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1、主要内容主要内容 如何促进自然分娩如何促进自然分娩产程图的历史产程图的历史 产程管理的一些体会产程管理的一些体会 123为母婴健康保驾护航促进自然分娩、降低剖宫产率新产程图的特点第1页/共32页产程图的历史产程图的历史pFriedman于1954年根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行描记，阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线，在全球广泛使用。p1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将Friedman的概念发展成为产程监控的工具，以期产程处理标准化。第2页/共32页产程图的历史产程图的历史我国我国p1
2、978年王淑雯和岳琏报道中国妇女初产妇产程时限的研究结果，认为活跃期平均时限4.33h，最大为8.83 hp重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活跃期平均时限为330 h，最大时限为806 h。p我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到宫口开全，健康初产妇平均4 h，不超过8 h。p目前临床多以此作为产程处理的依据。(8-4-1原则)第3页/共32页目前使用的目前使用的WHO推荐的产程图推荐的产程图中华妇产科学（上册）第2版 2002年，279第4页/共32页产程图应用的问题产程图应用的问题有专家学者认为：产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰，产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的
3、自主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵活性。产程停滞或产程延长的判断具有一定主观性，而单纯以产程停滞作为手术指征，可能增加不必要的剖宫产率。第5页/共32页产程图应用的问题产程图应用的问题p临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延长不易客观评价，一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小p活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，大多数难产都在此期逐步表现出来；活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧的风险增大。p应重点评价和分析活跃期的持续时间及时限性。第6页/共32页传统产程图在现代面临的挑战传统产程图在现代面临的挑战孕前及孕期孕前及孕期BMI偏高偏高母体年龄偏大母体
4、年龄偏大体力劳动减少体力劳动减少无痛分娩的比例增多无痛分娩的比例增多胎儿体重的增加胎儿体重的增加引产人群及适应证增多引产人群及适应证增多新的问题新的问题第7页/共32页新的研究新的研究宫口开大速率宫口开大速率JOGNN,39,361-369;2010低危初产妇，平均最低宫口开大速率是0.5cm/h如果按照较高的预期值1cm/h进行产程管理，会增加对难产的过度诊断及干预，增加剖宫产率第8页/共32页新的研究新的研究产程时限产程时限19家医疗机构，62 415例产妇；均为单胎、头位、自然临产、最终阴道分娩、胎儿结局良好其中，25 000多例为初产妇Zhang J，Landy HJ，Branch D
5、W et al.OG2010;116:1281-7第9页/共32页新的研究新的研究产程时限产程时限Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7P0有最长、弧度相对小的产程曲线，没有明显陡峭的点有最长、弧度相对小的产程曲线，没有明显陡峭的点经产妇潜伏期与活跃期区别较经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显明显活跃期后没有明显减速期活跃期后没有明显减速期第10页/共32页新的研究新的研究产程时限产程时限95P0在宫口开6cm进展慢 但仍可经阴道分娩随产程进展，P0开45cm需6h 而56cm需3h6cm之内初、经产妇产程进展相似 而6cm后经产妇加
6、快Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7第11页/共32页P0 第一产程可达20h以上P0 从宫口开4 cm到宫口开全，所需时间中位数5.3h，第95百分位数为16.4 h Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7第12页/共32页A：开3cm入院，6cm前缓慢，6cm后迅速进展。B：6cm时加缩宫素，经10h+仍无进展，可能产程停滞。C：5cm入院，经3h达6cm，13h后开近全但超过95th百分位线Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2
