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1、腹部损伤病人的护理 鲁 文 琪nsmc学习目标学习目标 掌握腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内掌握腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内容、主要护理诊断、护理措施、健康教育容、主要护理诊断、护理措施、健康教育.熟悉腹部损伤病人的分类熟悉腹部损伤病人的分类,实质性脏器损伤和空腔实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现脏器损伤的临床表现了解常见的实验室检查了解常见的实验室检查nsmc什么是腹部损伤？什么是腹部损伤？腹腹部部创创伤伤是是指指因因各各种种致致伤伤因因素素作作用用于于腹腹部部，导导致致腹腹壁壁，腹腹腔腔内脏器和组织的损伤内脏器和组织的损伤nsmc腹部损伤的特点腹部损伤的特点发生率高发生
2、率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害战伤工伤、交通事故、自然灾害涉及面广涉及面广:包含多系统的脏器和组织包含多系统的脏器和组织伤情复杂伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤可同时出现多脏器和组织损伤危险性大危险性大:大出血和感染是死亡的主因大出血和感染是死亡的主因nsmc病病 因因战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向力方向nsmc分类（根据体表有无伤口）分类（根据体表有无伤口）闭合伤闭合伤有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义有更重要的临
3、床意义 开放伤开放伤腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等医源性损伤医源性损伤如内窥镜检查如内窥镜检查 nsmc分类（根据损伤的腹内器官性质）分类（根据损伤的腹内器官性质）实质性脏器损伤实质性脏器损伤 肝肝 脾脾 肾肾 胰位置固定组织结构脆弱血供丰富胰位置固定组织结构脆弱血供丰富易破裂易破裂空腔脏器损伤空腔脏器损伤 小肠小肠 胃胃 结肠结肠 膀胱直肠膀胱直肠nsmcnsmc病理生理病理生理实质性脏器损伤实质性脏器损伤 易伤脏器易伤脏器 肝肝 脾脾空腔脏器损伤空腔脏器损伤 易伤脏器易伤脏器 小肠小肠 胃胃
4、结肠结肠 膀胱膀胱nsmc脾破裂脾破裂 splenicsplenic rupture rupture 腹部内脏中腹部内脏中最容易受损伤最容易受损伤的器官。的器官。主要危险主要危险大出血大出血，单纯伤，单纯伤10 10死亡率。死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见最为常见)。损伤特点损伤特点:闭合伤中发生率高。闭合伤中发生率高。诊断要点诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。脾脾脏脏长长约约12 127 74cm4cm，重重约约150200150200克克，被被9
5、9、10 10、11 11肋肋所所掩盖。血流量掩盖。血流量350L/d350L/d。nsmc脾破裂脾破裂 分级分级 级级:包膜撕裂包膜撕裂级级:脾实质破裂较浅未及脾门脾实质破裂较浅未及脾门级级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂级级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾血管主干离断或粉碎性破裂nsmc肝破裂肝破裂rupture of liverrupture of liver损伤特点：诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。手术方法:体积大，重量大，质地脆，体积大，重量大，质地脆，易受伤易受伤血运丰富，结构功能
6、复杂，血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高死亡率和并发症率高缝合、填塞、肝动脉结缝合、填塞、肝动脉结扎、切除、补片修补、扎、切除、补片修补、肝门阻断肝门阻断nsmc肝损伤分级肝损伤分级 （国内）（国内）级级:深度深度3cm3cm的浅表裂伤或的浅表裂伤或10%10%肝表面积的肝表面积的 包膜下小血肿；包膜下小血肿；级级:伤及肝动脉伤及肝动脉 门静脉、肝胆管的门静脉、肝胆管的2 23 3级分支级分支级级:伤伤及及肝肝动动脉脉 门门静静脉脉、肝肝总总管管或或其其一一级级分分支支合并伤合并伤nsmc临床表现临床表现空腔脏器破裂，空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎主要表现为弥漫性腹膜炎实实质质脏
7、脏器器或或大大血血管管损损伤伤，主主要要表表现现为为腹腹腔腔内内(或或腹腹膜后膜后)出血，即失血性休克出血，即失血性休克两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂腹腹部部以以外外的的严严重重损损伤伤常常比比腹腹部部伤伤更更明明显显，易易掩掩盖盖腹部伤，延误诊断腹部伤，延误诊断nsmc辅助检查辅助检查三大常规；三大常规；血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶X X线检查线检查:伤道造影伤道造影(sinographysinography)、血管造影、胸腹平、血管造影、胸腹平片片:50ml:50ml气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造影造影超超:
