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1、呼吸系统症状呼吸系统症状气道的组成气道的组成患者至呼吸科就诊的原因患者至呼吸科就诊的原因出现出现呼吸系统症状呼吸系统症状体检意外发现体检意外发现症状症状uCough咳嗽咳嗽Sputumproduction咳痰咳痰uHemoptysis咯血咯血uDyspnea呼吸困难呼吸困难uWheezing喘息喘息uCyanosis紫紫绀绀uChestpain胸胸痛痛咳嗽咳嗽一一种保护性反射种保护性反射动作动作通过通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或气道内的泌物或气道内的异物异物长期长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息、引起呼吸肌疼痛，则属病理引起
2、呼吸肌疼痛，则属病理现象现象自主或非自主自主或非自主干咳或干咳或咳痰咳痰咳嗽机制咳嗽机制n咳嗽中枢：延髓咳嗽中枢；咳嗽中枢：延髓咳嗽中枢；n刺激：来自呼吸系统以外的刺激：来自呼吸系统以外的器官和呼吸道黏膜、肺泡、器官和呼吸道黏膜、肺泡、胸膜；胸膜；n传入神经：迷走神经、舌咽传入神经：迷走神经、舌咽神经、三叉神经与皮肤的感神经、三叉神经与皮肤的感觉神经纤维；觉神经纤维；n传出神经：喉下神经、膈神传出神经：喉下神经、膈神经与脊神经；经与脊神经；n效应器：咽肌、声门、膈和效应器：咽肌、声门、膈和其他呼吸肌。其他呼吸肌。咳嗽病因咳嗽病因呼吸系统疾病（呼吸道，胸膜）呼吸系统疾病（呼吸道，胸膜）心血管疾病
3、心血管疾病中枢神经因素中枢神经因素药物因素药物因素咳嗽表现咳嗽表现n咳嗽的性质咳嗽的性质n咳嗽的时间及节律咳嗽的时间及节律n咳嗽的音色咳嗽的音色n痰的形状和量痰的形状和量n伴随症状伴随症状n问诊要点问诊要点n1 1、咳嗽、咳嗽的性质：可分为的性质：可分为干性咳嗽（干性咳嗽（急性咽喉炎）和湿性急性咽喉炎）和湿性咳嗽（肺炎和肺脓肿等）咳嗽（肺炎和肺脓肿等）n2 2、咳嗽、咳嗽的时间和节律：突然出现的发作性咳嗽（百日咳）的时间和节律：突然出现的发作性咳嗽（百日咳）；长期慢性咳嗽如慢性呼吸道疾病；于清晨和夜间加重。；长期慢性咳嗽如慢性呼吸道疾病；于清晨和夜间加重。n3 3、咳嗽、咳嗽的音色：的音色：1
4、 1）咳嗽声音嘶哑；）咳嗽声音嘶哑；2 2）金属音调；）金属音调；3 3）阵）阵发性连续剧咳伴鸡鸣样咳嗽；发性连续剧咳伴鸡鸣样咳嗽；4 4）声音低微和无声。）声音低微和无声。n4 4、痰的性状和量：黏液性、浆液性、黏液脓性、脓性、痰的性状和量：黏液性、浆液性、黏液脓性、脓性、血性。粉红色泡沫样痰、铁锈痰血性。粉红色泡沫样痰、铁锈痰咳嗽表现咳嗽表现DescriptionPossiblecausesDry,hacking干咳干咳Viralinfections,ILD,tumor,allergies,anxietyChronic,productiveBronchiectasis,chronicbro
5、nchitis,abscess,bacterialpneumonia,tuberculosisWheezingBronchospasm,asthma,allergies,congestiveheartfailureBarking犬吠犬吠样Epiglottaldisease(e.g.croup喉炎喉炎)StridorTrachealobstructionMorningSmokingNocturnalPostnasaldrip,congestiveheartfailureAssociatedwitheatingordrinkingNeuromusculardiseaseoftheupperesop
6、hagusInadequateDebility,weaknessAppearancesofsputumAppearancePossiblecausesMucoidAsthma,tumors,TB,emphysema,pneumoniaMucopurulentAsthma,tumors,TB,emphysema,pneumoniaYellow-green,purulentBronchiectasis,chronicbronchitisRust-colored(铁锈色色)，purulentPneumococcalpneumoniaRedcurrantjelly(红色果色果酱，胶，胶冻样)Klebs
7、iellapneumoniaeinfectionFoulodor(恶臭臭)LungabscessPink,blood-tinged(淡血性淡血性)PulmonaryedemaProfuse,colorless(大量无色痰，也称大量无色痰，也称为bronchorrhea支气管粘液支气管粘液)AlveolarcellcarcinomaGravel（碎石）（碎石）Broncholithiasis(支气管支气管结石症石症)BloodyPulmonaryemboli,bronchiectasis,abscess,TB,Tumor,cardiaccauses,bleedingdisorders咳嗽伴随症状
