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1、1911年法国放射科医师Deston使用Pilon描述胫骨干骺端骨折，类似杵桕。Bonin用Plafond（屋顶，穹窿）描述胫骨远端关节面水平部，丰富了该骨折的内容。1950年Albin Lambotte对这种骨折首次切开复位内固定。典型的Pilon骨折指累及上关节面的干骺端骨折，伴有不同程度的嵌压。第1页/共40页Pilon骨折是一种高能量损伤，30%50%合并其他骨折或脏器损伤，10%30%为开放性骨折，伴有皮肤脱套和破损，比较容易出现并发症Pilon骨折占胫骨骨折的3%10%，占下肢骨折的1%第2页/共40页损伤机制踝关节位置与骨折类型关系第3页/共40页暴力方式轴向压缩暴力：高能量损伤
2、，软骨严重损伤，即使解剖复位预后仍不佳侧方剪切或旋转暴力：低能量损伤第4页/共40页分类AO分类法 A：关节外骨折 B：部分关节内骨折 C：完全关节内骨折伴有干骺端骨干分离 C1 关节和干骺端无粉碎或压缩 C2 伴有上关节面干骺端压缩 C3 干骺端压缩，同时关节面粉碎、压缩第5页/共40页第6页/共40页Ruedi-AllgowerI型 胫骨远端裂纹骨折，关节面无明显移位第7页/共40页型 关节骨折线发生明显移位，关节面无压缩第8页/共40页型 严重胫骨远端关节面和干骺端粉碎压缩骨折第9页/共40页术前评估Tescherne and Gotzen 分类评估软组织损伤程度Gustilo and
3、Anderson 分类评估开放性骨折筋膜室综合症 预兆：剧痛、一二趾间皮肤感觉改变和足趾背伸无力 确诊：足趾被动牵拉痛、屈趾无力、跖侧皮肤感觉减退第10页/共40页Gustilo and Anderson I型：皮肤创口小于1cm 清洁 骨折不粉碎型：皮肤创口大于1cm 软组织损伤不广泛 没有皮肤撕脱型：高能量损伤累及广泛软组织损伤 严重挤压伤 或有需修复的血管损伤 或有严重污染，包括农田损伤 或骨折粉碎、节段型骨折或骨缺损而不管皮肤创口大小第11页/共40页检查X线检查：胫骨全长正侧位、踝关节正侧位、踝穴位、足正侧位和斜位。CT检查：明确骨折块位置第12页/共40页早期处理三个原则：骨折复位
4、、恢复长度（石膏、外固定架、跟骨牵引）踝关节制动（中立位）下肢适当抬高第13页/共40页开放性骨折文献表明：开放性骨折经过清创后和闭合性骨折术后感染率无明显差异，因此踝关节开放性骨折并不一定是切开复位内固定的禁忌症。第14页/共40页治疗保守：牵引、石膏手术治疗：ORIF、外固定架、联合 关节融合(关节面广泛粉碎骨折和距骨严重损伤)、截肢 踝关节镜（补充治疗）第15页/共40页手术治疗适应症n开放骨折n筋膜室综合症n关节面台阶大于2mmn任何一平面成角大于10 注意：对于骨折成角大于5，预后较差第16页/共40页手术时机早期肿胀：骨折血肿、肢体短缩。812h后间质水肿，此时并发症较多。第17页
5、/共40页水疱伤后68h发生率29.4%，最高类型：澄清水疱-表皮与真皮部分分离 血性水疱-表皮与真皮完全分离水疱上皮化（421d）后才可切开手术第18页/共40页ORIF有移位的大骨折块、轻度粉碎且没有向骨干延伸的低能量骨折开放骨折和型骨折（C3型）慎用钢板第19页/共40页手术原则固定腓骨 恢复肢体长度、维持对线解剖复位关节面 复位重点、影响预后植骨 （80%需要植骨，推荐自体髂骨移植）内侧置放钢板第20页/共40页Waddell复位步骤恢复腓骨长度前踝切开外固定架撑开踝关节复位外侧关节和干骺端骨块复位踝关节中央骨块植骨支撑恢复内侧柱内侧支撑接骨板早期功能锻炼延期负重第21页/共40页AO
6、推荐的标准程序腓骨重建（45孔管状接骨板）胫骨关节面重建自体松质骨植骨和胫骨支持接骨板（内侧三叶草型接骨板）伴有严重软组织损伤及开放骨折的患者一期：临时跨关节外固定（胫骨到距骨/跟骨）腓骨重建和跨关节外固定 腓骨重建和混合型环式外固定 克氏针/空心螺钉和外固定结合二期：完成切开复位内固定第22页/共40页手术入路后外侧切口及前内侧切口，间距不小于7cm。前内侧切口：胫前肌腱内侧，到距舟关节止血带少于1h,复位关节面时使用。第23页/共40页要点皮桥7cm内侧切口不做皮下分离、直接到骨膜下分离。皮肤表面切口和最深部一致胫骨内侧尽量选用薄钢板，防止软组织并发症钢板尽量避免直接位于切口下方第24页/
7、共40页外固定加有限内固定Bonar等报道21例型骨折，无感染发生，其中1/3开放性骨折并发症主要有：针道及深部感染、复位丢失、不愈合第25页/共40页外固定和腓骨钢板固定外固定作为最终治疗方法时腓骨是否固定争议优点：增加力学稳定，便于前外侧关节骨折块的复位和恢复胫骨长度和力线缺点：增加手术时间，可能出现感染及取出内固定，限制外固定架动力加压功能，导致延迟愈合或内翻畸形愈合第26页/共40页外固定架缺点：针道感染、松动，复位不佳优点：操作简单、理论并发症低、开放性骨折及向骨干延续的骨折尤其适合跨关节半针外架无明显证据表明可改善总体功能第27页/共40页第28页/共40页第29页/共40页第30
8、页/共40页B型:钢板螺钉固定第31页/共40页第32页/共40页伴有骨干骨折C2型 空心钉内固定加外固定架第33页/共40页伴有骨干骨折的C3型 关节面有限切开内固定复合外固定架第34页/共40页严重粉碎的C3型骨折，超关节外固定固定第35页/共40页术后治疗麻醉未醒、石膏托固定踝关节90，防止跖屈畸形。57d双拐下地，可部分负重810周后完全负重早下地、晚负重第36页/共40页并发症损伤程度及医生经验相关10%35%，软组织有关第37页/共40页失误及并发症正确的术前计划、术中未坚持 不正确的重建导致畸形、不愈合、骨关节炎创伤后手术太早 创面愈合问题(皮肤坏死及感染)腓骨未解剖复位 畸形(内外翻)，阻挡胫骨复位持续的骨折关节内移位(间隙、台阶)创伤性关节炎胫骨前外侧关键骨块未解剖复位和固定 踝穴扩大、创伤后关节炎干骺端骨缺损未充分植骨 关节面二期塌陷，延迟愈合部分或全部负重过早，不配合 内置物松动、固定失败、畸形愈合或不愈合第38页/共40页第39页/共40页感谢您的观看！第40页/共40页