《新护理压疮诊疗.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《新护理压疮诊疗.pptx(39页珍藏版)》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 压疮 也称压力性损伤(pressure injury,PI),是指皮肤和(或)皮下组织的局限损伤,通常发生在骨隆突部位,与医疗器械或其他器械接触的部位。可表现为完整的皮肤或开放性溃疡,可能伴有疼痛。医疗器械相关的压疮:用于诊断、治疗的医疗器械导致的压力性损伤。粘膜压疮:医疗器械导致相应粘膜部位出现的压力性损伤。第1页/共39页 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。仰卧位:枕骨、肩胛骨、肘关节、骶尾部、足跟侧卧位:耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝俯卧位:面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、生殖器(男性)坐位:肘关节、臀部
2、第2页/共39页发生压疮的高危人群神经系统疾病病人老年人 肥胖者身体衰弱、营养不佳者水肿病人 疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人强迫体位严格限制翻身第3页/共39页 压疮受压的时间摩擦力及剪切力体温升高局部潮湿姿势摆位排泄物刺激活动、感觉障碍医疗器械使用不当年龄疾病 体型 营养不良 感染急性应激因素形成压疮的危险因素第4页/共39页患者入院时初次进行压疮危险因素评估(Braden评分),Braden评分总分23分,评分在15-18分提示轻度危险,每周至少评估一次。评分在13-14分提示中度危险,每周至少评估两次。评分在1012分提示高度危险每周至少评估两到三次。病情变化
3、时,随时评估。9分以下提示极度危险,病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估,第一个4周内每周评估一次,之后每月至每季度评估一次,病情变化时随时评估。Braden评分在1518分之间应建立压疮护理评估单,采取预防压疮的措施,记录观察皮肤受压情况;评分18分取消预警防范。Braden评分12分,于床尾悬挂“预防压疮”标示,同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施,观察记录皮肤受压情况。压疮的评估第5页/共39页第6页/共39页1.表面的测量:测量表面最宽、最长处,以头为坐标,纵向为长,横向为宽,如2.深度的测量:把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处,然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一
4、点,测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。压疮伤口的测量第7页/共39页 期 Stage 临床表现在骨隆突处的皮肤完整,但伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。表明处于“危险状态”。第8页/共39页压疮一期的治疗方案处理方案:透明贴、水胶体(人工皮)或泡沫敷料保护。换药间隔:710天或敷料自然脱落护理目标:保护皮肤,促进血运护理措施 加强翻身与检测皮肤情况,局部可以根据情况使用透明贴或水胶体。避免再受压,观察局部发红皮肤颜色消退状况,对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造
5、成皮肤浸润,发红区皮肤不可加压按摩,有效改善受压部位的微循环。解除受压,减小局部摩擦力,局部皮肤洗净后用皮肤保护剂,保持局部干燥。第9页/共39页期 Stage部分表皮缺失;伴真皮层暴露,表现为浅表开放性溃疡;创面呈粉红色,无腐肉,也可表现为完整或破损的浆液性水疱。第10页/共39页压疮期治疗方案处理方案:创面渗液少:水胶敷料,如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等;创面渗液多:藻酸盐水胶体敷料泡沫敷料外敷。换药间隔:35天。水泡的处理:小水疱:注意保护,可用水胶体敷料。大水疱:无菌注射器抽出疱内液体,挤出疱液,早期保留疱皮,用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。第11页/共39页期压疮护理目标:
6、促进上皮爬行,保护新生上皮组织护理措施:小水疱(直径小于2cm-3cm)未破的小水疱要减少和避免摩擦,可以让其自行吸收,局部垫气圈;大水疱(直径大于)局部消毒后,在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体,用无菌敷料包扎。敷料37天更换一次。如渗液多,敷料已经松动脱落,及时更换敷料。如果水疱破溃,暴露出红色创面,按浅层溃疡原则处理伤口。浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口,以去除残留在伤口上的表皮破损的组织;使用碘伏消毒周围皮肤,待干;创面可涂湿润烧伤膏,保持创面湿润,去腐生肌。第12页/共39页期 Stage临床表现全层皮肤缺失,可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露;可有腐肉存在,但组织缺失的
7、深度不明确,可出现窦道潜行。因解剖部位不同,深浅表现也不同:如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,可能是表浅溃疡;而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。第13页/共39页临床表现全层皮肤和组织缺损,伴有骨、肌腱或肌肉外露,可以显露或探及外露的骨骼或肌腱,创面基底部可有腐肉和焦痂覆盖,常伴有潜行和窦道。可扩展至肌肉和筋膜、肌腱或关节囊,严重时可导致骨髓炎。期 Stage第14页/共39页压疮期、期治疗方案处理方案:黑色期:机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流(藻酸盐、脂质水胶体)高吸收性敷料外敷。换药间隔:12天。黄色期:清创,水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料高吸收敷料或水胶体敷料
8、或纱布外敷。换药间隔:23天。红色期:水胶体糊剂高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。换药间隔:35天。窦道(潜行):渗出液多者用藻酸盐填充条高吸收性敷料或纱布外敷。渗出液少者用水胶体糊剂吸收性敷料或纱布外敷。第15页/共39页期、期压疮护理措施 协助临床医生完成 清除坏死组织:期、期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织,因此,首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后,决定使用何种清创方法。控制感染:当伤口存在感染症状时,全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口,再用生理盐水清洁。伤口渗液处理:根据伤口愈合不同时期渗
9、液的特点,选择恰当的治疗,也可使用现代医学的负压治疗,主要目的达到伤口液体平衡,细胞不发生脱水,也不会肿胀。对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织,以缩短压疮病程,减轻患者痛苦。第16页/共39页不明确分期 Unstageable临床表现全层皮肤和组织缺损,损伤程度被掩盖,创面基底部覆盖腐肉和焦痂,无法确定其实际缺损的深度,彻底清除坏死组织或焦痂,暴露创面基底部分后方可判断其实际深度和分期。清创前通常渗液较少,甚至干燥,痂下感染时可出现溢脓、恶臭。第17页/共39页不明确分期治疗方案 处理方案:清创是基本的处理原则。足跟部稳定的干痂予保留。护理目标:清除焦痂和腐肉护理
10、措施:协助临床医生完成完全减压 生理盐水清洗伤口.外科清创 清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。第18页/共39页可疑的深部组织损伤SubspectedDeep Tissue Injury临床表现皮肤完整,局部区域出现紫色或深红色,颜色改变,出现充血性水疱,是由于压力和剪切力所致皮下软组织受损所致。伴疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低,深部组织损伤难以检出,须在完成清创后方能准确分期。第19页/共39页 可疑的深部组织损伤遵循综合处理方法综合处理法:1、经常评估患者,向患者及家属做健康教育及心理护理,使其主动参与护理。2、减压护理:气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。定时
11、翻身,间歇解除身体各部位的压力,是预防及治疗压疮最有效的措施。掌握翻身技巧,避免拖、拉、推等动作。3、加强营养,改善全身状况。何时需更换治疗方案?创面加深或变大。创面上渗出液变多。伤口在2-4周内没有明显改善迹象。伤口出现感染迹象。治疗方案执行有困难。第20页/共39页预防措施进行皮肤评估 采取预防性皮肤护理措施预防医疗器械相关压疮进行营养筛查与营养评估进行体位交换选择和使用合适的支撑面鼓励病人早期活动实施健康教育第21页/共39页 系统、全面的皮肤评估对于压疮的预防、分类、诊断及治疗至关重要。评估时需检查皮肤有无红斑,若有红斑需鉴别红斑范围和分析红斑产生原因,此外,皮肤评估时还应评估皮肤温度
