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1、心痛心前区痛和胃脘痛的统称。首见于内经“邪在心，则病心痛。”后世提出的心痛，包括心前区、胸骨后、也波及到胃脘上部或左侧背部疼痛。短气是一种症状，指呼吸短促不能相续。第1页/共26页1）病位相近 2）症状相似 3）病机相同 4）相互影响二、合篇意义第2页/共26页（一）胸痹心痛的病因病机第3页/共26页 原文1师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。提要 通过脉象论述胸痹心痛的病因和基本病机 第4页/共26页太过脉象盛于正常，主邪气盛不及脉象弱于正常，主正气虚阳微寸口属阳，主心胸，说明上焦阳 虚，心胸阳气不足阴弦尺脉为阴
2、，主下焦，下焦阴邪盛，水饮痰浊停留第5页/共26页讲讲解解1 1 1 1临证时应注意脉象的太过与不及临证时应注意脉象的太过与不及临证时应注意脉象的太过与不及临证时应注意脉象的太过与不及太过者，邪气有余太过者，邪气有余太过者，邪气有余太过者，邪气有余 不及者，正气虚弱不及者，正气虚弱不及者，正气虚弱不及者，正气虚弱 提提提提示示示示：注注注注意意意意辨辨辨辨别别别别病病病病人人人人正正正正气气气气和和和和邪邪邪邪气气气气两两两两个个个个方方方方面面面面。也也也也是是是是“知常达变知常达变知常达变知常达变”的医学思想的体现。的医学思想的体现。的医学思想的体现。的医学思想的体现。医医医医 宗宗宗宗
3、金金金金 鉴鉴鉴鉴 ：“脉脉脉脉 太太太太 过过过过 则则则则 病病病病，不不不不 及及及及 亦亦亦亦 病病病病，故故故故 脉当取太过不及而候病。脉当取太过不及而候病。脉当取太过不及而候病。脉当取太过不及而候病。”2 2 2 2据脉论理阐述病机据脉论理阐述病机据脉论理阐述病机据脉论理阐述病机 第6页/共26页#脉象 寸脉微，关尺脉弦#病机 上焦阳虚，胸阳不振 下焦阴寒太盛，水饮内停 （或中焦）阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。阳微阴弦第7页/共26页原文2 平人无寒热，短气不足以吸者，实 也。提要进一步阐明胸痹、心痛的病机。平人：外形无病或自觉无病者，并非指正 常健康者。病机：阴邪阻滞胸中未发作从
4、缓治本，扶阳气之虚发作时从急治标，祛阴邪之盛第8页/共26页二、证治二、证治胸痹的主证与主方胸痹兼痰饮的证治胸胃并病，病有虚实的证治胸痹轻证的证治寒湿胸痹的证治痰饮气逆的心痛证治阴寒痼结的心痛证治证证 治治第9页/共26页（一）胸痹的主证与主方（一）胸痹的主证与主方胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。（原文第3条）讨论：1.胸痹主证：胸背痛，短气，喘息咳唾，“阳微阴弦”之脉象。2.“寸口脉沉而迟，关上小紧数”为本条难点及重点。3.关于用药证证 治治4.运用：冠心病、心绞痛、病毒性心肌炎、肋间神经痛、胃痛等。第10页/共26页临床应用腑气不实：瓜蒌壳大
5、肠燥结：瓜蒌仁肝郁气滞、胸胁疼痛：香附、枳壳、郁 金、川楝子停痰留饮：苏子、白芥子、法夏血瘀：丹参、红花、当归、乳香、元胡第11页/共26页本条脉象如何理解本条脉象如何理解“寸口脉沉而迟，关上小紧数”与“阳微阴弦”是否一致？迟数并见是否矛盾？证证 治治（1）从脉象所揭示的病机来看：“寸口脉沉而迟”与“阳微”相符，“关上小紧数”与“阴弦”相符。（2）从脉象的体象来看：沉迟脉与微脉类似；紧脉与弦脉类似。（3）从迟数的意义来看：迟数是脉的动态，不是脉的快慢，因为上焦阳微（虚），所以寸口脉表现疲倦不前；因痰涎壅结，阳气不舒，所以关上脉表现躁动不静。第12页/共26页3.3.关于用药关于用药（1）“白酒
6、”为何物？米酒初熟的称为白酒。临床运用时不必拘于此。（2）为何用栝蒌实？栝蒌实苦寒，似与本证不相宜同薤白、白酒辛温之品配伍，既可发挥其利气宽中之功，又不影响其滑利祛痰之效，这是中药配伍后复方运用的特点。（3）关于薤白灵枢五味篇：心病宜食薤。证证 治治第13页/共26页（二）胸痹兼痰饮的证治（二）胸痹兼痰饮的证治胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。（原文第4条）证证 治治讨论：1.病情较上条更重心痛彻背喘息咳唾不得卧胸背疼痛痰饮壅塞2.运用：对痰饮较甚的胸痹重证，与苓桂术甘汤合用；痰瘀互结的可合失笑散；肝气郁结者可合四逆散。第14页/共26页（三）胸胃合病，病有虚实的证（三）胸胃合病，病
