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1、既往史：有“胆囊结石、胆囊炎”、“糖尿病”、“高脂血症”病史。对“青霉素”过敏。个人史：1斤黄酒/天*30余年，未戒酒。婚育史、家族史无殊。第1页/共41页辅助检查：2014年11月1日 台州医院 凝血功能无明显异常。2014年11月1日台州医院急诊血常规：WBC：15.6*109/L，N 85%，HB：136g/L，PLT：193*109/L。2014年11月1日台州医院急诊生化：ALT 120U/L,AST 95U/L，TB56umol/l，DB40umol/l,Ca1.8mmol/l,GLU18mmol/l，BUN13mmol/l,CR90umol/l。2014年11月1日台州医院血淀粉
2、酶：869U/l。2014年11月1日台州医院上腹部CT平扫：胰腺肿大，边缘模糊，胆囊结石，肝内外胆管扩张。体格检查：T 38.0，P 110次分，R 25次分，Bp110/65mmHg，身高165cm，体重70kg，神志清，皮肤巩膜黄染，两下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软，肝脾肋下未及，中上腹及左上腹压痛、反跳痛，肠鸣音0次/分，移动性浊音阴性。第2页/共41页下一步治疗？初步诊断？下一步检查评估？第3页/共41页2013中国急性胰腺炎中国急性胰腺炎诊治指南诊治指南浙江省台州医院浙江省台州医院 消化内科消化内科 王珍珍王珍珍第4页/共41页诊断思路是否急性胰腺炎胰腺炎分级有无并发症
3、病因和诱因第5页/共41页AP诊断标准1.具有急性胰腺炎特征的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）2.血淀粉酶或（和）脂肪酶正常上限3倍3.急性胰腺炎特征的影像学改变3条符合2条需考虑AP可能第6页/共41页第7页/共41页注意：1.老年AP患者可能腹痛症状不明显2.血淀粉酶不高不能排除AP血淀粉酶升高时间（2-12小时升高，48小时达高峰，持续3-5天）高脂血症性胰腺炎血淀粉酶可能不升高3.早期影像学可能无特征性改变 其他病变如十二指肠球后穿孔等可能出现胰腺周围间隙模糊等第8页/共41页AP分级轻度AP（MAP）：中度AP（MSAP）：重度AP（SAP）：符合AP+有一过
4、性的器官功能衰竭(48 h内可自行恢复)，或伴有局部或全身并发症符合AP+有持续的器官功能衰竭(持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭）病死率36-50%符合AP，无器官功能衰竭，无局部及全身并发症。第9页/共41页几个评分标准Ranson评分：3分提示中度AP或重度APAPACHE II评分系统：8分提示中度AP或重度AP CT分级：D级、E级提示中度AP或重度AP CT严重度指数（CTSI）：4分提示中度AP或重度AP 改良CT严重指数（MCTSI）：4分提示中度AP或重度AP BISAP评分：3分提示中度AP或重度AP 改良Marshall评分系统：2分，且持续时间
5、大于48h提示重度AP第10页/共41页Ranson评分非胆结石性胰腺炎非胆结石性胰腺炎胆结石性胰腺炎胆结石性胰腺炎入院时入院时 年龄5570 白细胞16*109/l18*109/l 血糖（mmol/l）11 LDH(U/L)350400 AST（U/L）250入院后入院后48小时内小时内 HCT下降（%）10 BUN升高（mg/dl）52 CA(mmol/l)2 PaO2（mmHg）45 液体丢失或隔离（L）入量-出量64第11页/共41页APACHE II评分系统第12页/共41页APACHE II评分系统第13页/共41页CT分级A级：胰腺正常B级：胰腺局部或普遍肿大，周围脂肪间隙正常C
6、级：胰腺肿大，周围脂肪间隙模糊，无局部积液第14页/共41页CT分级D级：有单个液体积聚或蜂窝织炎第15页/共41页CT分级E级：胰腺内或胰周出现气泡、脓肿形成，或胰周有2个或以上液体积聚第16页/共41页急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI）CTSI4分提示中度AP或重度AP第17页/共41页改良CT严重指数（MCTSI）急性胰腺分级评分 正常胰腺0 胰腺或（和）胰周炎性改变2 单发或多发液体区或胰周脂肪坏死4胰腺坏死分级 无胰腺坏死0 坏死范围30%4胰腺外并发症（包括胸腔积液、腹水、胃肠道、血管等）2分评分4分可诊断为中度AP或重度AP第18页/共41页BISAP评分评分3分可诊断为中度
7、AP或重度AP第19页/共41页改良Marshall评分系统评分2分，伴器官功能衰竭持续时间大于48h提示重度AP第20页/共41页其他评估指标临床症状体征：腹膜刺激征、腹水、Grey Turner征、Cullen征等B MI：2 8 kgm2胸膜渗出(尤其是双侧胸腔积液)CRP：72 h后150 mgL并持续增高提示胰腺坏死第21页/共41页第22页/共41页并发症局部并发症全身并发症第23页/共41页局部并发症急性液体积聚：发生于疾病早期急性坏死物积聚：发生于疾病早期胰腺假性囊肿：多发生于AP起病4周以后包裹性坏死和胰腺脓肿：多发生于AP起病4周以后其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗
8、阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等第24页/共41页胰腺假性囊肿第25页/共41页急性坏死性胰腺炎伴脓肿形成第26页/共41页全身并发症1.器官功能衰竭2.S I R S：符合2条或以上 (1)心率 9 0次/分；(2)体温 3 8；(3)WB C计数 1 2 1 09 L；(4)呼吸频率 2 0次/分或 P C O 2 6cm且有压迫现象，或持续观察见直径增大，或出现感染症状时可予以微创引流治疗。胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术第36页/共41页9.全身并发症的处理S I R S：早期应用乌司他丁或糖皮质激素，C R R
9、 TS A P合并腹腔间隔室综合征：除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外，还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。10.中医中药单味中药(如生大黄、芒硝)，复方制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。第37页/共41页11.手术治疗在A P早期阶段，除因严重的腹腔间隔室综合征，均不建议外科手术治疗。在 A P后期阶段，若合并胰腺脓肿和(或)感染，应考虑手术治疗。12.其他措施镇痛治疗：可用哌替啶。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂免疫增强制剂和血管活性物质：如前列腺素 E 制剂、血小板活化因子拮抗剂等益生菌第38页/共41页AP的临床处理流程第39页/共41页第40页/共41页感谢您的观看！第41页/共41页