8、实质脏器准确率在实质脏器准确率在90%90%以上以上1cm=500ml 1cm=500ml CT:CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B B超超nsmc诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺(Diagnostic(Diagnostic abdominocentesisabdominocentesis)诊断准确率较高，诊断准确率较高，90%90%以上以上禁忌证禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤穿刺液性质
9、判断哪类脏器损伤腹腔穿刺腹腔穿刺腹腔灌洗腹腔灌洗nsmc处理原则处理原则现场急救现场急救:优先处理威胁生命的因素优先处理威胁生命的因素ABCABC内脏脱出不能强行回纳内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂伤口包扎，补液，伤口包扎，补液，抗生素，抗生素，TATTAT，后送后送nsmcnsmc非手术治疗非手术治疗动态观察生命体征、腹部体征动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不随便搬动患者不使用镇痛剂不使用镇痛剂禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压抗休克抗休克广谱抗生素广谱抗生素 做好术前准备做好术前准备nsmc手术治疗手术治疗已确诊为腹腔内空腔脏器破裂已确诊为腹腔
10、内空腔脏器破裂有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重或范围扩大或范围扩大出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现膈下有游离气体或腹腔穿刺抽的不凝固血、膈下有游离气体或腹腔穿刺抽的不凝固血、胆汁或胃肠内容物胆汁或胃肠内容物非手术治疗期间病情加重非手术治疗期间病情加重nsmc剖腹探查术注意事项剖腹探查术注意事项边抢救、边问诊、边检查；边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；梗阻、张力性气胸等；诊断不明者需严密观察。诊断不明者需严密观察。处理原则处理原
11、则:先止血后修补，先重后轻先止血后修补，先重后轻 nsmcnsmc护理评估护理问题护理目标护理措施护理评价健康教育nsmc 护理评估护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点及反应护理评估（一）健康史 了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是物的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是物的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是物的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是否进食和排尿，受伤后的神
12、志变化，有无腹痛，否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛，否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛，否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛，腹胀，呕吐，血尿，血便等异常表现；注意询问腹胀，呕吐，血尿，血便等异常表现；注意询问腹胀，呕吐，血尿，血便等异常表现；注意询问腹胀，呕吐，血尿，血便等异常表现；注意询问伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何；伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何；伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何；伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何；了解了解了解了解 既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压既往有无结核病、冠心病、糖
13、尿病、高血压既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者有等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者有等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者有等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者有意识障碍，可询问现场目击者及护送人员意识障碍，可询问现场目击者及护送人员意识障碍，可询问现场目击者及护送人员意识障碍，可询问现场目击者及护送人员。护理评估（二）身体状况对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤，还是腹腔内脏器损伤；腹腔内脏器伤时应判断是实质性脏器损伤还是空腔脏器损伤；是否合并其它部位损伤。护理评估1单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。局限性疼痛、压