7、010;116:1281-7第13页/共32页美国新产程图的特点美国新产程图的特点不设警戒线不设警戒线人群平均分娩曲线的统计学研究人群平均分娩曲线的统计学研究为阶梯式而非线性为阶梯式而非线性95th百分位时限相当于处理线百分位时限相当于处理线 但注意个体化分析但注意个体化分析本产程图允许本产程图允许6cm前进展缓慢前进展缓慢 如如6cm后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险建议在宫口在建议在宫口在4、5、6cm无扩张的时限为无扩张的时限为6、3、2h只要产程在进展、母婴情况都好就可以继续观察只要产程在进展、母婴情况都好就可以继续观察第14页/共32页问题问题适
8、合中国人群的新产程图？活跃期的界定 宫口开3cm？4cm？6cm？活跃期延长诊断和处理？第15页/共32页主要内容主要内容 如何促进自然分娩如何促进自然分娩产程图的历史产程图的历史 产程管理的一些体会产程管理的一些体会 123为母婴健康保驾护航促进自然分娩、降低剖宫产率新产程图的特点第16页/共32页潜伏期延长（初产妇20 h，经产妇14 h）并不作为剖宫产指征。破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注1218 h，方可诊断引产失败。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。第17页/共32页活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期的标
9、志。活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6 cm后如宫缩正常，而宫口停止扩张4 h可诊断活跃期停滞如宫缩欠佳，宫口停止扩张6 h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。注意：未提及活跃期延长第18页/共32页第二产程延长的诊断标准(1)对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展可诊断(2)对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2 h无进展则可以诊断新产程图的变化新产程图的变化第二产程第二产程第1
10、9页/共32页由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。第20页/共32页新产程标准及处理指南的特点新产程标准及处理指南的特点不推荐在潜伏期进行剖宫产初产妇可无明显活跃期曲线（最大加速期），产程缓慢但仍进展者可观察至最终分娩只要母儿状态良好，6cm较4cm更适合作为活跃期开始存在的新问题 总产程？总产程？活跃期延长？活跃期延长？活跃期停滞不再以活跃期停滞不再以2h为限为限第21页/共32页目前临床应用中的问题目前临床应用中的问题理念的更新胎儿宫内状况的监测手段什
11、么时候进行干预及干预的手段新生儿的近期结局及长期随访第22页/共32页主要内容主要内容 如何促进自然分娩如何促进自然分娩产程图的历史产程图的历史 产程管理的一些体会产程管理的一些体会 4123为母婴健康保驾护航促进自然分娩、降低剖宫产率新产程图的特点第23页/共32页产程的积极处理产程的积极处理 病人教育 临产的准确诊断 产程中持续支持导乐及陪产患者参与决策第24页/共32页产程中自由体位产程中自由体位陪产及心理支持非常重要让孕妇感受到爱和安全第25页/共32页产程的积极产程的积极处理处理2 2 提供多种镇痛方法：淋浴、体位、呼吸减痛、穴位按摩、药物镇痛、经皮电刺激、硬膜外镇痛 杜冷丁、地西泮
12、、间苯三酚（静脉/局封）耐心处理进展缓慢者潜伏期尽量保证患者休息人工破膜 目的？时机？催产素 高剂量or小剂量？产程停滞的评估 宫颈水肿、产瘤形成或颅骨重叠高级医师做决策 充分评估、知情同意标准化产后审核 第26页/共32页第二产程处理第二产程处理 改变母体位置第二产程自由体位勿过早用力、避免过度疲劳认识和治疗胎方位异常 必要时手转儿头考虑开始使用催产素 第27页/共32页积极处理产程的结果积极处理产程的结果产程可能缩短新生儿结局无差异整体剖宫产率有降低，第二产程剖宫产率增加对于有合并症的孕妇尤为推荐积极处理产程第28页/共32页 难产的认识难产的认识 常根据产程图了解产程进展检查人员的连贯性可减少主观误差枕位与难产的相关性？综合评估 第29页/共32页降低剖宫产率的有效降低剖宫产率的有效措施措施合理控制孕妇及胎儿体重严格第一次剖宫产指征建议制定适合我国孕妇的新产程图暂参考新产程图处理，降低产程中剖宫产率如无禁忌，教育、鼓励剖宫产史孕妇阴道试产，增加VBAC的成功率第30页/共32页谢谢！第31页/共32页感谢您的观看！第32页/共32页