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1、新产程图与促进自然分娩,2014年11月,主要内容,产程图的历史,产程管理的一些体会,1,2,3,为母婴健康保驾护航 促进自然分娩、降低剖宫产率,新产程图的特点,产程图的历史,Friedman于1954年根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行描记，阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线，在全球广泛使用。 1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将Friedman的概念发展成为产程监控的工具，以期产程处理标准化。,产程图的历史我国,1978年王淑雯和岳琏报道中国妇女初产妇产程时限的研究结果，认为活跃期平均时
2、限4.33h，最大为8.83 h 重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活跃期平均时限为330 h，最大时限为806 h。 我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到宫口开全，健康初产妇平均4 h，不超过8 h。 目前临床多以此作为产程处理的依据。(8-4-1原则),目前使用的WHO推荐的产程图,中华妇产科学（上册）第2版 2002年，279,产程图应用的问题,有专家学者认为：产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰，产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的自主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵活性。 产程停滞或产程延长的判断具有一定主观性，而单纯以产程停滞作为手术指征，可能增加不必要
3、的剖宫产率。,产程图应用的问题,临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延长不易客观评价，一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小 活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，大多数难产都在此期逐步表现出来；活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧的风险增大。 应重点评价和分析活跃期的持续时间及时限性。,传统产程图在现代面临的挑战,新的研究宫口开大速率,JOGNN, 39, 361-369; 2010,低危初产妇，平均最低宫口开大速率是0. 5cm/h 如果按照较高的预期值1cm/h进行产程管理，会增加对难产的过度诊断及干预，增加剖宫产率,新的研究产程时限,19家医疗机构，62
4、415例产妇； 均为单胎、 头位、自然临产、最终阴道分娩、胎儿结局良好 其中，25 000多例为初产妇,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,新的研究产程时限,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,P0有最长、弧度相对小的产程曲线，没有明显陡峭的点 经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显 活跃期后没有明显减速期,新的研究产程时限,95P0在宫口开6cm进展慢 但仍可经阴道分娩 随产程进展，P0开45cm需6h 而56cm需3h 6cm之内初、经产妇产程进展相似 而6cm后
5、经产妇加快,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,P0 第一产程可达20h以上 P0 从宫口开4 cm到宫口开全，所需时间中位数5.3h， 第95百分位数为16.4 h,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,A：开3cm入院，6cm前缓慢，6cm后迅速进展。 B：6cm时加缩宫素，经10h+仍无进展，可能产程停滞。 C：5cm入院，经3h达6cm，13h后开近全但超过95th百分位线,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;11
6、6:1281-7,美国新产程图的特点,不设警戒线 人群平均分娩曲线的统计学研究 为阶梯式而非线性 95th百分位时限相当于处理线 但注意个体化分析 本产程图允许6cm前进展缓慢 如6cm后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险 建议在宫口在4、5、6cm无扩张的时限为6、3、2h 只要产程在进展、母婴情况都好就可以继续观察,问题,适合中国人群的新产程图？ 活跃期的界定 宫口开3cm？4cm？6cm？ 活跃期延长诊断和处理？,主要内容,产程图的历史,产程管理的一些体会,1,2,3,为母婴健康保驾护航 促进自然分娩、降低剖宫产率,新产程图的特点,潜伏期延长（初产妇20 h，经产妇14 h）并不作为剖宫
7、产指征。 破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注1218 h，方可诊断引产失败。 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。,活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。 活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6 cm后如宫缩正常，而宫口停止扩张4 h可诊断活跃期停滞 如宫缩欠佳，宫口停止扩张6 h可诊断活跃期停滞。 活跃期停滞可作为剖宫产的指征。 注意：未提及活跃期延长,第二产程延长的诊断标准 (1) 对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过
8、3h，产程无进展可诊断 (2) 对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2 h无进展则可以诊断,新产程图的变化第二产程,由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。 当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。,新产程标准及处理指南的特点,不推荐在潜伏期进行剖宫产 初产妇可无明显活跃期曲线（最大加速期），产程缓慢但仍进展者可观察至最终分娩 只要母儿状态良好，6cm较4cm更适合作为活跃期开始 存在的新问题 总产程？ 活跃
9、期延长？ 活跃期停滞不再以2h为限,目前临床应用中的问题,理念的更新 胎儿宫内状况的监测手段 什么时候进行干预及干预的手段 新生儿的近期结局及长期随访,主要内容,产程图的历史,产程管理的一些体会,4,1,2,3,为母婴健康保驾护航 促进自然分娩、降低剖宫产率,新产程图的特点,产程的积极处理,病人教育 临产的准确诊断 产程中持续支持 导乐及陪产 患者参与决策,产程中自由体位,陪产及心理支持非常重要,让孕妇感受到爱和安全,产程的积极处理2,提供多种镇痛方法：淋浴、体位、呼吸减痛、穴位按摩、药物镇痛、经皮电刺激、硬膜外镇痛 杜冷丁、地西泮、间苯三酚（静脉/局封） 耐心处理进展缓慢者 潜伏期尽量保证患
10、者休息 人工破膜 目的？时机？ 催产素 高剂量or小剂量？ 产程停滞的评估 宫颈水肿、产瘤形成或颅骨重叠 高级医师做决策 充分评估、知情同意 标准化产后审核,第二产程处理,改变母体位置 第二产程自由体位 勿过早用力、避免过度疲劳 认识和治疗胎方位异常 必要时手转儿头 考虑开始使用催产素,积极处理产程的结果,产程可能缩短 新生儿结局无差异 整体剖宫产率有降低，第二产程剖宫产率增加 对于有合并症的孕妇尤为推荐积极处理产程,难产的认识,常根据产程图了解产程进展 检查人员的连贯性可减少主观误差 枕位与难产的相关性？ 综合评估,降低剖宫产率的有效措施,合理控制孕妇及胎儿体重 严格第一次剖宫产指征 建议制定适合我国孕妇的新产程图 暂参考新产程图处理，降低产程中剖宫产率 如无禁忌，教育、鼓励剖宫产史孕妇阴道试产，增加VBAC的成功率,谢谢！,