14、痛、肿胀和瘀斑。全身症状轻，一般情况好。全身症状轻，一般情况好。实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现辅助检查无异常发现。护理评估2腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤 出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。早期出现休克。早期出现休克。早期出现休克。早期出现休克。持续性腹痛进行性加重。持续性腹痛进行性加重。持续性腹痛进行性加重。持续性腹痛进行性加重。有腹有腹有腹有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。膜刺激征且范围呈扩散趋势。膜刺激征且
15、范围呈扩散趋势。膜刺激征且范围呈扩散趋势。有气腹表现或移动有气腹表现或移动有气腹表现或移动有气腹表现或移动性浊音。性浊音。性浊音。性浊音。有呕血，便血或血尿等。有呕血，便血或血尿等。有呕血，便血或血尿等。有呕血，便血或血尿等。直肠指检，直肠指检，直肠指检，直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤 （2 2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤空腔脏器（胃
16、、肠、胆道、膀胱等）损伤 护理评估（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤，主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病伤，主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，人面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺激症较轻，但肝，甚至休克。腹痛和腹膜刺激症较轻，但肝，胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。出血量多时可有显的腹痛和腹膜刺激征。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。腹胀和移动性浊音。护理评估（2 2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤，主）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等
17、）损伤，主）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤，主）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤，主要表现为要表现为要表现为要表现为急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎，病人出现持续性剧烈腹痛，病人出现持续性剧烈腹痛，病人出现持续性剧烈腹痛，病人出现持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失；稍后出现体温升高、或消失，肠鸣音减弱或消失；稍后出现体温升高、或消失，肠鸣音减弱或消失；稍后出现体温升高、或消失，肠鸣音减弱或消失；稍后出现体
18、温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克。护理评估3多发性损伤多发性损伤 多发性损伤病人病情复杂，应系统全面地多发性损伤病人病情复杂，应系统全面地观察病人有无合并颅脑，胸部或四肢等部观察病人有无合并颅脑，胸部或四肢等部位损伤。位损伤。护理评估（四）辅助检查 1实验室检查实验室检查 2影像学影像学检查检查 3腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺和腹腔灌洗 4腹腔镜检查腹腔镜检查护理评估1实验室检查实验室检查 实质性脏器破裂时，血常规
19、检查红细胞计数，血实质性脏器破裂时，血常规检查红细胞计数，血实质性脏器破裂时，血常规检查红细胞计数，血实质性脏器破裂时，血常规检查红细胞计数，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降；空腔脏器破红蛋白值，血细胞比容进行性下降；空腔脏器破红蛋白值，血细胞比容进行性下降；空腔脏器破红蛋白值，血细胞比容进行性下降；空腔脏器破裂时，白细胞计数及中性粒细胞明显增高；胰腺裂时，白细胞计数及中性粒细胞明显增高；胰腺裂时，白细胞计数及中性粒细胞明显增高；胰腺裂时，白细胞计数及中性粒细胞明显增高；胰腺损伤时，血，尿淀粉酶值增高；尿常规检查发现损伤时，血，尿淀粉酶值增高；尿常规检查发现损伤时，血，尿淀粉酶值增高；尿常规检
20、查发现损伤时，血，尿淀粉酶值增高；尿常规检查发现红细胞，提示有泌尿系损伤红细胞，提示有泌尿系损伤红细胞，提示有泌尿系损伤红细胞，提示有泌尿系损伤。护理评估2影像学检查影像学检查 X线立位腹平片见到膈下游离气体，提线立位腹平片见到膈下游离气体，提示胃肠道破裂；示胃肠道破裂；B超检查、超检查、CT检查主要用检查主要用于诊断实质性脏器损伤。于诊断实质性脏器损伤。护理评估3 3腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺和腹腔灌洗 腹腔穿刺是腹腔穿刺是腹腔穿刺是腹腔穿刺是简便、快捷、安全简便、快捷、安全简便、快捷、安全简便、快捷、安全及及及及诊断率较高诊断率较高诊断率较高诊断率较高的