8、咳嗽伴随症状n1 1、发热：呼吸系统感染、胸膜炎、肺结核等；、发热：呼吸系统感染、胸膜炎、肺结核等；n2 2、胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸等；、胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸等；n3 3、呼吸困难：支气管哮喘、呼吸困难：支气管哮喘、COPDCOPD等；等；n4 4、大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿等；、大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿等；n5 5、咯血：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、咯血：肺结核、支气管扩张、肺脓肿,肺肺癌癌n6 6、杵状指（趾）：肺癌、支扩、慢性肺脓肿、杵状指（趾）：肺癌、支扩、慢性肺脓肿n7 7、哮鸣音：哮喘、肺癌、气管异物等。、哮鸣音：哮喘、肺癌、气管异物等。问诊要点问诊要点1
9、1、咳嗽发病年龄，时间长短和节律，急性和慢、咳嗽发病年龄，时间长短和节律，急性和慢性，突发还是渐进的，昼夜咳嗽有无差异。性，突发还是渐进的，昼夜咳嗽有无差异。2 2、咳嗽程度、音色和影响因素；、咳嗽程度、音色和影响因素；3 3、伴随症状：是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、伴随症状：是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰多是否量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰多是否对体位的影响，痰收集静置后是否有分层现象。对体位的影响，痰收集静置后是否有分层现象。咯血咯血n是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。n咯血需与口腔、鼻咽部
10、出血相咯血需与口腔、鼻咽部出血相鉴别。鉴别。n咯血量：小量：咯血量：小量：100ML100ML见于肺癌、慢支、支原体肺炎；见于肺癌、慢支、支原体肺炎；中等量：中等量：100-500ML100-500ML；大量：；大量：500ML500ML以上或一次咯血以上或一次咯血300-300-500ML500ML者，见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿等者，见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿等 。n颜色和性状：鲜红色、铁锈色、砖红色胶胨样、暗红色、颜色和性状：鲜红色、铁锈色、砖红色胶胨样、暗红色、粉红色泡沫样痰及粘稠暗红色痰粉红色泡沫样痰及粘稠暗红色痰。咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血病因病
11、因肺结核、支扩、肺炎、消化道溃疡、肝硬化肺结核、支扩、肺炎、消化道溃疡、肝硬化 肺脓肿、肺癌心脏病肺脓肿、肺癌心脏病 急性糜烂性出血性胃炎、急性糜烂性出血性胃炎、胆道出血等胆道出血等出血前症状出血前症状喉部痒感喉部痒感 腹部不适腹部不适 胸闷咳嗽胸闷咳嗽 恶心呕吐恶心呕吐出血方式出血方式咯出咯出 呕出呕出血色血色 鲜红鲜红 暗红暗红血中混合物血中混合物痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液反应反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便除非咽下否则没有除非咽下否则没有 有有出血后痰出血后痰 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰咯血伴随症状咯血伴随症状n发热：呼吸道感染（发热：呼吸道感染（TB,TB,
12、细菌感染等）细菌感染等）、出血出血热热综合征。综合征。n胸胸痛痛：肺炎：肺炎、肺结核、肺结核、肺栓塞、肺癌、肺栓塞、肺癌等。等。n呛咳呛咳：肺癌、支原体肺炎等。：肺癌、支原体肺炎等。n脓脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等。痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等。n皮肤皮肤黏膜出血：血液病等。黏膜出血：血液病等。n黄疸黄疸：钩端螺旋体病、：钩端螺旋体病、大叶性肺炎等大叶性肺炎等。呼吸困难呼吸困难n肺肺源性呼吸困难：吸气型、呼气型、源性呼吸困难：吸气型、呼气型、混合型。混合型。n心心源性呼吸困难：左右心功能不全源性呼吸困难：左右心功能不全n中中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒、毒性呼吸困难：代谢性酸中毒、发热疾病
