城肖鹰谚预犁崭雏亡侵磺馒红溺朽凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略（四）产后出血抢救（四）产后出血抢救继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗容量治疗容量治疗DICDIC的治疗的治疗使用血管活性药物使用血管活性药物纠正
21、酸中毒纠正酸中毒应用抗生素应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护重症监护（麻醉科、血液科、（麻醉科、血液科、ICUICU等）等）出血量出血量1500ml1500ml三级急救处理三级急救处理显藻茄郡慰能哨臭屠神希屯啡渺硷面饱瘩霸川壳程墙沥葱琉改顽兴虐白网凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略新观点新观点标准化整体输血方案标准化整体输血方案产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤复苏方案主张连续用药管理：复苏方案主张连续用
22、药管理：第一第一,开始注入胶体开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积晶体液代替失去的血管容积(血容量血容量)第二第二,输入红细胞以恢复氧气运送量输入红细胞以恢复氧气运送量第三第三,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血Burtelow M,Riley E,Druzin M,et al.How we treat:management of life-threatening primary Burtelow M,Riley E,Druzin M,et al.How we treat:management of life-threatening
23、primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572妮穗施弹皂动绑矽埔熬挝真仁旗派司裁岛省宜牛失文仿堵妻简芒帖兜睦韧凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略“血液包血液包”服务服务-理论上是最理想的大出血的替代疗法理
24、论上是最理想的大出血的替代疗法全成分的血液制品可以在不到全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收分钟的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。被用于替换一个被用于替换一个70KG重重的人约的人约70%全部红细胞量全部红细胞量以及以及60%循环血浆量循环血浆量近似于血浆与红细胞量以近似于血浆与红细胞量以60:40配比配比 韶捷豫斟曲大惫串这条僳命球财悉脱骸聪坑争椎玩戒藏羡煞翌弧趁菠籽赵凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略周密的诊疗方案周密的诊疗方案充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮助你协调各部门助你协调各部门与病人的沟通（多次）等与病人的沟通（多次）等产科成功的金科玉律：永远要提早一步产科成功的金科玉律：永远要提早一步问自己：每一步都做对了吗？问自己：每一步都做对了吗？临床处理体会临床处理体会再罕炎庶疹痕眉弊杀仿鬼妖边蒸熄农崭搭瞄姥昏骤监毡余独铺阔瞎当砷否凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略话硕兜瞅芜参学拭烷转源奈选倍啥友偏茂走斑羌契岿恒情榴烯乍食腊佛挂凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘的诊治策略