21、辅助诊断措的辅助诊断措的辅助诊断措的辅助诊断措施，阳性率可达施，阳性率可达施，阳性率可达施，阳性率可达9090左右。通过观察穿刺抽出液的性状，左右。通过观察穿刺抽出液的性状，左右。通过观察穿刺抽出液的性状，左右。通过观察穿刺抽出液的性状，如血液，胆汁，胃肠内容物，尿液等，并收集标本做细胞如血液，胆汁，胃肠内容物，尿液等，并收集标本做细胞如血液，胆汁，胃肠内容物，尿液等，并收集标本做细胞如血液，胆汁，胃肠内容物，尿液等，并收集标本做细胞计数，细菌涂片及培养，必要时测定淀粉酶来分析受损脏计数，细菌涂片及培养，必要时测定淀粉酶来分析受损脏计数，细菌涂片及培养，必要时测定淀粉酶来分析受损脏计数，细菌涂
22、片及培养，必要时测定淀粉酶来分析受损脏器的情况。对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阳性者，应继器的情况。对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阳性者，应继器的情况。对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阳性者，应继器的情况。对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阳性者，应继续严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔灌洗术续严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔灌洗术续严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔灌洗术续严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔灌洗术。护理评估（四）治疗要点及反应 单单单单纯纯纯纯腹腹腹腹壁壁壁壁损损损损伤伤伤伤的的的的处处处处理理理理原原原原则则则则同同同同一一一一般般般般软软软软组组组组织织织织损
23、损损损伤伤伤伤。对对对对于于于于生生生生命命命命体体体体征征征征等等等等一一一一般般般般情情情情况况况况比比比比较较较较平平平平稳稳稳稳，不不不不能能能能马马马马上上上上确确确确定定定定有有有有无无无无内内内内脏脏脏脏损损损损伤伤伤伤或或或或已已已已明明明明确确确确是是是是轻轻轻轻微微微微内内内内脏脏脏脏损损损损伤伤伤伤者者者者，可可可可考考考考虑虑虑虑非非非非手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗，如如如如抗抗抗抗休休休休克克克克，抗抗抗抗感感感感染染染染，禁禁禁禁食食食食，补补补补液液液液，输输输输血血血血等等等等。但但但但应应应应密密密密切切切切观观观观察察察察病病病病情情情情变变变变化化化化
24、。对对对对已已已已确确确确诊诊诊诊或或或或高高高高度度度度怀怀怀怀疑疑疑疑腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内脏脏脏脏器器器器损损损损伤伤伤伤者者者者；或或或或在在在在非非非非手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗期期期期间间间间病病病病情情情情加加加加重重重重者者者者，应应应应积积积积极极极极准准准准备备备备，尽尽尽尽早早早早手手手手术术术术，手手手手术术术术方方方方法法法法主主主主要要要要为为为为剖剖剖剖腹腹腹腹探探探探查查查查术术术术，包包包包括括括括探探探探查查查查，止止止止血血血血，修修修修补补补补，切切切切除，清除腹腔内残留液和引流。除，清除腹腔内残留液和引流。除，清除腹腔内残留液和引流。除，清除腹
25、腔内残留液和引流。护理评估（五）治疗要点及反应 实实实实质质质质性性性性脏脏脏脏器器器器损损损损伤伤伤伤可可可可行行行行修修修修补补补补、部部部部分分分分切切切切除除除除或或或或切切切切除除除除术术术术等等等等手手手手术术术术。术术术术后后后后可可可可能能能能发发发发生生生生腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内出出出出血血血血、感感感感染染染染等等等等并并并并发发发发症症症症；空空空空腔腔腔腔脏脏脏脏器器器器损损损损伤伤伤伤可可可可行行行行修修修修补补补补术术术术，肠肠肠肠切切切切除除除除及及及及吻吻吻吻合合合合术术术术，肠肠肠肠造造造造口口口口术术术术等等等等手手手手术术术术。术术术术后后后后可可可可能
26、能能能发发发发生生生生腹腹腹腹腔腔腔腔脓脓脓脓肿肿肿肿、吻吻吻吻合合合合口口口口瘘瘘瘘瘘、肠肠肠肠粘粘粘粘连连连连等等等等并并并并发发发发症症症症。手手手手术术术术后后后后应应应应注注注注意意意意观观观观察察察察，及及及及时时时时发现并处理发现并处理发现并处理发现并处理。nsmc体液不足体液不足 疼痛疼痛 与腹腔内脏器破裂及腹膜与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关受消化液、血液刺激有关恐惧恐惧 与意外损伤刺激、出血、与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关内脏脱出及担心预后有关 潜在并发症潜在并发症 失血性休克、急性失血性休克、急性腹膜炎。腹腔脓肿等腹膜炎。腹腔脓肿等常见护理常见护
27、理诊断诊断/问题问题nsmc护理目标护理目标病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定病人未发生并发症或并发症能被及时发现和病人未发生并发症或并发症能被及时发现和 处理处理 nsmc护理措施护理措施 非手术治疗及手术前护理非手术治疗及手术前护理非手术治疗及手术前护理非手术治疗及手术前护理 1 1一般护理一般护理一般护理一般护理绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可的情况下绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可的情况下绝对卧
