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附件 1 儿童入园（所）健康检查表 姓 名 性 别 年龄 出生日期 年 月 日 既 往 病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.麻疹 6.猩红热 7.百日咳 8.风疹 9.肝炎 10.腮腺炎 11.结核 12.其他 家人邻居有无传染病 发病日期 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查 体 重 kg 评价 身长（高）cm 评价 皮 肤 眼 左 视力 左 耳 左 牙 牙齿数 右 右 右 龋齿数 佝偻病 头颅 胸廓 脊柱四肢 扁桃体 心肺 肝 脾 外生殖器 其他 辅助检查 血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)检查结果 医生意见 医生签名：检查单位：体检日期：年 月 日 （检查单位盖章）崆峒区托幼机构卫生保健工作督导记录 责任单位：督导时间：年 月 日 督导检查内容 督导情况记录 一、常规性卫生保健工作 二、定期健康体检情况 三、卫生保健合格证及复验工作 四、是否建立保健室有保健医 五、是否有营养师 六、合格的生活制度 七、体格锻炼 八、传染病管理 九、预防接种工作 十、家长联系制度 十一、保健资料 其他：督导意见：受检单位意见：检查单位负责人签字：受检单位负责人签字 （注：幼儿教育越显重要，但文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）