13、、药物和化学物中毒。发热疾病、药物和化学物中毒。n神经神经精神性精神性呼吸困难呼吸困难n血液病血液病呼吸困难评分呼吸困难评分mMRC评分评分呼吸困难伴随症状呼吸困难伴随症状n发作发作性呼吸困难伴有哮鸣音：支气管哮喘、性呼吸困难伴有哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘、肺水肿等。心源性哮喘、肺水肿等。n伴伴一侧胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、一侧胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、胸膜炎等。胸膜炎等。n伴伴发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。n伴伴咳嗽、咳痰：慢支、支扩等。咳嗽、咳痰：慢支、支扩等。n伴伴昏迷：脑出血、脑膜炎、尿毒症、昏迷：脑出血、脑膜炎、尿毒症、肺性脑病、急性中毒等。肺性脑病
14、、急性中毒等。肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难呼吸系统呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和缺氧和/或二氧化碳储留引起。或二氧化碳储留引起。（1 1）气性）气性呼吸困难：吸气费力，显著困难，三凹征，常呼吸困难：吸气费力，显著困难，三凹征，常伴有。干咳伴有。干咳和高调吸气喉和高调吸气喉鸣鸣，见于大气道阻塞。见于大气道阻塞。（2）呼气呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴性呼吸困难：呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴干罗音。干罗音。见于小气道疾病（哮喘）。见于小气道疾病（哮喘）。（3）混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅
15、，混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常，可有病理性呼吸音常伴有呼吸音异常，可有病理性呼吸音。肺部。肺部病变广泛或胸腔病病变广泛或胸腔病变压迫，呼吸面积减少，影响换气功能所致。变压迫，呼吸面积减少，影响换气功能所致。见于见于重重症感染等。症感染等。心源性心源性呼吸困难：呼吸困难：右右心衰竭所致的呼吸困难原因：体循环心衰竭所致的呼吸困难原因：体循环淤血。淤血。中中毒性呼吸困难：毒性呼吸困难：酸中毒酸中毒-kussmaul-kussmaul呼吸，化学物质中毒呼吸，化学物质中毒神经源性呼吸困难：神经源性呼吸困难：神经性神经性-颅脑伤（呼吸慢浅，节律异常），精神性颅脑
16、伤（呼吸慢浅，节律异常），精神性-呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒血液病：血液病：重重度贫血、度贫血、高铁血红蛋白血症（高铁血红蛋白血症（HbHb携氧减少）携氧减少）三凹征三凹征问诊要点问诊要点n1 1、诱因、诱因n2 2、发作急缓、发作急缓n3 3、呼吸困难的性质、呼吸困难的性质n4 4、与体位、运动、时间的关系、与体位、运动、时间的关系n5 5、其他呼吸系统症状、其他呼吸系统症状n6 6、既往疾病史、既往疾病史n7 7、中毒或用药史、外伤史、中毒或用药史、外伤史紫绀紫绀定义：指定义：指血液中还原血红蛋白增多或有血液中还原血红蛋白增多或有异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、异常血红蛋白衍化物（高铁血红
17、蛋白、硫化血红蛋白），使皮肤、黏膜呈青紫硫化血红蛋白），使皮肤、黏膜呈青紫现象现象。血液中血液中50g/L的还原（脱氧）血红蛋白，的还原（脱氧）血红蛋白，皮肤黏膜可呈紫色皮肤黏膜可呈紫色血红蛋白浓度正常者，血红蛋白浓度正常者，S Sa aO O2 285%85%85%，也会，也会出现紫绀；出现紫绀；重度贫血患者，虽然重度贫血患者，虽然 S Sa aO O2 285%85%，也很难，也很难发现紫绀发现紫绀。紫绀病因紫绀病因（1 1）血液）血液中还原血红蛋白中还原血红蛋白增多增多（2）血液中存在异常血红蛋白衍生物血液中存在异常血红蛋白衍生物 药物药物或化学物质中毒或化学物质中毒；先天性高铁血红蛋白
18、血症先天性高铁血红蛋白血症:硫化血红硫化血红蛋白血症蛋白血症紫绀紫绀中心性紫绀：心肺疾病中心性紫绀：心肺疾病引起引起SaO2SaO2降低，降低，特点全身性特点全身性，局部加温后紫绀不消失局部加温后紫绀不消失周围性紫绀：周围循环血流障碍引起，特周围性紫绀：周围循环血流障碍引起，特 点是常见于肢体末梢与下垂点是常见于肢体末梢与下垂部位。部位。局部加温后紫绀可消失。局部加温后紫绀可消失。伴随症状伴随症状呼吸困难：见于心肺呼吸道疾病；先天呼吸困难：见于心肺呼吸道疾病；先天性高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血性高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症一般无呼吸困难。症一般无呼吸困难。杵状杵状指（趾）指（趾）意识