28、床休息，不随意搬动病人，在病情许可的情况下绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可的情况下宜取半卧位。如需作宜取半卧位。如需作宜取半卧位。如需作宜取半卧位。如需作X X线、线、线、线、B B超等检查，应有专人护送。超等检查，应有专人护送。超等检查，应有专人护送。超等检查，应有专人护送。腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间及时补充液体，必要时输血胃肠减压。禁食期间及时补充液体，必要时输
29、血胃肠减压。禁食期间及时补充液体，必要时输血胃肠减压。禁食期间及时补充液体，必要时输血。2 2病情观察病情观察病情观察病情观察注意生命体征的变化，每注意生命体征的变化，每注意生命体征的变化，每注意生命体征的变化，每15153030分钟测呼吸，脉搏和血压分钟测呼吸，脉搏和血压分钟测呼吸，脉搏和血压分钟测呼吸，脉搏和血压各一次。各一次。各一次。各一次。动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值，必要时每动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值，必要时每动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值，必要时每动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值，必要时每1 1小时检小时检小时检小时检查一次。查一
30、次。查一次。查一次。观察腹部症状、体征的变化，每观察腹部症状、体征的变化，每观察腹部症状、体征的变化，每观察腹部症状、体征的变化，每3030分钟巡视一次。分钟巡视一次。分钟巡视一次。分钟巡视一次。注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。nsmc3 3治疗配合治疗配合治疗配合治疗配合 诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物。诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物。诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物。诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物。尽早输液和使用足量
31、抗生素。尽早输液和使用足量抗生素。尽早输液和使用足量抗生素。尽早输液和使用足量抗生素。一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备。4 4心理护理心理护理心理护理心理护理 应关心、体贴、同情病人，及时向病人解释病情变化，介应关心、体贴、同情病人，及时向病人解释病情变化，介应关心、体贴、同情病人，及时向病人解释病情变化，介应关心、体贴、同情病人，及时向病人解释病情变化，介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检查前，手术前和绍辅助检查的目的及手术治疗的
32、必要性，做好各项检查前，手术前和绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检查前，手术前和绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检查前，手术前和手术后相关的知识指导，消除其焦虑、恐惧感，积极配合各项治疗和手术后相关的知识指导，消除其焦虑、恐惧感，积极配合各项治疗和手术后相关的知识指导，消除其焦虑、恐惧感，积极配合各项治疗和手术后相关的知识指导，消除其焦虑、恐惧感，积极配合各项治疗和护理护理护理护理。护理措施护理措施nsmc 手术后护理手术后护理手术后护理手术后护理 1 1病情观察病情观察病情观察病情观察定时监测生命体征。定时监测生命体征。定时监测生命体征。定时监测生命体征。观察并记录腹
33、腔引流量和引流观察并记录腹腔引流量和引流观察并记录腹腔引流量和引流观察并记录腹腔引流量和引流液性状，如引流量较多或有消化道瘘形成，应继续延长引流时间，并液性状，如引流量较多或有消化道瘘形成，应继续延长引流时间，并液性状，如引流量较多或有消化道瘘形成，应继续延长引流时间，并液性状，如引流量较多或有消化道瘘形成，应继续延长引流时间，并保持引流通畅保持引流通畅保持引流通畅保持引流通畅。2 2禁食、输液禁食、输液禁食、输液禁食、输液术后常规禁食禁饮，静脉输液。对伤术后常规禁食禁饮，静脉输液。对伤术后常规禁食禁饮，静脉输液。对伤术后常规禁食禁饮，静脉输液。对伤情较重，手术较大者，也常需输给全血、血浆、复
34、方氨基酸和脂肪乳情较重，手术较大者，也常需输给全血、血浆、复方氨基酸和脂肪乳情较重，手术较大者，也常需输给全血、血浆、复方氨基酸和脂肪乳情较重，手术较大者，也常需输给全血、血浆、复方氨基酸和脂肪乳剂等，胃肠道功能恢复后，及时提供易消化、营养丰富的食物，以保剂等，胃肠道功能恢复后，及时提供易消化、营养丰富的食物，以保剂等，胃肠道功能恢复后，及时提供易消化、营养丰富的食物，以保剂等，胃肠道功能恢复后，及时提供易消化、营养丰富的食物，以保证能量供给，有利于伤口愈合及机体证能量供给，有利于伤口愈合及机体证能量供给，有利于伤口愈合及机体证能量供给，有利于伤口愈合及机体康复康复 3 3防治感染防治感染防治