12、、有无水肿和疼痛,以及相对于周围组织硬度的改变。进行皮肤评估第22页/共39页保护皮肤、预防皮肤损伤的措施包括:摆放体位时避免红斑区域受压;保持皮肤清洁干燥,避免局部不良刺激;禁止按摩或用力擦洗压疮易患部位的皮肤,防止造成皮肤损伤;使用皮肤保护用品或采取隔离防护措施,预防皮肤浸渍。采取预防性皮肤护理措施 第23页/共39页营养不良既是导致压疮发生的原因之一,也是直接影响压疮进展和愈合的因素。在病情允许情况下,给予压疮高危人群高热量、高蛋白及高维生素饮食,增强机体抵抗力和组织修复能力,并促进创面愈合。维生素C C和锌对伤口愈合具有重要作用,对于压疮高危人群可适当给予补充.进行营养筛查与营养评估
13、第24页/共39页进行体位交换 体位变换可间歇性解除压力或使压力再分布,避免局部组织长期受压,从而减轻受压程度。勤翻身是长期卧床病人最简单而有效地解除压力的方法。一般每2 2小时翻身一次,必要时每3030分钟翻身一次。变换体位时需掌握翻身技巧或借助辅助装置,避免推、拉、拽等动作,避免皮肤受摩擦力和剪切力的作用。体位变换后需合理摆放体位。长期卧床病人,可采用3030度斜侧卧位,避免采用使压力加大的躺卧姿势,如9090度侧卧位或半坐卧位;且在病情允许情况下床头抬高角度限制于3030度内,避免身体下滑而形成剪切力。变换体位的同时,应评估病人皮肤情况,建立床头翻身记录卡,记录翻身时间、卧位变化及皮肤情
14、况。第25页/共39页支撑面是指用于压力再分布的装置,可调整组织负荷和微环境情况,如气垫床、泡沫床垫、减压床等。选择和使用合适的支撑面 第26页/共39页早期活动可降低因长期卧床造成病人临床情况的风险,活动频率和活动强度需根据病人耐受程度和发生压疮危险程度决定。在病情允许情况下,协助病人进行肢体功能练习,鼓励病人尽早离床活动,预防压疮发生。鼓励病人早期活动 第27页/共39页采取措施预防医疗器械相关压疮:合理选择和正确使用医疗器械:选择医疗器械时避免压力或剪切力所致的损伤,使用时佩戴合适,避免过度受压,在不造成额外压力的情况下防止脱落。定期评估皮肤,做好皮肤护理:每天至少检查医疗器械下方或周围
15、皮肤情况,观察有无压力相关损伤的迹象,并注意保持医疗器械下方的皮肤清洁干燥。对于局限性或全身性水肿病人需增加皮肤评估次数。采取压力再分布措施:通过调整体位、交替使用或重新放置医疗器械,使医疗器械所致压力得以再分布。使用预防性敷料。预防医疗器械相关压疮第28页/共39页确保病人和家属的知情权,使其了解自身皮肤状态及压疮的危害,指导其掌握预防压疮的知识和技能,如营养知识、翻身技巧及预防皮肤损伤的技巧等,从而鼓励病人及家属有效参与或独立采取预防压疮的措施。实施健康教育 第29页/共39页第30页/共39页六勤:勤翻身 勤擦洗 勤整理 勤按摩 勤观察 勤更换第31页/共39页我院压疮的治疗与护理压疮的
16、治疗采取局部治疗和全身治疗相结合的综合性治疗措施。1.全身治疗与护理 积极治疗原发病,补充营养和进行全身抗感染治疗等。良好的营养是创面愈合的重要条件,给予病人平衡饮食,增加蛋白质、维生素及微量元素的摄入。长期不愈的压疮,可静脉滴注复方氨基酸溶液。低蛋白血症的病人可静脉输入血浆或人血清蛋白,提高血浆胶体渗透压,改善皮肤血液循环。第32页/共39页2.局部治疗与护理 除可采取上述压疮预防措施用于压疮的局部治疗和护理外,还需根据压疮各期创面的特点和伤口情况,采取针对性的治疗和护理措施。压疮评估及愈合监测:全面的压疮评估是制定压疮治疗和护理方案的前提。初始评估后,需每周进行压疮评估至少一次,评估内容包
17、括压疮的部位、分期、大小(长、宽、深)、颜色、组织类型、创缘、窦道、潜行、瘘管、渗出、气味及伤口周围情况等。第33页/共39页疼痛评估与处理:压疮会产生痛感,无论在静息状态和进行治疗和护理操作时均可出现。因而,做好压疮相关性疼痛的评估、预防和管理,尤其是预防和减轻治疗和护理造作所致的疼痛至关重要。使用伤口敷料:常用的湿性敷料包括水凝胶敷料、银离子敷料、泡沫敷料、银锌皮肤抑菌霜等。第34页/共39页伤口护理:包括清洗和清创。清洗:每次更换敷料时需进行伤口清洗,以清除表面残留物和敷料残留物。清创:指清除压疮创面或创缘无活力的坏死组织。药物治疗:为控制感染和增加局部营养供给,可于局部创面采用药物治疗
18、,如碘伏、胰岛素等,或采用具有清热解毒、活血化瘀、去腐生肌的中草药治疗。第35页/共39页手术治疗:对于经保守治疗无效的期和期压疮,或已发展为蜂窝织炎或疑似有败血症,或伴有潜行、窦道/瘘管或广泛坏死组织的压疮,可采用手术方法予以修复。其他新兴治疗方法:如将生长因子、生物物理方法等用于压疮治疗。第36页/共39页压疮是全身、局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程。护士只有认识到压疮的危害性,了解其病因和发生发展规律,综合考虑压疮的危险因素,掌握其防治技术,才能自觉、有效地做好压疮防治工作。护理中应强化“预防为主,立足整体,重视局部”的观念,使压疮护理走向科学化、制度化、程序化和人性化。第37页/共39页将心比心,用我们的爱心、诚心、细心,换病人的舒心、放心、安心。第38页/共39页感谢您的观看!第39页/共39页