7、有虚实的证治治胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。（原文第5条）词解：胁下逆抢心讨论：1.胸胃合并证候：心中痞，胸满，胁下逆抢心2.虚实的鉴别：证证 治治3.治法：通、补两法4.运用：人参汤常用于脾胃虚诸证，如消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激综合症、溶血性贫血、复发性口疮等病。第15页/共26页虚实鉴别虚实鉴别心中痞：喜按为虚，不喜按为实胸满，胁下逆抢心：偏实的是气促，气促甚则胸满，偏虚的则为气不接续，因气不接续而胸部不适。补充症状：前者尚有腹胀、大便不通畅、舌苔厚腻、脉象弦紧；后者则有四肢不温、倦怠少气、语声低微、大便溏、舌质淡、脉弱而迟等。证证 治治
8、第16页/共26页（四）胸痹轻证的证治（四）胸痹轻证的证治胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。（原文第6条）讨论：1.为何属胸痹轻证：强调“短气”2.病机：饮阻气滞3.两方比较：证证 治治4.运用：用于慢性咽炎、神经官能症、心肌炎、胃炎等疾病。第17页/共26页比较比较病机：前者水饮偏盛，后者偏于气滞。病位：前者水饮在肺，后者水饮兼气滞在胃。症状：一为侧重短气、呼吸迫促，小便不利；一为侧重心下痞塞兼胀满呕吐。证证 治治第18页/共26页（五）寒湿胸痹的证治（五）寒湿胸痹的证治胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（原文第7条）讨论：1.“胸痹缓急”如何理解？证证 治治胸痹急证时，患
9、者可出现口眼四肢抽搐。本证尚可见面色苍白，唇舌青紫，身冷肢厥，脉沉伏之象。2.运用：除用治心脏病外，还可用于治疗肋间神经痛、肋软骨炎、胆囊炎、风湿病、血管神经性头痛等。第19页/共26页“缓急缓急”如何理解？如何理解？1.胸痹疼痛时缓时剧：程云来、金鉴、李彣2.四肢筋脉或缓或急（拘急）：喻嘉言、尤在泾、徐忠可、陈修园）3.口眼引纵：邹润安本经疏证4.胸痹急证（偏义副词）：周扬俊、丹波元坚5.缓解胸痹证证 治治第20页/共26页（六）痰饮气逆的心痛证治（六）痰饮气逆的心痛证治心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。（原文第8条）词解：诸逆、心悬痛证证 治治讨论：1.诸逆：气逆抢心，干呕气塞。既指
10、症状，又是病理反映。2.病机：寒饮内停，胃气上逆3.方剂分析及比较4.运用：用于胃炎、胃下垂、冠心病、绞痛、胸膜炎等。第21页/共26页讲讲解解1 1 1 1主证：主证：主证：主证：心中痞心中痞心中痞心中痞寒饮停聚，阳气不运寒饮停聚，阳气不运寒饮停聚，阳气不运寒饮停聚，阳气不运心悬痛心悬痛心悬痛心悬痛寒饮冲逆寒饮冲逆寒饮冲逆寒饮冲逆诸逆诸逆诸逆诸逆胃气与阴邪上逆，可见干呕，气塞。胃气与阴邪上逆，可见干呕，气塞。胃气与阴邪上逆，可见干呕，气塞。胃气与阴邪上逆，可见干呕，气塞。2 2 2 2病机：病机：病机：病机：寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位
11、寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位突出突出突出突出“痛、痞、逆痛、痞、逆痛、痞、逆痛、痞、逆”三字为特点三字为特点三字为特点三字为特点3 3治法：治法：温阳化饮，下气降逆温阳化饮，下气降逆 4 4方药：方药：桂枝生姜枳实汤桂枝生姜枳实汤第22页/共26页枳实，生姜枳实，生姜枳实，生姜枳实，生姜 +桔皮桔皮桔皮桔皮-理气散结理气散结理气散结理气散结-气塞气塞气塞气塞为主为主为主为主 +桂枝桂枝桂枝桂枝-通阳降逆通阳降逆通阳降逆通阳降逆-气逆气逆气逆气逆为主为主为主为主与第与第与第与第5 5 5 5条枳实薤白桂枝汤条枳实薤白桂枝汤条枳实薤白桂枝汤条枳实薤白桂枝汤 比较比较比较比较枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂
12、枝汤桂枝生姜枳实汤桂枝生姜枳实汤共同症状共同症状 心中痞、气逆心中痞、气逆 心中痞、气逆心中痞、气逆 主症主症 胸痹而心中痞胸痹而心中痞 心中痞、心悬痛心中痞、心悬痛方药方药 桂枝、枳实、厚朴桂枝、枳实、厚朴下气下气 除痞除痞栝楼、薤白栝楼、薤白豁痰宽胸豁痰宽胸 桂枝、生姜、枳实桂枝、生姜、枳实温阳化饮，下气降逆温阳化饮，下气降逆病情轻重病情轻重 较重较重 较轻较轻 第23页/共26页（七）阴寒痼冷的心痛证治（七）阴寒痼冷的心痛证治心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（原文第9条）讨论：1.药物组成：乌头与附子同用之例2.病机：阴寒痼结，寒气攻冲3.证候：心痛彻背，背痛彻心，四肢厥冷，甚至冷汗淋漓，苔白，脉沉迟或沉紧。4.运用：常用于冠心病心绞痛、急性胃炎、幽门狭窄、胃溃疡等病症。证证 治治第24页/共26页附子的应用 生附子 炮附子 乌头回阳救逆 温经散寒，助阳止痛 散寒止痛亡阳急证 风寒湿痹着于筋骨 发作性疼痛 痛剧而肢冷汗出四逆、白通 桂枝（甘草）附子 乌头汤第25页/共26页感谢您的观看！第26页/共26页