幼儿园入园体检表新表.docx

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儿童入园（所）健康检查表（仅用于儿童入托使用）姓名性别年龄出生日期年 月 日既往 病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他儿童家长 确认签名过敏史体格检查ftSkg评价身高cm评价眼伟伦视力对数视力筛查结果处理及建议其他医师签名右眼S=无异常保持良好用眼习惯三月后复查 半年后复查进一步诊疗C左眼S=无异常=保持良好用眼习惯三月后复查 半年后复查 进一步诊疗C皮肤医师签名耳鼻咽喉左耳右耳鼻咽医师签名口腔牙齿 数目踽齿 数目氟化 泡沫已做未做医师签名头颅胸廓脊柱 四肢医师签名心肺肝脾其他辅助检查血红蛋白（g/L）医师签名丙氨酸氨基转移酶（ALT）其他体检结果医生意见医师签名：检查单位：体检日期：年 月 日（检查单位盖章）