35、感染防治感染遵医嘱应用抗遵医嘱应用抗遵医嘱应用抗遵医嘱应用抗生素，直至腹膜炎症状体征消失，体温恢复正常后考虑停药。同时鼓生素，直至腹膜炎症状体征消失，体温恢复正常后考虑停药。同时鼓生素，直至腹膜炎症状体征消失，体温恢复正常后考虑停药。同时鼓生素，直至腹膜炎症状体征消失，体温恢复正常后考虑停药。同时鼓励病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染，励病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染，励病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染，励病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染，4 4早期活动早期活动早期活动早期活动病人病情好病人病情好病人病情好病人病情好转后，鼓励早期离床活动，可减轻腹胀，促进肠蠕动恢复，防止肠粘转后，鼓励
36、早期离床活动，可减轻腹胀，促进肠蠕动恢复，防止肠粘转后，鼓励早期离床活动，可减轻腹胀，促进肠蠕动恢复，防止肠粘转后，鼓励早期离床活动，可减轻腹胀，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连连连连。护理措施护理措施nsmc病人体液是否得以维持平衡，生命体征是否稳病人体液是否得以维持平衡，生命体征是否稳定，有无脱水征象。定，有无脱水征象。病人腹痛是否缓减或减轻，舒适感是否增加；病人腹痛是否缓减或减轻，舒适感是否增加；病人能否运用某些非药物性的止痛措施。病人能否运用某些非药物性的止痛措施。病人的恐惧程度是否得到缓解或减轻，情绪是病人的恐惧程度是否得到缓解或减轻，情绪是否稳定，能否主动配合各项治疗和护理。否稳定，能否
37、主动配合各项治疗和护理。病人有无发生损伤部位的再出血和腹腔脓肿；病人有无发生损伤部位的再出血和腹腔脓肿；若发生是否得到及时发现与处理。若发生是否得到及时发现与处理。护理评价护理评价nsmc1.加强对劳动保护、安全生产、遵守交通规则知识的宣传，加强对劳动保护、安全生产、遵守交通规则知识的宣传，避免意外损伤的发生。避免意外损伤的发生。2.2.了解和掌握各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简了解和掌握各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。单的急救或自救。3.3.发生腹部外伤后，一定要及时去医院进行全面检查，不能发生腹部外伤后，一定要及时去医院进行全面检查，不能因为腹部无伤口、无出
38、血而掉以轻心、贻误诊治。因为腹部无伤口、无出血而掉以轻心、贻误诊治。4.4.出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就诊。就诊。健康教育健康教育nsmc 患者，男，患者，男，3838岁，左上腹、右背部尖刀刺伤岁，左上腹、右背部尖刀刺伤3 3小时。病史小时。病史:3:3小时小时前，患者被刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤前，患者被刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出
39、体表。口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查血、便血。检查:T36:T36，P84P84次次/分，分，R23R23次次/分，分，BP100/75mmHgBP100/75mmHg，神清；检查合作，神清；检查合作，头颈无异常，右肩部有一头颈无异常，右肩部有一约约5cm5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，长的伤口与右侧胸膜腔
40、相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约叩诊为过清音，呼吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约6cm6cm长的伤口，与腹腔相通，有长的伤口，与腹腔相通，有50cm50cm长的肠管突出，呈紫黑色，长的肠管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌紧张、少部分充血，全腹有肌紧张、压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规常规:HbHb 125g/L,RBC 4.5125g/L,RBC 4.51012/L1012/L，WBC 9WBC 9109/L109/L，N O.78N O.78，L O.22L O.22。思考题思考题nsmc问问 题
41、题 写出对本病的诊断及诊断依据写出对本病的诊断及诊断依据 写出治疗原则写出治疗原则 写出对本病护理诊断写出对本病护理诊断 nsmc诊断诊断:左上腹壁穿通性损伤左上腹壁穿通性损伤 肠坏死肠穿孔肠坏死肠穿孔 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 右侧开放性气胸右侧开放性气胸nsmc依据依据:左上腹、右背部被尖刀刺伤左上腹、右背部被尖刀刺伤3 3小时小时,伤处疼痛，伤口出血伤处疼痛，伤口出血 气紧，腹痛气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，口渴、心慌口渴、心慌 右肩部有一约右肩部有一约5cm5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱 左上腹有一约左上腹有一约6cm6cm长的伤口，与腹腔相通，有的长的伤口，与腹腔相通，有的50cm50cm长的肠长的肠管突出，呈紫黑色管突出，呈紫黑色 全腹有肌紧张、全腹有肌紧张、压痛、反跳痛压痛、反跳痛 nsmc处理：处理：手术进行肠切除肠吻合手术进行肠切除肠吻合变开放性气胸为闭合性气胸变开放性气胸为闭合性气胸体液不足体液不足 疼痛疼痛 恐惧恐惧 潜在并发症潜在并发症 气体交换受损气体交换受损护理诊断护理诊断:谢 谢！