19、障碍和衰竭表现：药物或化学物质意识障碍和衰竭表现：药物或化学物质急性中毒，休克，急性肺部感染。急性中毒，休克，急性肺部感染。问诊要点问诊要点n1 1、发病年龄、起病时间、发绀出现快、发病年龄、起病时间、发绀出现快慢；慢；n2 2、发绀分布与范围，是周身性还是局、发绀分布与范围，是周身性还是局部性；部性；n3 3、周围性发绀的情况；、周围性发绀的情况；n4 4、询问中毒史；、询问中毒史；n5 5、育龄妇女应了解发绀与经期的、育龄妇女应了解发绀与经期的关系关系（特发性阵发性高铁血红蛋白血症特发性阵发性高铁血红蛋白血症）。）。胸痛胸痛胸痛机制胸痛机制n各种刺激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、
20、各种刺激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死、物理化学因子等组织坏死、物理化学因子等）-感觉神经感觉神经纤维：纤维：n1 1、肋间神经感觉纤维；、肋间神经感觉纤维；2 2、支配心脏和主动脉的交感、支配心脏和主动脉的交感神经纤维；神经纤维；3 3、支配气管和支气管的迷走神经纤维；、支配气管和支气管的迷走神经纤维；4 4、膈神经的感觉膈神经的感觉纤维纤维-痛觉冲动痛觉冲动-大脑皮质大脑皮质的痛觉中枢的痛觉中枢 -疼痛疼痛。n放射痛或放射痛或牵涉痛牵涉痛胸痛临床表现胸痛临床表现n1 1、发病年龄：青壮年：胸膜炎、气胸、心肌炎、发病年龄：青壮年：胸膜炎、气胸、心肌炎、心心肌病肌病等；等；4
21、040岁以上：心绞痛、心梗、肺癌。岁以上：心绞痛、心梗、肺癌。n2 2、部位：包括疼痛部位和放射部位。、部位：包括疼痛部位和放射部位。n3 3、性质：刀割样和灼痛、绞痛、刺痛和撕裂样、性质：刀割样和灼痛、绞痛、刺痛和撕裂样、闷闷痛痛等等n4 4、持续时间：阵发性和持续性。、持续时间：阵发性和持续性。n5 5、影响因素：包括发生因素、加重和缓解因素。、影响因素：包括发生因素、加重和缓解因素。伴随症状伴随症状n1 1、伴吞咽困难或咽下痛：食管疾病如、伴吞咽困难或咽下痛：食管疾病如反流性食管炎；反流性食管炎；n2 2、呼吸困难；提示大范围病变如大叶、呼吸困难；提示大范围病变如大叶性肺炎、气胸、胸膜炎
22、、肺栓塞等。性肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞等。n3 3、伴苍白、大汗、血压下降或休克表、伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时：心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤现时：心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等。破裂和大块肺栓塞等。问诊要点问诊要点n1 1、发病年龄、其病缓急、胸痛部位、范、发病年龄、其病缓急、胸痛部位、范围大小及放射部位，胸痛性质、轻重及持围大小及放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间，发生的诱因，加重和缓解方式；续时间，发生的诱因，加重和缓解方式；n2 2、是否伴有吞咽困难或咽下痛、反酸、是否伴有吞咽困难或咽下痛、反酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度。咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度
23、。与呼吸系统相关的胸痛与呼吸系统相关的胸痛Lungs/pleuraCharacerteristicDurationLocationMassive,pulmonary emblisimBlunt,chest heaviness,accom-panied by dypneaAbrupt onset,persistentPrecordialPulmonary embolism accompanied by lung infractionTearing,rubbing,varying with respiration,occasionally resembiling angina pectoris;t
24、ypically associated with tachcardia,hemoptysisPersistentCenter of chest and/or affected chest sidePneumothoraxSharp,tearing,variable with respiration,accompanied by dyspnea,tachcardiaSudden onset,persistentUnilateralPleuritisSharp,tearing,variable with respirationPersistent(sometimes for days)Unilateral,radiating to shoulder or epigastrium Pneumonia Sharp,variable with respiration,accompanied by fever,coughPersistent Unilateral,radiating to shouder or epigastriumCough咳嗽咳嗽SputumproductionHemoptysis咯血咯血Dyspnea呼吸困难呼吸困难Cyanosis紫绀紫绀Chestpain胸痛胸痛Thankyou